N

no kajian usia ibu usia kehamilan tanggal waktu dirujuk alasan

no Kasus Anak ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Berat Lahir hari kondisi saat masuk
AMP (tahun) (mgg) saat lahir masuk RS (AM/PM) dari dirujuk
merintih

1 1 25 1 4/20/2016 perempuan 3600 36-38mg 4/18/2016 rabu 04.30 AM LEMAH NA

7
8
 Nafas Kondisi TERBURUK sebelum meninggal
Data Laboratorium (catatkan data yang waktu dx saat
Denyut menunjang, perubahan2 hasil lab yang tanggal
Sianosis meninggal meninggal
Jantung menunjukkan kepada kondisi yg lebih Denyut meninggal
Nafas cepat Retraksi dinding dada merintih NafasRetraksi
cepat dinding dada Sianosis (AM/PM) (Rekam Medis)
buruk) Jantung

YA NA NA NA NA YA NA NA NA 4/18/2016 04.45 AM NA
 Antenatal risk factors (circle all that apply)
jumlah kunjungan

HIV

pregnancy

Caesarian
Section

estation
Undesired
Proteinuria

Malaria

Pacenta
Previa

Multiple
Hypertention

Prior

Diabetes
Glycosuria

Anemia

UTI

Abnormal lie
ANC ANC dimana
TM 1 TM 2 TM 3

YA BPS 3 2 3 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Coexisting Medical Conditions
waktu waktu

Respiratory
Hypertension

Cardiac

Infection HIV

Hepatitis
Renal

TB Malaria

Other
lama kondisi antara terjadi
Kelainan Trauma persalina Penolong jenis bayi saat waktu admisi dan emergensi
bawaan lahir Persalinan persalinan
n (jam) lahir kematian (jam
(jam) AM/PM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 3JAM BIDAN SPONTAN SEHAT 04.00 AM
 temuan klinis (fakta dari kasus terkait apakah
apakah ditolong apakah terlambat apakah apakah
kondisi pasien, pengambilan keputusan dilakukan
Ringkasan Kasus mencari menolak terlambat
klinik, intervensi medis, tantangan dari dukun? stabilisasi pra
pertolongan? dirujuk? dirujuk?
aspek penunjang dll) rujukan?

Tanggal 16-4-2016 anak demam, anak dibawa berobat oleh orang tuanya kerumah
bidan Nofittriyeti amd keb, hasil pemeriksaan demam 37,9°C, influnza (+), perut
kembung, BB 9,5 KG, anak diberi therapy obat penurun panas. Setelah diminum obat
yang diberikan oleh bidan sesuai dengan dosis obat, demam anak turun. Tanggal 17-4-
2016 jam 24.00 wib, anak mengalami sesak nafas, batuk (-), demam (-). Tanggal 18-4- Sesak Nafas TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2016 jam 02.00 wib, anak masih sesak nafas, anak dibawa kerumah bidan lagi, bidan
tidak ditempat, anak dibawa oleh orang tua ke rumah sakit, selama diperjalanan anak
masih sesak nafas, muntah (+), diare (-), kelihatan lemah. Jam 04.30 wib anak baru
sampai di Rumah Sakit dibagian IGD jam 04.45 wib anak dinyatakan meninggal
 apakah Apakah kesulitan HAMBATAN MASALAH
apakah terjadi pengambilan eksekusi kesulitan konsultasi dengan dengan Hal-hal yang dapat dilakukan berbeda
rujukan keputusan keputusan menghubungi dengan ketersediaan monitoring (PELUANG)
bertingkat? klinik sudah klinik Dokter Anak? bagian/disiplin NICU pasien
TEPAT? TERLAMBAT? lain?

Pra rumah sakit : memberikan informasi

yang jelas pada keluarga tentang dampak
TIDAK NA NA NA NA NA NA anak yang tidak mendapatkan imunisasi
dasar (terutama imunisasi )
 Penyebab Kematian Kematian 7 Hari ke atas

Penyebab Utama Bayi Penyebab lain Bayi Penyebab Utama Ibu Penyebab lain ibu Kondisi Bayi lainnya Penyebab Lansung Penyebab antara

NA NA NA NA NA NA NA
n 7 Hari ke atas

faktor penyumbang penyebab non medis apakah dapat dicegah Komentar lain
Kondisi lain namun tdk
Penyebab Dasar berhubungan...

