PANDUAN

PEMILIHAN dan PENETAPAN

PRIORITAS PENGUKURAN MUTU
PELAYANAN

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

JANUARI 2019
 Kata Pengantar

Syukur Alhamdulilah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan
rahmatNya kami telah menyelesaikan penyusunan “Panduan Pemilihan dan Penetapan
Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan” di Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang
Panduan ini disusun sebagai panduan Rumah Sakit dalam pemilihan, dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan di Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang yang dapat
diterapkan setiap awal tahun di Rumah Sakit.
Semoga dengan tersusunnya Panduan ini dapat menjadi landasan dalam penentuan
prioritas pengukiuran mutu pelayanan di Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
Kami menyadari panduan ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap kritik dan
saran yang membangun untuk kesempurnaan panduan ini.

Lumajang, Januari 2019

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2
 TIM PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR

Penanggung jawab:

dr. H. Koeswandono, M.Kes ( Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang )

Pengarah :

dr Ika Sari Rahmatina, M.Kes

Editor :

Resta Nurul Hidayati

Konstributor :

dr. Devi Amuwardani

dr Asihanti Rosita Ferdiana

drg Dimas Bramanto SU

Diterbitkan Oleh:

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ............................................................................................................................

Peraturan Direktur Tentang Panduan Pemilihan dan Penetapan Prioritas Pengukuran
Mutu Pelayanan di RS Wijaya Kusuma Lumajang .........................................................5
I. Pengertian .................................................................................................................7
II. Ruang Lingkup .........................................................................................................8
III. Tata Laksana .............................................................................................................9
IV. Dokumentasi............................................................................................................12

4
 RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

NOMOR: 05/PERDIR/PMKP/RSWK/I/2019
Tentang
PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU
PELAYANAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit yang bermutu

tinggi, maka diperlukan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS Wijaya Kusuma Lumajang
b. Bahwa untuk dapat melaksanakan poin 1 (satu), perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Panduan pemilihan dan penetapan prioritas
pengukuran mutu pelayanan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wijaya
Kusuma
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Wijaya
Kusuma

Mengingat : 1. Undang-Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien

5
 7. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

M EMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

TENTANG PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN
PRIORITAS MUTU PELAYANAN
Kesatu : Panduan pemilihan dan Penetapan Prioritas Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Wijaya Kusuma, sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Direktur ini.
Kedua : Panduan ini harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali
dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :LUMAJANG
Tanggal : 7 Januari 2019
DIREKTUR RS WIJAYA KUSUMA
LUMAJANG

dr.H. Koeswandono, M.Kes

6
Lampiran
Keputusan Direktur Nomor 05/PERDIR /PMKP/RSWK/I/2019
Tentang Panduan Pemilihan dan Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
- Indikator merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan,
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator mutu
digunakan untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome/hasil dari setiap
upaya klinis, manajemen dan menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien.
- Indikator area klinik adalah indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
- Indikator area manajemen adalah indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
- Indikator mutu sasaran keselamatan pasien adalah indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
- Program PMKP prioritas RS adalah upaya pengukuran dan perbaikan/
peningkatan mutu yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat
di berbagai unit pelayanan, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Keselamatan Pasien

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Indikator prioritas Rumah Sakit

2. Indikator Wajib Nasional
3. Indikator Area Klinis
4. Indikator Area Manajemen
5. Indikator Sasaran keselamatan Pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien meliputi 6 sasaran dari keselamatan
pasien yaitu:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi sasaran
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

8
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Direktur RS berkoordinasi dengan para Kabid/Kabag dalam memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
2. Berdasarkan prioritas tersebut, ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis, indikator area manajemen, dan indikator sasaran keselamatan
pasien
3. Indikator prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis, sebagai contoh :
suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka direktur RS akan meningkatkan mutu
pelayanan RS tersebut sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
4. Direktur RS dengan para pimpinan dan komite PMKP merancang upaya peningkatan
mutu pelayanan prioritas RS dengan memperhatikan:

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T

Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e) Dampak pada perbaikan sistem
f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu
jawaban : Ya

a. Misi dan tujuan strategis RS

b. Data-data permasalahan yang ada di Rumah Sakit

9
 c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan
hasil pelayanan yang paling banyak
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi :
 Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
 Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan
 Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang pemahaman
tentang biaya reatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial dan keuntungan lain dari investasi tersebut
 Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh Rumah Sakit
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh RS, misalnya manajemen obat di RS

5. Direktur RS membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan

mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan sasaran
keselamatan pasien
6. Direktur RS bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan
evaluasi

10
7. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis adalah indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
b. Indikator mutu area manajemen adalah indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien adalah indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi indikator mutu unit dibuat per masing-masing indikator mutu dalam
bentuk hard-copy maupun soft-copy. Laporan dibuat dengan memperhatikan
ketentuan dalam masing-masing profil indikator mutu dan dikumpulkan sesuai
dengan alur pelaporan indikator mutu.
1. Form sensus harian
Tabel sesuai dengan masing masing unit yang berkaitan perindikator mutu
2. Tabel rekapitulasi indikator mutu bulanan
Tabel rekapitulasi setiap bulannya dari masing masing indikator mutu
3. Contoh laporan indikator mutu
Laporan indikator mutu berupa grafik garis berapa persen pencapaian masing
masing indikator, kemudian dibuat analisa dan dibandingkan dengan ketentuan
indikator, setelah itu dibuat rekomendasi dari analisis tersebut.

Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma

dr. Koeswandono, M.Kes

12