Buku Saku Siap Cetak 6 Juli 2023

2023
BUKU SAKU
STANDAR
PELAYANAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan

Kab. Sidoarjo
I. STANDAR PELAYANAN PERIZINAN
1.
PEMENUHAN
KOMITMEN
PRODUKSI PANGAN
OLAHAN INDUSTRI
RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)
081230560262 Dinas Kesehatan

dinkes_sidoarjo http://dinkes.sidoarjokab.go.id
Kab. Sidoarjo
1. Standar Pelayanan Pemenuhan Komitmen Produksi Pangan Olahan Industri
Rumah Tangga (SPP-IRT)
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

1. Persyaratan 1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab yang
Pelayanan didaftarkan mengikuti penyuluhan;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Izin Usaha Mikro
Kecil (IUMK) melalui oss.go.id;
3. Data tempat usaha;
4. Data produk;
5. Contoh design/rancangan label produk (cukup dicetak
di kertas biasa);
6. Surat Keterangan Domisili Usaha (jika tempat usaha
berbeda dengan alamat KTP);
7. Surat keterangan dari pabrik asal (untuk repacking);
8. Fotocopy Sertifikat PIRT produk yang dikemas ulang
(untuk repacking);
9. Fotocopy Surat Keterangan Pengurusan PIRT dari
Puskesmas setempat;
10. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dan Sertifikat
PIRT yang diajukan Perpanjangan (untuk Perpanjangan
PIRT);
11. Fotokopi Sertifikat PIRT yang sudah dikeluarkan oleh
aplikasi sppirt.pom.go.id
2. Sistem 1. Pemohon mengisi dan melengkapi formulir
Mekanisme permohonan yang dapat diunduh di
dan Prosedur web http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat dapat
mengambil formulir melalui Puskesmas setempat dan
Booth Dinas Kesehatan di Mal Pelayanan Publik
2. Berkas permohonan dikirim ke email
[email protected] dengan format pdf
gabungan satu file.
3. Pemohon melakukan pendaftaran SPP-IRT melalui
aplikasi sppirt.pom.go.id (web Badan POM Pusat) yang
sudah terintegrasi dengan oss.go.id (web BKPM Pusat).
4. Untuk dapat melakukan pengajuan PIRT secara online,
pemohon wajib mempunyai NIB OSS RBA (pengajuan
NIB OSS RBA dpat dilakukan sendiri di rumah atau jika
melalui DPMPTSP
5. Pemohon terjadwal mengikuti Penyuluhan Keamanan
Pangan
6. Seksi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan
pemeriksaan sarana
7. Setelah dilaksanakan Penyuluhan Keamanan Pangan
dan Kunjungan Lapangan sebagai pemenuhan
komitmen, Dinas Kesehatan menerbitkan surat
keterangan bahwa pelaku usaha tersebut sudah
melakukan pemenuhan komitmen.
3. Jangka
Waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah berkas lengkap
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk 1. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
Pelayanan 2. Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen Produksi
Pangan Olahan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)
6. Penanganan 1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan
pengaduan, secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
saran dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
No. KOMPONEN URAIAN
masukan/ Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo

apresiasi 2.
Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
c. email : [email protected]
d. kanal pengaduan SP4N-LAPOR
1) website www.lapor.go.id
2) SMS melalui nomor 1708
3) twitter @lapor1708
4) aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!
PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)
1. Dasar 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang
Hukum pelayanan publik;
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
pemerintah daerah;
4. Undang-undang nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
kesehatan;
5. Peraturan menteri pendayagunaan aparatur negara dan
reformasi birokrasi nomor 15 tahun 2014 tentang
pedoman standar pelayanan;
6. Peraturan Kepala BPOM RI No. 22 Tahun 2018
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, 2. Meja dan kursi
dan/ atau 3. Komputer
Fasilitas 4. Printer
5. Kendaraan untuk visitasi sarana
6. Alat tulis (Kertas dan Ballpoint)
7. Buku register
8. Jaringan internet
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan di bidang Farmasi
Pelaksana dan makanan
2. Pegawai yang memiliki pengetahuan tentang keamanan
pangan
3. Pegawai yang mampu mengoperasikan komputer
4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berjenjang oleh pejabat di lingkungan
Internal Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;
