Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 30 tayangan

    MESO

    Diunggah oleh

    apotik rsj
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien di Rumah Sakit Jiwa Daerah Lampung. Formulir ini meminta informasi tentang pasien, penyakit utama dan penyerta, obat yang dikonsumsi, efek samping yang dialami, serta hasil pemeriksaan laboratorium jika ada. Tujuannya adalah untuk memantau keamanan obat dan menangani efek samping yang mungkin terjadi akibat penggunaan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    MESO

    Diunggah oleh

    apotik rsj
    30 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien di Rumah Sakit Jiwa Daerah Lampung. Formulir ini meminta informasi tentang pasien, penyakit utama dan penyerta, obat yang dikonsumsi, efek samping yang dialami, serta hasil pemeriksaan laboratorium jika ada. Tujuannya adalah untuk memantau keamanan obat dan menangani efek samping yang mungkin terjadi akibat penggunaan obat.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien di Rumah Sakit Jiwa Daerah Lampung. Formulir ini meminta informasi tentang pasien, penyakit utama dan penyerta, obat yang dikonsumsi, efek samping yang dialami, serta hasil pemeriksaan laboratorium jika ada. Tujuannya adalah untuk memantau keamanan obat dan menangani efek samping yang mungkin terjadi akibat penggunaan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    30 tayangan1 halaman

    MESO

    Diunggah oleh

    apotik rsj
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien di Rumah Sakit Jiwa Daerah Lampung. Formulir ini meminta informasi tentang pasien, penyakit utama dan penyerta, obat yang dikonsumsi, efek samping yang dialami, serta hasil pemeriksaan laboratorium jika ada. Tujuannya adalah untuk memantau keamanan obat dan menangani efek samping yang mungkin terjadi akibat penggunaan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

    RUMAH SAKIT JIWA DAERAH


    Jl. Raya Gedong Tataan Km.13 Telp.(0721) 271170 / Fax. (0721) 271171
    BANDAR LAMPUNG 35371

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data


    Penderita

    Nama (Singkatan) Umur Suku Berat Badan Pekerjaan

    Kelamin (Beri Tanda ) Penyakit Utama: Kesudahan Penyakit Utama


    (Beri Tanda ):
    Pria ……………… Tanggal
    Sembuh
    Wanita…………… Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Hamil………… Meninggal
    Tidak Tahu
    Tidak Hamil…..
    Penyakit / Kondisi lain yang menyertai (Beri tanda )
    Tidak Tahu…….
    Ganguan Ginjal Kondisi Medis Lainnya
    Gangguan Hati Kondisi Industri, Pertanian, Kimia
    Alergi Lain-lain
    Efek Samping Obat (ESO)
    Bentuk/ Manifestasi ESO yang terjadi/ Keluhan Lain Masalah Pada Saat/Tanggal Mulai Kesudahan ESO (Beri Tanda ):
    Mutu/Kualitas Produk Terjadi Tanggal:
    Obat Sembuh
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Meninggal
    Tidak Tahu

    Riwayat Eefek Samping Yang Pernah Dialami

    Obat
    Nama (Nama dagang/nama Bentuk Obat JKN No. Obat Yang Dicurigai Pemberiaan Indikasi
    generic/ Industri Farmasi) Sediaan () BETS (Beri Tanda ) Cara Dosis/Waktu Tgl. Mulai Tgl. Akhir Penggunaan

    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    …………………. …….. …….. …….. ……………… …….. …….. …….. …….. …………
    Keterangan Tambahan (Misal: kecepatan timbulnya efek samping obat, reaksi setelah
    obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)
    Data Laboratorium (Bila Ada):

    Tanggal Pemeriksaan

    …………….………………., tanggal ……………………….……20


    Tanda Tangan Pelapor

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai