Manejo Del Dolor 2022

GUÍA MANEJO DEL
DOLOR
IQUITOS – PERÚ
2022
DEFINICIÓN
Dolor significa una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de
dicho daño.
A.CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
• Dolor somático: Activación de nociceptores sensibles a estímulos
nocivos en tejidos cutáneos o profundos. Experimentado localmente y
descrito como constante, doloroso y persistente.
• Dolor visceral: Mediada por nociceptores. Descrito como profundo,

doloroso y cólico mal localizado y a menudo se refiere a sitio
cutáneos, que pueden ser dolorosos.
B. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
CRONICO
• Dolor nociceptivo: Visceral o somático. Responde bien a los
medicamentos analgésicos comunes y a las estrategias no
farmacológicas.
• Dolor neuropático: Afecta al sistema nervioso periférico o central. No

responde a los analgésicos convencionales.
• No indeterminada: El tratamiento es impredecible; probar varios

enfoques.
ESQUEMA DEL PROGRAMA
• I. PANTALLA DE DOLOR
A. Al momento de la admisión.
• II. ESCALA DE CALIFICACIÓN DEL DOLOR
• A. Se utilizará escalas de calificación del dolor, según corresponda para el
individuo :
• 1. Escala de Wong-Baker
• 2. Escala numérica
• 3. Escala FLACC
• 4. DOLOR
INTERVENCIONES NO FARMACÉUTICAS
1.
(Fisioterapia-PT/Terapia Ocupacional-OT):
1. Intervención PT: Ejercicio Terapéutico

- Rangos de movimientos, entrenamiento del equilibrio, entrenamiento de la marcha,
corrección postural.
2. Intervención PT: Terapia Manual
- Movilización y manipulación de las articulaciones, masaje.
3. Intervención TO para la reducción del dolor:
- Actividad de la vida diaria, cojines para el alivio adecuado de la presión, férulas para estirar
articulaciones/músculos tensos, reducir el dolor y prevenir las úlceras por presión.
2.INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA:
- Se recomienda utilizar la escala de decisiones de la OMS y una evaluación
detallada del paciente antes de prescribir compuestos opioides.
Escalera de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

La Escalera de la OMS es parte de un método general de
tratamiento del dolor.
Tiene principios clave:
- "Por la boca": Use la vía oral siempre que sea posible, incluso
para los opioides
-“Según el reloj”: Para el dolor persistente, administre la
medicación a intervalos regulares (durante todo el día) en lugar
de según sea necesario
"Para el individuo": Individualizar el Programa de manejo del
dolor de acuerdo con el objetivo del paciente.
"Por la Escalera":
Paso 1:
- Para el dolor leve a moderado, comience con un
no opioide (paracetamol, ibuprofeno) y aumente
la dosis, si es necesario, hasta la dosis máxima
recomendada.
Use un adyuvante como un antidepresivo o
anticonvulsivo, si está indicado
Si el paciente presenta dolor moderado o
intenso, omita el Paso 1.
• Paso 2:
-Si o cuando los no opioides no alivian
adecuadamente el dolor, agregue un
opioide diseñado para el dolor
moderado, como la hidrocodona
(combinada con Paracetamol).
- Agregar o continuar adyuvantes, si
corresponde.
• Paso 3:
-Si o cuando el no opioide para el dolor leve a
moderado ya no alivia adecuadamente el dolor,
cambie a un opioide que no esté combinado con
otro agente, como acetaminofén, y uno que sea
eficaz para el dolor moderado a intenso (p. ej.,
morfina, oxicodona, hidromorfona).
-Agregar o continuar adyuvantes, si corresponde.
"Para el individuo": Individualizar el programa de

manejo del dolor de acuerdo con el objetivo del
paciente.
1. Analgésicos no opiáceos 2.Los analgésicos opioides
como: incluyen:
-Paracetamol -Oxicodona; morfina, fentanilo
-Aspirina transdérmico; hidromorfona;
-Antiinflamatorios no metadona; preparaciones de
esteroideos (AINE), - combinación de opioides,
Inhibidores de la como codeína, hidrocodona,
ciclooxigenasa-2 (cox-2) - oxicodona.
Tramadol.
- Considerado pero no -Considerados pero no
recomendados: Indometacina, recomendado: Propoxifeno,
Prioxicam, Tolmetin, Meperidina,
Meclofenamato. Pentazocina, Butorfano
Types of Opioids and their derivatives and availabilty by prescription
Opiates Semi-Synthetic Synthetic

Opium Buprenophine Butorphanol
Codeine Dihydricodeine Fentanyl
Morphine Heroin Meperidine
Papaverine Hydrocodeone Mehadone
Thebaine Hydro morphonr Petazocine
Aoxycodone Propoxyphene
Oxymorphone Tapentanol
Tramadol
DOLOR EN ANCIANOS
-Pacientes: Ancianos > 65 años:
Cambios relacionados con la edad que afectan el manejo del dolor:

• Disminución de los receptores del dolor en la piel.
• Pérdida de neuronas en las astas dorsales.
• Los cambios en los estímulos térmicos dolorosos implican un mayor reclutamiento frontal
y lateral de neuronas y un desarrollo cognitivo más lento.
• Función renal reducida y aclaramiento de medicamentos incluso en ausencia de
enfermedad renal.
Supervisar la seguridad y los efectos secundarios de los medicamentos.
- Utilice las Cuatro A de los resultados del tratamiento del dolor (Passik y Weinreb,
1998):
Analgesia (pain control),