Memperbaiki kualitas konseling dari petugas

NA NA NA NA NA kepada keluarga terhadap pelayanan yang
harus didapatkan oleh pasien.
 tekanan darah

no kajian usia ibu usia kehamilan tanggal waktu dirujuk alasan

no Kasus G P A hari kondisi saat masuk
AMP (tahun) (mgg) masuk RS (AM/PM) dari dirujuk sistolik diastolik

1 1 30 2 1 0 39 6/20/2014 0 1. kompos mentis 125 80

tekanan
Masyarak darah
2 2 43 6 5 0 40 12/29/2013 160 100
at tinggi, djj
negatif

RIWAAYA
T
PERSALIA 1. kompos mentis
3 3 33 2 1 0 39 3/19/2014 22.30 Bidan 123 89
NAN SC
LETAK
OBLIG

4
5

6
 Kondisi TERBURUK sebelum meninggal
Data Laboratorium (catatkan data yang waktu dx saat
menunjang, perubahan2 hasil lab yang tanggal ANC
nadi RR keadaan meninggal meninggal ANC
menunjukkan kepada kondisi yg lebih TD Nadi RR suhu meninggal dimana
umum (AM/PM) (Rekam Medis)
buruk)

SUHU SUHU SUHU

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
76 20 TIDAK ADA KOMA TERCATA TERCATA TERCATA TERCATA 6/20/2014 12.37 Ya bidan
T T T T

PASIEN DARI POLINDES KE PKM DIRUJUK

KE RS JAM 13.00, TFU 32CM, KEPALA
DIATAS PAP, HIS 2X 10 MENIT 20-40
DETIK, DJJ TIDAK DITEMUKAN, sesudah DUM DAN
88 23 N/A N/A N/A N/A N/A 12/29/2013 Ya
DILAKUKAN INSPEKULO, PERDARAHAN melahirkan BIDAN
POSITIF STOLSEL, PEMBUKAAN 1 JARI
LONGGAR, PASANG INFUS, PASANG
MGSO4

TIDAK TIDAK TIDAK EMBOLI AIR

HB 11, HT 33, TROMBO 120.000, TIDAK TERCATA
94 20 BURUK TERCATA TERABA TERCATA 4/1/2014 02.55 KETUBAN Ya BIDAN
LEUKOSIT 8.800 T T T DIDUGA)
 jumlah kunjungan Antenatal risk factors (circle all that apply) Coexisting Med

pregnancy

Caesarian
Section
Undesired
Malaria

Pacenta
Previa
Hypertention

Prior
HIV

estation

Hypertension

Cardiac
Diabetes
Proteinuria

Glycosuria

Anemia

UTI

Multiple

Abnormal lie
TM 1 TM 2 TM 3

YA YA YA

YA YA YA N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Coexisting Medical Conditions lama persalinan (jam)
Respiratory waktu

Infection HIV

Hepatitis
Renal

TB Malaria

Other
kondisi antara
pasien ada jenis bayi saat tanggal bayi lahir waktu admisi dan
inpartu? partograf kala 1 kala 2 kala 3 kala 4 persalinan lahir kematian
(jam)

ya ya 3 jam belum lahir tidak lahir na 12.10 4 jam

tidak ada
N/A N/A N/A N/A N/A ya tidak data

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SC BAIK 3/20/2014 1.55 3
 waktu temuan klinis (fakta dari kasus terkait
terjadi apakah ditolong apakah terlambat apakah
kondisi pasien, pengambilan keputusan
emergensi Ringkasan Kasus mencari menolak
klinik, intervensi medis, tantangan dari dukun?
(jam pertolongan? dirujuk?
aspek penunjang dll)
AM/PM)

antara JAM 4 PASIEN DATANG KE PUSTU PEMBUKAAN 1CM PASIEN DISURUH pasien inpartu pembukaan 6cm, pasien
11.20 PLG, JAM 7.30 PASIEN DATANG LAGI....,JAM 8.30....,JAM 11.00 PASANG kesakitan,pasang infus,kesadaran tidak ya tidak
sampai INFUS....,JAM 11.30 BIDAN TLP SPOG...,JAM 12.15...PANGGIL AMBULAN menurun,
12.10 KESADARAN PASIEN MENURUN, JAM 12.30 PASIEN MENINGGAL

pasien datang ke polindes jam 5 pagi

dengan perdarahan tensi tinggi dan suhu
38 jam 5.30 dirujuk ke pkm, dilakukan
di rs diperiksa dokter diberutahu hasil pemeriksaan, tensi tinggi, pemeriksaan diagnosa sebagai tekanan
perdarahan, muntah2, mencret 2hari pada tgl 29/12/13,di operasi jam 9 darah tinggi, bayi mati diberi MGSO4 tidak tidak tidak
selesai jam 14..00 tgl 29/12/13 sebanyak 8gr dirujuk ke rs, di RS pasien
dirawat selama 6 hari dilakukan seksio tgl
29/12/13 jam 9 - 14.00, pukul 19.00 sakit
kepala gelisah sesak nafas meninggal