2. Dilakukan secara berkelanjutan.
5. Jumlah Maksimal 3 orang pengelola data Kefarmasian Dinas
Pelaksanan Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan SPP-IRT sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pelayanan yang berlaku
7. Jaminan
Keamanan
1. Peraturan Kepala Badan POM RI No. 22 Tahun 2018
dan
2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi 1. Secara berkala dilaporkan melalui e-kinerja Kabupaten
Kinerja Sidoarjo
Pelayanan 2. Evaluasi laporan berkala 1 (satu) tahun sekali
3. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
2.
SERTIFIKAT
STANDAR APOTEK

Kab. Sidoarjo
2. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Apotek
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. ADMINISTRASI
Pelayanan a. Fotokopi NPWP Apotek
b. Asli Surat Izin Atasan bagi Pegawai Negeri, Anggota
TNI/POLRI dan Pegawai Pemerintahlainnya
c. Akte Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotek
dengan Pemilik Sarana Apotek (Badan Hukum Apotek)
d. Akte Badan Hukum Apotek (PT/PT
Perorangan/Koperasi/Yayasan) bagi apotek dengan
pemilik nonperseorangan (Apoteker Penanggungjawab
bukan sebagai Pemilik Sarana Apotek)
e. Dokumen SPPL
f. Laporan Pengalihan tanggungjawab pelayanan
kefarmasian (untuk Pergantian Apoteker)
g. SIA Asli (untuk Perpanjangan SIA)
h. Surat Pernyataan komitmen untuk melaksanakan
registrasi Apotek melalui Aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) (untuk Apotek Baru)
i. Bukti hasil self-assessment penyelenggaraan apotek
melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk
Perpanjangan dan Perubahan Izin)
j. Bukti Pelaporan SIPNAP 2 bulan terakhir (untuk
k. Surat Pernyataan komitmen untuk melaksanakan
registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id) (untuk Apotek Baru)
l. Hasil Pemeriksaan Sarana Lengkap dengan kesimpulan
hasil memenuhi Syarat (setelah berkas masuk)
2. LOKASI
a. Informasi geotag Apotek berupa screenshot maps lokasi
apotek (titik Koordinat)
b. Informasi terkait Lokasi Apotek berupa foto (tampak
depan dan masing-masing ruangan)
c. Izin Lokasi atau P2R Apotek
d. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Setempat
yang menyatakan bahwa apotek berada di wilayah
puskesmas tersebut (untuk Apotek baru)
3. BANGUNAN
a. Fotokopi IMB Usaha Apotek
b. Denah/layout apotek dilengkapi dengan ukuran
c. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk
akte / hak milik / kontrak (jelas)
4. SARANA, PRASARANA, DAN PERALATAN
a. Data sarana, prasarana, dan peralatan di Apotek
b. Foto Papan Nama Apotek dan posisi pemasangannya
c. Foto papan Nama Praktik Apoteker dan posisi
pemasangannya
5. SDM APOTEK
a. Struktur Organisasi SDM Apotek yang ditetapkan oleh
Penanggungjawab Apotek, memuat paling sedikit
terdiri dari :
a) Apoteker Penanggungjawab
b) Direktur (untuk Pelaku Non Perseorangan)
c) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga administrasi (jika ada)
b. Fotokopi STRA Apoteker Penangggungjawab
c. Fotokopi KTP Apoteker (dan Surat keterangan Domisili
dari Kelurahan/ desa terbaru apabila alamat domisili
No. KOMPONEN URAIAN
berbeda dengan alamat KTP)
d. Daftar nama tenaga kefarmasian (Apoteker dan Tenaga
Teknis Kefarmasian miniman D3 Farmasi)
a) Tenaga Kefarmasian selain APA min. 2 orang untuk
apotek hari kerja Senin- Sabtu
b) Tenaga Kefarmasian selain APA min. 3 Orang untuk
Apotek hari kerja Senin-Minggu
c) Apotek 24 Jam (Tenaga Kefarmasian selain APA min.
