Data Pasien

ID. : 29928 NIK : 2171031303710006

No. Antrean : 0013 Nama Pasien : DAL SURADI
Instalasi : Rawat Jalan Nama Ibu :
Poli/Ruangan : Umum No. eRM : 0000000000261998
Kamar/Bed : Umum/ No. RM Lama :
Tanggal Pelayanan : 02-08-2023 09:21:25 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 02-08-2023 09:34:23 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Selesai : 02-08-2023 09:42:34 Tempat/Tgl Lahir : YOGYAKARTA/ 13-03-1971
ID Pendaftaran : 29976 Umur : 52 Thn 4 Bln 20 Hr
TIBAN MC DERMOT BLOK Q/10 RT
Tanggal Pendaftaran : 02-08-2023 09:21:25 Alamat :
3 RW 6 Kel TIBAN INDAH
BPJS Kesehatan,
Asuransi : Catatan :
0001883434768
Perujuk : Catatan Perujuk :
02-08-2023 09:21:25 /
Dibuat pada / oleh :
epus_rizki
02-08-2023 09:43:29 /
Diubah pada / oleh :
dr.masitha_ayu

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Riwayat Pasien

Jenis Riwayat Nama Riwayat Tanggal

Riwayat Penyakit Sekarang nyeri dada kiri, terasa tertekan disertai sesak (+) 02-08-2023

Riwayat Penyakit Dulu riw. hipertensi dan dm 02-08-2023

Riwayat Penyakit Keluarga disangkal 02-08-2023

Rujukan Eksternal

No. Tanggal RS Tujuan Poli / Ruangan

1 02-08-2023 09:43:28 RS BADAN PENGUSAHAAN BATAM JAN

Data Anamnesa dan Periksa Fisik

ID Anamnesa : 25380 Tanggal : 02-08-2023

 09:37:10
Perawat / Bidan /
Dokter / Tenaga Medis : MASITHA AYUNI : SY EVISUSANTI
Nutrisionist / Sanitarian
Keluhan Utama : NYERI DADA KIRI Keluhan Tambahan :
Lama Sakit : 0 tahun 0 bulan 0 hari Status : f
ID Periksa Fisik : 25371
Kesadaran : COMPOS MENTIS Detak Nadi : 93 /menit
Sistole : 176 mm Nafas : 20 /menit
Diastole : 98 Hg Suhu : 36 °C
Tinggi Badan : 162 Cm Aktifitas Fisik :
Berat Badan : 61 Kg Detak Jantung : REGULAR

Lingkar Perut : 91 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

IMT : 23.24 Skala Nyeri : Berat

Hasil IMT : IDEAL Status : f

Saturasi (Sp02) :

Lainnya
Edukasi : Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana : Kurang Sayur/Buah : Tidak
Observasi : SKALA NYERI
Biopsikososial : BAIK
Askep : NYERI AKUT Keterangan :
MENGAJARKAN PASIEN TEKNIK
Tindakan Keperawatan :
RELAKSASI

Data Pemeriksaan Fisik

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan

Detail Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

Pemeriksaan Kulit
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema

Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
Pemeriksaan Kuku finger), tidak ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik

Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Pemeriksaan Kepala
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh

Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik,
simetris
Pemeriksaan Keterangan
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema

Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva
Pemeriksaan Mata
pink, dan sclera berwarna putih

Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna
Pemeriksaan Telinga sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
Pemeriksaan Hidung dan Sinus tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink,
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
Pemeriksaan Mulut dan Bibir Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda
gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah
simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi

Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok,
tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal

Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba
Pemeriksaan Dada dan
jelas
Punggung
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara = pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----
hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal

Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba

Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis
Pemeriksaan Kardiovaskuler
mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)

Inspeksi Dada : Normal

Pemeriksaan Dada dan Aksila Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar
denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa dan penumpukan cairan
 Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Pemeriksaan Ekstermitas aktif, kekuatan otot penuh
Atas(Bahu, Siku, Tangan) Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Pemeriksaan Ekstermitas Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Bawah (Panggul, Lutut, aktif, kekuatan otot penuh
Pergelangan Kaki dan Telapak Palpasi : Normal : teraba jelas
Kaki) Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Inspeksi dan Palpasi Penis : Normal : integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
Pemeriksaan Genitalia Pria Inspeksi dan Palpasi Skrotum : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan

Data Diagnosa

ID Diagnosa : 27673 ICD-X : I20.0

Tanggal : 02-08-2023 09:42:58 Diagnosa : Unstable angina
Dokter / Tenaga Medis : MASITHA AYUNI Jenis : PRIMER
Perawat / Bidan /
: SY EVISUSANTI Kasus : BARU
Nutrisionist / Sanitarian
Status :

Data PTM

ID PTM : 1450 Tanggal : 02-08-2023 09:38:54

Perawat / Bidan /
Dokter / Tenaga Medis : MASITHA AYUNI : SY EVISUSANTI
Nutrisionist / Sanitarian

Tekanan Darah & IMT

Tinggi Badan : 162 cm Sistole : 176 mm
Berat Badan : 61 kg Diastole : 98 Hg
Lingkar Perut : 91 cm

Wawancara
Merokok : TIDAK Kurang Sayur dan Buah : TIDAK
Kurang Aktivitas Fisik : YA Konsumsi Alkohol : TIDAK

Pemeriksaan
Gula : - Gangguan Pengelihatan : YA
Kolesterol : - Gangguan Pendengaran : TIDAK
Benjolan Payudara : Edukasi : YA
Rujuk FKTP : TIDAK

Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Penyakit Diabetes : YA Penyakit Stroke : TIDAK
Penyakit Hipertensi : YA Penyakit Asma : TIDAK
Penyakit Jantung : TIDAK Penyakit Kanker : TIDAK
Kolesterol Tinggi : TIDAK

Riwayat PTM pada KELUARGA

Penyakit Diabetes : TIDAK Penyakit Stroke : TIDAK
Penyakit Hipertensi : TIDAK Penyakit Asma : TIDAK
Penyakit Jantung : TIDAK Penyakit Kanker : TIDAK
Kolesterol Tinggi : TIDAK Benjolan Payudara : TIDAK

Diagnosa
Diagnosa 1 : - Diagnosa 4 : -
Diagnosa 2 : - Diagnosa 5 : -
Diagnosa 3 : -
Benjolan Abnormal
: Tidak Ditemukan Curiga Kanker : TIDAK
Payudara
Pap Smear : TIDAK Anamnesa : TIDAK
Riwayat Pemeriksaan
: Negatif Terapi Farmakologi : Tidak Diberikan Obat
IVA
Krioterapi : TIDAK Penyuluhan Kesehatan : TIDAK
Pelayanan dilakukan 1
Hasil Periksa IVA : : TIDAK
tahun/sekali
Rujukan RS : TIDAK