PASIEN MASUK JAM 22.00 TGL 19/03/14 G2 P1 BEKAS SC LETAK OBLIG PASIEN MASUK DALAM KEADAAN BAIK,
BELUM INPARTU, DISIAPKAN LSG SC JAM 1.50 DILAKUKAN SC, JAM 1.55 JARAK TERAKHIR KEHAMILAN 3 TAHUN
JAM 02 S/D BAYILAHIR, JAM 2.00 TIBATIBA PASIEN APNU DAN KEJAANG2 tidak tidak tidak
02.55 6 BULAN, DILAKUKAN SC TIBA2 PASIEN
DILAKUKAN RESUSITASI OLEH DR.ANESTESI DAN SC MASIH HENTI NAFAS
DILANJUTKAN SAMPAI SELESAI, JAM 2.55 PASIEN MENINGGAL
 apakah Apakah kesulitan
apakah kesulitan HAMBATAN HAMBATAN HAMBATAN
apakah apakah terjadi pengambilan eksekusi kesulitan konsultasi
dilakukan konsultasi dengan dengan dengan
terlambat rujukan keputusan keputusan menghubungi dengan
stabilisasi pra dengan kesiapan OK 24 penyediaan ketersediaan
dirujuk? bertingkat? klinik sudah klinik OBGYN? bagian/disiplin
rujukan? ANESTESI? jam darah ICU
TEPAT? TERLAMBAT? lain?

seharusnya
bidan tidak tidak tapi tidak
memasang
ya tidak tidak ya ada data N/A N/A N/A N/A N/A
infus, tapi instruksi obgyn
megusahakan
rujukan

tidak ya ya ya ya n/a n/a N/A N/A N/A N/A

tidak tidak tidak ya TIDAK tidak TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK N/A
 MASALAH
dengan Hal-hal yang dapat dilakukan berbeda penyebab obstetrik primer penyebab akhir faktor penyumbang penyebab non obstetrik
monitoring (PELUANG)
pasien

LANGSUNG MERUJUK PADA SAAT PASIEN

YA, PADA PENGAMBILAN
PERTAMA DATANG DIDUGA BAYI BESAR, DIDUGA PERDARAHAN KARENA
WAKTU DI SYOK HIPOPOLEMIK TIDAK ADA DATA KEPUTUSAN KLINIK
KECURIGAAN INFUS DITAMBAHAKAN RUPTUR UTERI
PUSTU TERLAMBAT
UTEROTONIKA

SEPSIS, SOLUSIO PLASENTA SUPPORT KELUARGA,

ya pada waktu LANGSUNG DILAKUKAN TINDAKAN MULTI ORGAN FAILURE GRANDE MULTI PARA
WALAUPUN ASUSMI DIBUAT DARI EKONOMI, SUAMI
di RS PADA SAAT PASIEN MASUK (ASUMSI) USIA TUA,
HASIL AUTOPSI VERBAL MENINGGAL

OPERASI BERENCANA, MONITOR SESAK NAFAS, HENTI

YA TIDAK ADA TIDAK ADA
STANDAR SBLM SEDANG TINDAKAN SC JANTUNG
 apakah dapat dicegah Komentar lain

data, pasien dan keluarga telah berupaya

DAPAT melakukan antenatal teratur

PADA WAKTU INSPEKULO DI PKM

HENDAKNYA DILAKUKAN SESUAI STANDAR,
PADA SAAT 7 DESEMBER PASIEN MENOLAK
DAPAT UTK DIRAWAT MENYEBABKAN TERJADINYA
KOMPLIKASI IBU BUKAN DI RS, DATA RMM
TIDAK ADA, PERWATAN DI RS TERLALU
LAMA SEBELUM OPERASI

KEMUNGKINAN DAPAT APAKAH PERSIAPAN PRE SC SESUAI

DICEGAH KARENA TIM RAGU DENGAN STANDAR, APAKAH MEMPUNYAI
APAKAH EMBOLI ATAU DATA2 TENTANG TINDAKAN YG DIBERIKAN
KOMPLIKASI ANESTESI