4 Orang)
d) Fotokopi SIPA dan SIPTTK seluruh Tenaga Kefarmasian
e) Rekomendasi dari Organisasi Profesi IAI terbaru
2. Sistem 1. Pemohon mengisi dan melengkapi formulir permohonan
Mekanisme yang dapat diunduh di web
dan Prosedur http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat dapat
Permohonan di kirim ke MPP (Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo)
gabungan satu file.
3. Seksi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
menghubungi pemohon untuk melakukan pemeriksaan
sarana
4. Pemohon melakukan upload dokumen di oss.go.id
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo melakukan upload
Sertifikat Standar Apotek melalui oss.go.id
6. Sertifikat Standar Apotek diverifikasi Oleh DPMPTSP.
7. Sertifikat Standar Apotek selesai dan Pemohon dapat
mencetak Sertifikat Standar Apotek melalui oss.go.id
3. Jangka
Waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah semua berkas lengkap
Pelayanan
5. Produk
Sertifikat Standar Apotek
Pelayanan
6. Penanganan 1.
Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan
saran dan 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
apresiasi Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui:
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1)website www.lapor.go.id
2)SMS melalui nomor 1708
3)twitter @lapor1708
4)aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!
kesehatan;
pemerintah daerah;
kesehatan;
No. KOMPONEN URAIAN
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 138 tahun 2017
tentang penyelenggaraan pelayanan terpadu satu pintu
daerah;
7. Peraturan Menteri kesehatan nomor 8 tahun 2015
tentang peredaran, penyimpanan, pemusnahan dan
pelaporan narkotika, psikotropika dan precursor
farmasi;
8. Peraturan pemerintah nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasiaan;
9. Peraturan Pemerintah nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik;
10. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor
26 tahun 2018 tentang pelayanan perizinan
terintegritas secara elektronik sektor kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 73 tahun 2016
tentang standar pelayanan kefarmasian di Apotek;
12. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
13. Peraturan Bupati Sidoarjo nomor 62 Tahun 2018
tentang Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik (Online Single Submission) di Kabupaten
Sidoarjo;
14. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 78 Tahun 2018
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo;
7. Buku register
Pelaksana 2. Pegawai yang merupakan tenaga kefarmasian
2. Dilakukan secara berkelanjutan
6. Jaminan
Sertifikat Standar Apotek sesuai aturan yang berlaku
Pelayanan
7. Jaminan 1. Pelayanan Rekomendasi Teknis Surat Izin Operasional
Keamanan Apotek sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9
dan Tahun 2017 tentang Apotek
Keselamatan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
3.
SERTIFIKAT
STANDAR TOKO
OBAT
081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

Kab. Sidoarjo
3. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Toko Obat
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. ADMINISTRASI
Pelayanan a. Surat Perjanjian Kerjasama Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) Penanggungjawab Toko Obat dengan Pemilik
Sarana Toko Obat untuk pelaku usaha
nonperseorangan (sesuai format terlampir)
b. Akte Badan Hukum Toko Obat (PT/PT
Perorangan/Koperasi/Yayasan) bagi Toko Obat dengan
pemilik nonperseorangan (Tenaga Teknis Kefarmasian
Penanggungjawab bukan sebagai Pemilik Sarana Toko
Obat)
c. Dokumen SPPL
d. Surat Izin Toko Obat Asli (untuk Perpanjangan Surat
Izin Toko Obat)
e. Surat Pernyataan komitmen untuk melaksanakan
registrasi Toko Obat melalui Aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) (untuk Toko Obat Baru)
