FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

NAMA : Hj. NURAENI, S.Pd.

NIP : 19670116 200604 2 003
JABATAN : KEPALA UPT SPF
UNIT KERJA : UPT SPF SDN 237 LEMBANG

NO DIMENSI CHECK LIST (√ ) KETERANGAN

1. Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi tingkat Pilih salah satu pendidikan sesuai
pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
1. S3 diperoleh/dimiliki
( )
2. S2
( )
3. S1
(√)
4. D-III
( )
5. D-II, D-I, SLTA / SMK
( )
6. SLTP / SD
( )

2. Kompotensi, dengan subdimensi : Diisi bagi yang menduduki jabatan

a. Diklat PIM struktural
1. Sudah Ikut Diklatpim sesuai dengan jabatan yang
(√)
2. Belum Ikut diduduki, misalnya jabatan
( )
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat Pim III

b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan

1. Sudah Ikut (√) Fungsional.
2. Belum Ikut ( ) Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional

c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan tugas

1. Sudah Ikut ( ) pokok dan fungsi jabatan, berlaku
2. Belum Ikut (√) untuk 1 (satu) tahun terakhir (Tahun
2021)
d. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan Seminar/Workshop/sejenis
1. Sudah Ikut ( ) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
2. Belum Ikut (√) yang diperoleh selama 2 (dua) tahun
terakhir (Tahun 2020 s/d 2021)

3. Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai

1. Sangat Baik (91-100) (√) yang terdiri dari :
2. Baik (76-90) ( ) 1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
3. Cukup (61-75) ( ) dan
4. Kurang (51-60) ( ) 2) Penilaian Perilaku
5. Buruk (50 kebawah) ( ) Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
Tahun 2021

4. Disiplin Riwayat penjatuhan Hukuman disiplin

1. Tidak Pernah (√) berlaku 5 (lima) tahun terakhir (Tahun
2. Pernah 2017 s/d 2021)
a. Ringan
( )
b. Sedang
( )
c. Berat
( )
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

NAMA : WAWAN APRIANTO, S.Pd.

NIP : 19890425 202012 1 006
JABATAN : GURU MAPEL
UNIT KERJA : UPT SPF SDN 237 LEMBANG

NO DIMENSI CHECK LIST (√ ) KETERANGAN

1. Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi tingkat Pilih salah satu pendidikan sesuai
pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
7. S3 diperoleh/dimiliki
( )
8. S2
( )
9. S1
(√)
10. D-III
( )
11. D-II, D-I, SLTA / SMK
( )
12. SLTP / SD
( )

2. Kompotensi, dengan subdimensi : Diisi bagi yang menduduki jabatan

e. Diklat PIM struktural
3. Sudah Ikut Diklatpim sesuai dengan jabatan yang
( )
4. Belum Ikut diduduki, misalnya jabatan
(√)
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat Pim III

f. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan

3. Sudah Ikut ( ) Fungsional.
4. Belum Ikut (√) Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional

g. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan tugas

3. Sudah Ikut ( ) pokok dan fungsi jabatan, berlaku
4. Belum Ikut (√) untuk 1 (satu) tahun terakhir (Tahun
2021)
h. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan Seminar/Workshop/sejenis
3. Sudah Ikut ( ) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
4. Belum Ikut (√) yang diperoleh selama 2 (dua) tahun
terakhir (Tahun 2020 s/d 2021)

3. Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai

6. Sangat Baik (91-100) (√) yang terdiri dari :
7. Baik (76-90) ( ) 3) Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
8. Cukup (61-75) ( ) dan
9. Kurang (51-60) ( ) 4) Penilaian Perilaku
10. Buruk (50 kebawah) ( ) Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
Tahun 2021

4. Disiplin Riwayat penjatuhan Hukuman disiplin

3. Tidak Pernah (√) berlaku 5 (lima) tahun terakhir (Tahun
4. Pernah 2017 s/d 2021)
d. Ringan
( )
e. Sedang
( )
f. Berat
( )
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

NAMA : MAPPIARE, S.Pd

NIP : 19731128 200312 1 007
JABATAN : GURU KELAS VI
UNIT KERJA : UPT SPF SDN 237 LEMBANG

NO DIMENSI CHECK LIST (√ ) KETERANGAN

1. Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi tingkat Pilih salah satu pendidikan sesuai
pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
13. S3 diperoleh/dimiliki
( )
14. S2
( )
15. S1
(√)
16. D-III
( )
17. D-II, D-I, SLTA / SMK
( )
18. SLTP / SD
( )

2. Kompotensi, dengan subdimensi : Diisi bagi yang menduduki jabatan

i. Diklat PIM struktural
5. Sudah Ikut Diklatpim sesuai dengan jabatan yang
( )
6. Belum Ikut diduduki, misalnya jabatan
(√)
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat Pim III

j. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan

5. Sudah Ikut (√) Fungsional.
6. Belum Ikut ( ) Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional

k. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan tugas

5. Sudah Ikut ( ) pokok dan fungsi jabatan, berlaku
6. Belum Ikut (√) untuk 1 (satu) tahun terakhir (Tahun
2021)
l. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan Seminar/Workshop/sejenis
5. Sudah Ikut ( ) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
6. Belum Ikut (√) yang diperoleh selama 2 (dua) tahun
terakhir (Tahun 2020 s/d 2021)

3. Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai

11. Sangat Baik (91-100) (√) yang terdiri dari :
12. Baik (76-90) ( ) 5) Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
13. Cukup (61-75) ( ) dan
14. Kurang (51-60) ( ) 6) Penilaian Perilaku
15. Buruk (50 kebawah) ( ) Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
Tahun 2021

4. Disiplin Riwayat penjatuhan Hukuman disiplin

5. Tidak Pernah (√) berlaku 5 (lima) tahun terakhir (Tahun
6. Pernah 2017 s/d 2021)
g. Ringan
( )
h. Sedang
( )
i. Berat
( )