ANTIBIOTICOS II

DR. EUGENIO DE ZAYAS ALBA

HOSPITAL PROVINCIAL MAD.
SERVICIO DE TERAPIA INTERMEDIA
QUINOLONAS
 Clasificación:
1. 4-Quinolonas:
• Primera generación:
- Ac. Nalidíxico. - Ac. Pipemídico.
- Ac. Oxonílico. - Cinoxacina.
- Acrosoxacín.
2. Fluroquinolonas:
• Segunda generación:
-Enoxacina. -Pefloxacina. -lomefloxacina
-Ofloxacina. -Norfloxacina.-Levofloxacina
-Ciprofloxacina. -Aminofloxacina
 Continuación:
• Tercera generación:
- Sparfloxacina.
- Tosufloxacina.
- Gatifloxacina.
• Cuarta generación:
- Trovafloxacina.
- Cinafloxacina.
- Moxifloxacina.
 Mecanismo de acción:
1. Penetración del compuesto en el citoplasma
celular.
2. Inhibición de la girasa del ADN bacteriano.
3. Inhibición en la síntesis de replicación del
ADN.
4. Inducción de una reación de alarma y
efectos deletéreos sobre la estructura celular
y bioquímica de la bacteria.
 Actividad antibacteriana:
• Antibióticos bactericidas de penetración intracelular.
• Primera generación:Activas frente a Gram - con
excepción de Pseudomonas y otros bacilos Gram - no
fermentadores.
• Segunda generación:Activas frente a Gram -algunos
Gram + y micobacterias(Ciproflox. más activa contra
pseudomonas y menos activa frente a Acinetobacter).
Activa contra S. Aureus pero actividad escasa contra
neumococo,Enterococos y anaerobios.
 Continuación:
• Tercera y cuarta generación:
- Mejor actividad frente a Gram + , anaerobios y patógenos
“atípicos”.
- Las más recientes (Levofloxacina y moxifloxacina
tienen buena actividad frente a cocos Gram +, MR es
resistente.
- La actividad contra Mycobacterium tuberculosis es
variable siendo los más eficaces:
Moxifloxacina,Ciprofloxacina y pefloxacina.
-Ofloxacina y Pefloxacina son activos contra M. Leprae.
 Continuación:
- Ninguna de las quinolonas es activa frente a
treponema ni nocardia.
- Levofloxacina y moxifloxacina activa contra
anaerobios.
- Todas las Fluroquinolonas tienen un
prolongado efecto postantibiótico contra la
mayoria de los Gram - .
 Interacciones farmacocinéticas:
• Reducción de la biodisponibilidad unidas VO con
antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio,
con sales de hierro o Zinc por absorción escasa.
• Se prefieren usar antagonistas H2.
• Interfieren en la eliminación de
metilxantinas(teofilína,cafeína).
• Los AINE inciden en los efectos estimulantes de las
quinolonas en el sist. Nervioso(convulsiones).
• Aumentan el efecto anticoagulantede la warfarina.
 Efectos adversos:
• Son leves y retroceden al suspender la droga
• Alteraciones GIT,Neurosiquiátricas y reacciones
cutaneas de hipersensibilidad.
• Alteran el tiempo de reacción y sentido de alerta.
• Afectan el desarrollo cartilaginoso.
• Tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.
• Leucopenia y eosinofilia.
• Aumento de transaminasas.
• Hiperazoemia,cristaluria y nefritis intersticial.
 Indicaciones clinicas:
• No siempre constituyen el antibiótico de elección.
• Infecciones urinarias.
• Prostatitis.
• Infecciones GIT.
• Infecciones respiratorias
• Infecciones oseas y articulares.
• Infección de piel y tejidos blandos.
• ITS
 Resistencia a las quinolonas:
• El número de bacterias resistentes a las
quinolonas ha ido aumentando, lo que se
relaciona a la presión selectiva de su uso
extenso.
• Ocurre durante el tratamiento(especialmente
Pseudomonas), lo que es más frecuente si el
paciente recibió previamente la droga y los
niveles sanguineos alcanzados no son los
adecuados.
MACROLIDOS
 Mecanismo de acción:
• Obstaculizan la síntesis proteica en la bacteria
fijandose a la unidad 50 S del ribosoma.
• Impiden la reacción de translocación en la cual la
cadena de péptido en crecimiento se desplaza del sitio
aceptor del donador (Proscribe su combinación con
otras drogas como clindamicina y cloranfenicol).
• Su efecto bactericida o bacteriostático depende de su
concentración, del microorganismo,del inóculo,su
sensibilidad y fase de proliferación en que se
encuentre.
 Farmacocinética:
• Eritromicina se absorbe en la parte superior del
ID,penetra y difunde en casi todos los
tejidos,excepto en el encefalo y LCR.Penetra el
líquido prostático,atravieza la BHP, sin embargo no
es teratógena y alcanza bajas concentraciones
urinarias.
• Se excreta por la bilis, no deben ser utilizadas en
hepatopatías ni en ictero obstructivo.
• No se elimina por diálisis peritoneal ni hemodiálisis.
 Espectro antimicrobiano:
• Buena actividad frente a Gram + aerobios como Streptococcus del
grupo A B y C,neumoniae y viridans.50% de los enterococos son
resistentes.
• Actividad contra estafilococo es variable.
• Los cocos Gram + anaerobios (Peptococos y peptoestreptococos)
son sensibles.
• Poco útiles frente a cocos Gram - anaerobios y los aerobios Gram -.
• No se utilizan frente a Neisseria meningitidis.
• Droga de elección en la sepsis por Bordetella peertusis, Legionella,
Haemophylus ducreyi,clamidias Mycoplasma neumoniae.Muy
efectivos frente a Campylobacter fetus y yeyuni.
 Nuevos Macrólidos:

• En la actualidad más de 10 productos en el

mercado.
• Los más reperesentativos:
Claritromicina,Azitromicina y
roxitromicina
• Otros: Oleandomicina, espiromicina,diritro-
micina, Fluritromicina.
Características de los nuevos macrólidos:
• Espectro más amplio.
• Mejoran los parametros farmacocinéticos.
• Menos efectos adversos.
• Más estables frente a la acción de los ácidos
• Mayor vida media plasmática.
• Mayores concentraciones intracelulares.
• Su absorción se reduce 50% cuando se administra con
alimentos.
• Administración en dosis única o cada 12 horas.
• Droga de elección en las neumonias extrah.
 Continuación:
• AZITROMICINA:
- Aprobada por la FDA en 1990.
- Alcanza la mayor concentración intracelular de todos los macrólidos.
- Utilizada en la prevención de la criptosporidiasis del inmunosuprimido.
• CLARITROMICINA:
- Aprobada por la FDA en 1990.
- Igual que la azitromicina efectiva en las ITS
y micobacterias atípicas.
- Activa contra micobacterium Leprae.
- Asociada a la Pirimetamina es magnífica en la Toxoplasmosis cerebral
y combinado con ampicillin es útil frente a nocardia.
 Continuación:
• Roxitromicina:
- Es uno de los primeros nuevos macrólidos
sintéticos.
- Muy utilizado en Europa.
- Tiene menos efectos deletereos sobre la flora
intestinal.
- Vida media alcanza las 13 horas y logra niveles
elevados en el líquido intersticial e intracelular.
 Reacciones adversas:
• Gastrointestinales.
• Hepatotoxicidad.
• Ototoxicidad.
• Flebitis.
• Superinfección.
• Alergias(fiebre,exantema,eosinofilia,dolor articular).
• Interacciones medicamentosas:
- Warfarina:Disminuye el efecto ATC
- Carbamazepina,metilprednisolona:Dismin.dosis.
- Digoxina: Mejora la adsorción al inhibir las bacterias que la descomponen.
TETRACICLINAS
 HISTORIA
• 1948---- Clortetraciclina.
• 1950---- Oxitetraciclina.
• 1952---- Tetraciclina.
• 1957---- Democlociclina.
• 1961---- Metaciclina.
• 1966---- Doxiciclina.
• 1972---- Minociclina.
• 1976---- Limeciclina.
 Espectro antimicrobiano:
• In vitro efecto bacteriostático,a altas concentraciones efecto
bactericida franco.
• Drogas principalesfrente a Ricketsias,Micoplasmas y Chlamidias.
• Puede usarse contra algunos bacilos Gram - como
Brucella,Haemophilus ducrey,Vibriones,Borrelia.
• Utiles frente a algunos parasitos como Enterobius vermiculares.
• Droga alternativa contra Micobacterias atípicas y Actinomices.
• Resistentes: Bacterias coliformes, Bacteriodes,
Neumococo,Estafilococo,Shigella,etc.
• La incompleta absorción del farmaco por el tubo digestivo
conlleva a disbacteriosis.
 Farmacocinetica:
• Se absorben en el estómago e intestino delgado.
• Disminuye la absorción si se administra con leche u otros
productos lacteos,Hidróxido de aluminio y magnesio,quelantes de
calcio y hierro, huevos y bicarbonato de sodio,posiblemente en
relación con pH gástrico.
• La absorción más elevada la alcanza la Doxiciclina y Minociclina.
• Se distribuyen ampliamente en los tejidos, se metabolizan en el
higado y se concentra en la bilis.
• Se excreta por la bilis y la orina.
• La Doxiciclina no requiere ajuste renal.
• Concentraciones bajas en el LCR.
 Efectos secundarios:
• Alergia: Fiebre o Exantema.
• GIT: Diarreas , nauseas y diarreas.Luego de unos días de
tratamiento oral la FI se altera con formas resistentes,
produciendo prurito anal-Enterocolitis-Shock y muerte.
• Hipoplasia del esmalte de los dientes y coloración
amarilla grisácea de los mismos y trastoronos del