Activities of daily living (patient/resident functioning and quality of life),
Adverse events (medication side effects) and
Aberrant drug-related behavior (addiction related outcomes).
D. INTERVENCIONES
ALTERNATIVAS
• Acupuntura • Psicoterapia
• Reflexología • Grupo de apoyo entre iguales
• Aromaterapia • Espiritual
• Musicoterapia • Quiropráctica
• Bailoterapia • Magnetoterapia
• Yoga • Meditación
• Hipnosis • Técnicas de relajación
• Relajación e imaginación • Educación
CASOS
CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 01
Paciente de 60 años que refiere dolor en región lumbar irradiado a región anterior de abdomen en patrón
de cinturón de 2 meses de evolución. Lo describe como tipo opresivo asociado ocasionalmente parestesia,
que ha aumentado de intensidad desde hace una semana. Antecedentes personales: Patológicos: cirrosis
hepática child B secundaria a alcoholismo, varices esofágicas, IRC 3. Quirúrgicas: bandas en varires
esofágicas. Tratamiento recibido: Espironolactona, alopurinol, hepamerz sobres, tramadol 50mg c/6h,
paracetamol 500mg c/8h.
1.- Ante estos hallazgos ¿cuál seria la actitud más adecuada?

Realizar pruebas de imagen y pautar tratamiento.
2.- ¿Qué tipo de dolor tiene el paciente?
Dolor somático, neuropático e irruptivo.
3.- Según a lo que se tiene ¿Qué tratamiento seria el más adecuado?
Tratándose de dolor somático y neuropático con picos de de dolor irruptivo sería conveniente asociar un opiáceo
mayor, un anticonvulsivante, y un tratamiento analgésico de rescate.
4.- Entonces ¿Qué se le administraría al paciente?
Introducimos morfina v.o. a dosis de 5mg/8h, vigilando estrechamente efectos secundarios como la depresión
respiratoria y pautando un laxante y añadimos gabapentina para el dolor neuropático como fármaco menos
problemático en insuficiencia hepática.
CASO CLÍNICO 01
Con los Opioides la mayoría de estudios de cinética disponibles indican que en pacientes con
insuficiencia hepática hay un aumento de la biodisponibilidad y disminución de la eliminación, no
solo con opioides que se metabolizan por oxidación, sino también se ha descrito con morfina, que se
elimina principalmente por glucuronidación.
Por tanto, hay que ser cautos con su administración en estos pacientes especialmente por el riesgo de
sedación y depresión respiratoria.
En la práctica clínica para tratar a los pacientes con dolores intensos pueden utilizarse los opioides
cuando fracasan el tratamiento con paracetamol pero a dosis ajustadas, es decir, con una reducción
de la dosis o una prolongación de los intervalos de dosificación y con un seguimiento atento de los
pacientes.
CASO CLÍNICO 02
Paciente de 55 años diagnosticado de cáncer de pulmón que acude a consulta por Cervicalgia de 2
meses de evolución, los últimos días se acompaña de Braquialgia bilateral de predominio izquierdo.
Aporta una radiografia de columna cervical, realizada en urgencias, que muestra rectificación de la
curvatura fisiológica. Destaca adelgazamiento y afectación del estado general. El dolor no ha mejorado
con paracetamol 1gr/8h.
1.- ¿Cuál seria la actitud mas adecuada ante este paciente?

La anamnesis y la exploración física son necesarias para valorar el dolor y sus posibles causas.
2.- ¿Cuál sería el manejo más adecuado en este momento?
Instaurar tratamiento analgésico y solicitar después pruebas complementarias.
El paciente presenta dolor somático y neuropático intenso.
3.- ¿Qué tratamiento analgésico sería el más adecuado?
Opioide mayor
4.- ¿Qué opioide mayor sería el más adecuado?
Buprenorfina, morfina, oxicodona, fentanilo transdérmico.
CASO CLÍNICO 02
5.- ¿Qué medicación coadyuvante sería más conveniente?

- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)
- Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina,
duloxetina).
- Antiepilépticos tipo gabapentina o pregabalina.
- El AINE y opioide actuarían en el dolor somático derivado de la afectación ósea.
- El dolor neuropático suele precisar el uso conjunto de diferentes analgésicos para obtener un
control adecuado del dolor. Los opioides suelen lograr un alivio más rápido del dolor, por lo que
pueden ser usados durante la “titulación” de la medicación analgésica coadyuvante hasta alcanzar
una dosis eficaz, fundamentalmente en el dolor neuropático por cáncer.

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GUÍA MANEJO DEL

• Dolor visceral: Mediada por nociceptores. Descrito como profundo,

• Dolor neuropático: Afecta al sistema nervioso periférico o central. No

• No indeterminada: El tratamiento es impredecible; probar varios

1. Intervención PT: Ejercicio Terapéutico

Escalera de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

"Para el individuo": Individualizar el programa de

Opiates Semi-Synthetic Synthetic

Cambios relacionados con la edad que afectan el manejo del dolor:

Analgesia (pain control),

1.- Ante estos hallazgos ¿cuál seria la actitud más adecuada?

1.- ¿Cuál seria la actitud mas adecuada ante este paciente?

5.- ¿Qué medicación coadyuvante sería más conveniente?

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