f. Bukti hasil self-assessment penyelenggaraan Toko Obat
melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk
g. Surat Pernyataan Kesediaan hanya menjual obat bebas
dan obat bebas terbatas dengan kemasan aslinya yang
ditandatangani oleh Tenaga Teknis Kefarmasian
Penanggungjawab dan Pemilik Sarana Toko Obat
(sesuai format terlampir)
h. Hasil Pemeriksaan Sarana Lengkap dengan kesimpulan
hasil memenuhi Syarat (setelah berkas masuk)
2. LOKASI
a. Informasi geotag Toko Obat berupa screenshot maps
lokasi Toko Obat (titik Koordinat)
b. Informasi terkait Lokasi Toko Obat berupa foto (tampak
depan dan masing-masing ruangan)
c. Izin Lokasi atau P2R Toko Obat
d. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Setempat
yang menyatakan bahwa Toko Obat berada di wilayah
puskesmas tersebut (untuk Toko Obat baru)
3. BANGUNAN
a. Fotokopi IMB Usaha Toko Obat
b. Denah/layout Toko Obat dilengkapi dengan ukuran
c. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk
akte / hak milik / kontrak (jelas)
4. SARANA, PRASARANA, DAN PERALATAN
a. Data sarana, prasarana, dan peralatan di Toko Obat
b. Foto Papan Nama Toko Obat dan posisi
pemasangannya
5. SDM TOKO OBAT
a. Struktur Organisasi SDM Toko Obat yang ditetapkan
oleh Penanggungjawab Toko Obat, memuat paling
sedikit terdiri dari :
a) Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggungjawab
b) Direktur (untuk Pelaku Non Perseorangan)
c) Tenaga Teknis Kefarmasian lainnya lain dantenaga
administrasi (jika ada)
b. Fotokopi STR Tenaga Teknis Kefarmasian
Penangggungjawab
c. Fotokopi KTP Tenaga Teknis Kefarmasian
Penanggungjawab (dan Surat keterangan Domisili dari
No. KOMPONEN URAIAN
Kelurahan/ desa terbaru apabila alamat domisili
berbeda dengan alamat KTP)
d. Daftar nama tenaga teknis kefarmasian (Tenaga Teknis
Kefarmasian miniman D3 Farmasi)
a) Tenaga Teknis Kefarmasian selain Penanggungjawab
min. 2 orang untuk Toko Obat hari kerja Senin-
Sabtu
b) Tenaga Teknis Kefarmasian selain Penanggungjawab
min. 3 Orang untuk Toko Obat hari kerja Senin-
Minggu
c) Toko Obat 24 Jam (Tenaga Teknis Kefarmasian selain
Penanggungjawab min. 4 Orang)
d) Fotokopi SIPTTK seluruh Tenaga Teknis Kefarmasian
dan Prosedur web http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat dapat
Permohonan di kirim ke MPP (Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo)
gabungan satu file.
3. Seksi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan
pemeriksaan sarana
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo melakukan
upload Sertifikat Standar Toko Obat melalui oss.go.id
6. Sertifikat Standar Toko Obat diverifikasi Oleh
DPMPTSP.
7. Sertifikat Standar Toko Obat selesai dan Pemohon
dapat mencetak Sertifikat Standar Toko Obat melalui
oss.go.id Pemohon melakukan upload dokumen di
oss.go.id
3. Jangka
Waktu 20 (empat belas) hari kerja setelah semua berkas Lengkap
Pelayanan
5. Produk
Sertifikat Standar Toko Obat
Pelayanan
masukan/ Jl. Mayjen Sungkono No. 46 Sidoarjo
apresiasi 2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui:
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar 1. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Hukum Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
No. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Elektronik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Sektor Kesehatan;
tentnag Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Sidoarjo;
7. Buku register
6. Jaminan
Sertifikat Standar Toko Obat sesuai aturan yang berlaku
Pelayanan
7. Jaminan 1. Pelayanan Sertifikat Standar Toko Obat sesuai dengan
Keamanan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 Tahun 2021
dan tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Keselamatan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Pelayanan Sektor Kesehatan
Kinerja Sidoarjo
4.