crecimiento esquelético ( Niños ).
• No usar en el embarazo.
• Toxicidad hepática: Infiltración grasa difusa.
• Toxicidad renal: Hiperazoemia, ATR, hiperfosfat.
 Continuación:
• Candidiasis vaginal.
• Fotosensibilidad(Democlociclina).
• Tromboflebitis(EV).
• Trastornos vestibulares
 Indicaciones clinicas:
• Brucelosis,psitacosis, tularemia, uretritis
gococócica o no, Fiebre Q, Chancroide,
Chlamydia trachomatis, periodontitis, Cólera
y fiebre maculosa.
• EPOC y Cirugía enteral (profiláctico).
• Linfogranuloma venéreo.
• Enf. de Whipple, acné y enf. del viajero.
• Leptospirosis
 COMBINACION
DE
ANTIMICROBIANOS
 INTRODUCCION
• Proceder de uso común.
• La aparición de nuevos antibióticos,especificida-
des del huesped y resistencia microbiana han obligado ha
modificar las estrategias a seguir en las enfermedades infecciosas.
• La terapia combinada se está empleando con mayor frecuencia de
lo que se justifica.
• Aumenta la incidencia de efectos adversos e incrementa el costo
del tto.
• Disminuye la eficacia clinica por obstaculizar la actividad de un
fármaco con la presencia de un segundo.
 Principios teóricos:
• Indicación clasificada en 5 grupos:
1. Garantizar amplio espectro donde se desconoce
el agente causal.
2. Tratamiento de las infecciones polimicrobianas.
3. Prevención de la resistencia antimicrobiana.
4. Reducir toxicidad de determinado fármaco.
5. Obtener sinergismo antibacteriano.
 Garantizar amplio espectro:
• Tratamiento del anciano con neumonía
extrahospitalaria con la combinación de:
Penicilina cristalina
+
Quinolonas (Ofloxacín,Fleroxacín)
Recuperación precoz en el 85% de los casos.
 Continuación.....
• AVP o SV ( Fiebre, escalofrios, HipoTA):
Oxacillina o Vancomicina
+
Aminoglucósidos, Fosfomicín, Monobactámicos
Aumentín
• Graves con VMA:
Polimixín B
+
Vancomicina y Neomicina
 Infecciones polimicrobianas
• Sepsis de cabeza o cuello, Neumonías aspirativas, abscesos.
• Ejemplos:
1. Abscesos Intraabdominales:
Clindamicina (Estrept. y anaerobios)
+
Aminoglucósido (Bacilos Gram -)
2. Sepsis Ginecológica:
• Penicilina(AE)+Metronidazol+Aminoglucósido
• Quinolonas y Metronidazol.
• Cefalosporina(3ra o 4ta) + Doxiciclina
 Prervención de resistencia
antimicrobiana:
• Tuberculosis(Isoniacida +Rifampicina)
• Sepsis aguda a pseudomona aeruginosa
(Aminoglucósido o Cefalosporina de 3ra +
penicilinas antipseudomónicas).
 Reducir toxicidad:
• En el caso de las sulfonamidas se ha
comprobado que al combinar dosis más
bajas de 3 sulfonamidas diferentes puede
lograrse el mismo efecto antibacteriano que
con dosis completa de una sulfonamida sola
y se evita la cristaluria que constituye una
complicación de la terapéutica de estas
sustancias a dosis altas .
 Sinergismo terapéutico:
• Se logra por 3 vías:
1. Bloqueo de una vía metabólica microbiana por 2 o más
farmacos: Trimetropín-sulfametoxasol.
2. Incremento de la captación de un fármaco a través de la
pared celular:Penicilinas o Cefalos-
porina aumentan la penetración de aminoglucosidos.
3. Prevención de la inactivación de un antimicrobiano por
las enzimas bacterianas:Sulbactam, Ac. clavulanico
 Desventajas de la combinación:
• Antagonismo.
• Colonización con microorganismos
resistentes o superinfección con hongos.
• Pérdida de la flora normal de la bucofaringe
y el intestino.
• Toxicidad ( Vancomicina + Aminogluc.)
• Más costosa que la monoterapia
 PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
BACTERIANAS MIXTAS
Metronidazol
Anaerobios

Clindamicina Carbapenémicos Piperacilina

Cefalosporinas 4ta
generación
Asociaciones de IBL

Grampositivos Cefalosporinas Gramnegativos

(SASM) ( 2da y 3ra generaciones) Aminoglucósidos
Penicilinas resistentes a las Quinolonas
βlactamasas Aztreonam
(SARM)
Glicopéptidos
 POSIBLES ASOCIACIONES
• Metronidazol (anaerobios) + Cefalosporina de 2da. ó 3ra. generaciones
(Gram+ y Gram−).
• Metronidazol (anaerobios) + Quinolona (Gram+ y Gram−).
• Piperacilina (anaerobios y Gram−) + Penicilina resistente a las
betalactamasas (Gram+, en casos de SASM).
• Piperacilina (anaerobios y Gram−) + Glicopéptido (Gram+, en casos de
SARM).
• Clindamicina (anaerobios y Gram+) + Aminoglucósido (Gram−).
• Clindamicina (anaerobios y Gram+) + Aztreonam (Gram−).
• Metronidazol (anaerobios) +Aminoglucósido (Gram−) + Penicilina
resistente a las betalactamasas (Gram+, si SASM).
• Metronidazol (anaerobios) + Aztreonam (Gram−) + Glicopéptido
(Gram+, si SARM).
INFECCIONES POR MICROORGANISMOS QUE

HACEN RÁPIDA RESISTENCIA A LA MONOTERAPIA

INFECCIONES DONDE EL AGENTE INFECCIOSO

PASA POR DIFERENTES ESTADIOS DE EVOLUCIÓN Y

NO EXISTE UN MEDICAMENTO CAPAZ DE ACTUAR

CON EFICACIA EN TODOS.

Factores que influeyen en el uso irracional
de los antibióticos:
•Escasos medios diagnósticos
•Poco acceso a información médica o información médica
inadecuada
•Calidad de dispensación
•Dificultades en el abastecimiento
•Pacientes ya tratados
•Información al paciente
•Supersticiones y preferencias
•Insuficiente formación terapéutica en pre y post grado
•Divulgación e información farmacológica de laboratorios
fabricantes
Medidas simples para combatir el uso irracional:

•Formación inicial adecuada y reciclaje sistemático

•Mejoramiento de la oferta de antibióticos
•Mejoramiento del suministro y distribución
•Uso del mapa microbiológico
•Confección de protocolos de trabajo
 LO IDEAL
• Es la utilización de un solo agente con
espectro de actividad estrecho contra el
patógeno, lo cual disminuye la afectación de la
flora normal, limita el sobrecrecimiento de
organismos nosocomiales (propios de los
hospitales, más agresivos) resistentes, evita la
toxicidad potencial de los regímenes
multidrogas, reduce los costos.
 PERO
• En ocasiones es necesaria la antibioticoterapia
combinada:
• Prevención de la emergencia de mutantes resistentes
(ej. Imipenem + aminoglucósidos para pseudomona)
• Actividad sinérgica o aditiva (ej. Betalactámico +
aminoglucósido frente a enterococos o pseudomona)
• Terapia dirigida contra múltiples patógenos
potenciales (infección intrabdominal, absceso
cerebral, infección de miembros en diabéticos con
enfermedad microvascular)
 AUNQUE

• Algunas combinaciones muestran actividad

indiferente (la combinación no es mejor que la
mayor actividad de los agentes aislados)
• Algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ej.
Penicilina + tetraciclina), la combinación es peor
que la droga sola.
• El costo es mayor
• Puede aumentar el riesgo de yatrogenia
• Puede aparecer multiresistencia