Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 106 tayangan

    Form Meso

    Diunggah oleh

    Rabi'a Adhawiyah Cho
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping yang dialami pasien, obat yang diduga menyebabkan efek samping, dan hasil akhir dari efek samping tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Meso

    Diunggah oleh

    Rabi'a Adhawiyah Cho
    106 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping yang dialami pasien, obat yang diduga menyebabkan efek samping, dan hasil akhir dari efek samping tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM MESO

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping yang dialami pasien, obat yang diduga menyebabkan efek samping, dan hasil akhir dari efek samping tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    106 tayangan2 halaman

    Form Meso

    Diunggah oleh

    Rabi'a Adhawiyah Cho
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping yang dialami pasien, obat yang diduga menyebabkan efek samping, dan hasil akhir dari efek samping tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

    PENDERITA
    Nama : Umur : Suku : Berat Badan Pekerjaan :
    :
    Kelamin (Beri Tanda Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri
    ): tanda  ) :
    Pria....   Sembuh
    Wanita....   Sembuh dengan gejala sisa
    Hamil....   Belum sembuh
    Tidak hamil..   Meninggal
    Tidah tahu..   Tidak tahu
    Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai ( Beri tanda  ) :
     Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya
     Gangguan Hati  Faktor Industri, pertanian, kimia.
     Alergi  Lain-lainnya :

    EFEK SAMPING OBAT (ESO)


    Bentuk/Manifestasi Masalah pada Mutu/ Saat/tanggal Kesudahan ESO (Beri Tanda 
    ESO yang Kualitas Produk Mula Terjadi ):
    Terjadi/Keluhan Lain: obat : Tanggal : .......
     Sembuh
     Sembuh dengan gejala sisa
     Belum sembuh
     Meninggal
     Tidak tahu
    Riwayat ESO yang Pernah Dialami :
    -
    OBAT
    Nama Bentuk Obat JKN No. Obat yang Pemberian Indikasi
    Sediaan (Beri Tanda Bets dicurigai Penggunaan
     ) (Beri Ca Dosi Tgl. Tgl.
    Tanda  ) ra s/ Mula Akhir
    Wak
    tu

    Keterangan Tambahan :
    Data Laboratorium (bila ada) :

    …………..,…………………
    Tanda Tangan Pelapor

    (……………………………)

    Anda mungkin juga menyukai