SERTIFIKAT
STANDAR USAHA
MIKRO OBAT
TRADISIONAL
(UMOT)

Kab. Sidoarjo
4. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Fotokopi KTP
Pelayanan 2. Fotokopi NPWP
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha
5. Fotokopi STRA/STRTTK/STRTKT Jamu
penanggungjawab UMOT
6. Fotokopi SIPA/SIPTTK/SIPTKT Jamu penanggungjawab
UMOT
7. Surat Keterangan Domisili apabila alamat pemilik
berbeda dengan KTP
8. Pimpinan Perusahaan (daftar nama direksi/pengurus
dan komisaris/badan pengawas)
9. Akta badan usaha (kecuali PT)
10. Surat Pernyataan bekerja penuh waktu bagi
penanggungjawab UMOT
11. Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung atau
tidak langsung dalam pelanggaran perundang-
undangan di bidang farmasi (materai 10.000)
12. Surat Pernyataan komitmen untuk memnuhi aspek
CPOTB minimal secara bertahap
13. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup (SPPL)
14. Rencana produksi UMOT yang meliputi bentuk sediaan
yang diproduksi dan bahan baku yang digunakan
15. Renacana/tahapan pengembangan obat tradisional
yang akan diproduksi
16. Rencana pemasaran produk
17. Daftar fasilitas produksi, mesin dan peralatan
18. Nama Produk, komposisi, dan Desain Kemasan Produk
dan Prosedur web http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau
dapat dapat mengambil formulir melalui Puskesmas
setempat dan Booth Dinas Kesehatan di Mal
Pelayanan Publik Permohonan di kirim ke MPP (Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo)
gabungan satu file.
3. Seksi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
sarana
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo melakukan
upload Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional
(UMOT) melalui oss.go.id
6. Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional
(UMOT) diverifikasi Oleh DPMPTSP.
7. Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional
(UMOT) selesai dan Pemohon dapat mencetak Sertifikat
Standar Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) melalui
oss.go.id Pemohon melakukan upload dokumen di
oss.go.id
3. Jangka
Waktu 20 (empat belas) hari kerja setelah semua berkas Lengkap
Pelayanan
No. KOMPONEN URAIAN
5. Produk
Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Pelayanan
6. Penanganan 1.
langsung melalui
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
kesehatan;
pemerintah daerah;
kesehatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 138 tahun 2017
tentang penyelenggaraan pelayanan terpadu satu pintu
daerah;
7. Peraturan Pemerintah nomor 24 Tahun 2018 tentang
Elektronik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi
Secara Elektronik Sektor Kesehatan;
9. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor
14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
Sidoarjo;
7. Buku register
No. KOMPONEN URAIAN
6. Jaminan Sertifikat Standar Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Pelayanan sesuai aturan yang berlaku
7. Jaminan 1. Pelayanan Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisional
Keamanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 06 Tahun
dan 2012 Tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
5.
PEMENUHAN
KOMITMEN
PERBEKALAN
KESEHATAN
RUMAH TANGGA
(PKRT)
Kab. Sidoarjo
5. Standar Pelayanan Pemenuhan Komitmen Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab;
Pelayanan 2. Foto Copy (NIB) melalui oss.go.id;
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Peta lokasi dan Layout Ruangan;
5. Surat yang Menyatakan Status Bangunan dalam
Bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak;
6. Daftar Peralatan dan Bahan Untuk Produksi;
7. Daftar Alat Kesehatan dan/atau PKRT yang akan
diproduksi (jika Terdapat Berbagai Varian Mohon
dicantumkan);
8. Data SDM yang dimiliki ;
9. Surat keterangan hasil penyuluhan dari petugas
kesehatan yang berwenang Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur;
10. Contoh Desain Label Produk;
11. Foto Copy Sertifikat Produk yang dimiliki (penambahan
produk);
12. Sertifikat PIRT asli untuk Pengajuan Perpanjangan
PKRT.
Mekanisme permohonan yang dapat diunduh di web
dan Prosedur http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat mengambil
formulir Booth Dinas Kesehatan di Mal Pelayanan
Publik
(digabungan satu file);
3. Pemohon terjadwal mengikuti Penyuluhan Perusahaan
Rumah tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga;
4. Seksi ALKES Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
tempat produksi;
5. Pemohon melengkapi data pada OSS.go.id
6. Dinas kesehatan memberikan hasil survey dan nomer
izin edar pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
7. Pemohon dapat mengunduh nomer izin edar
Pemenuhan Komitmen Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT) pada web OSS.go.id
3. Jangka 14 (Empat Belas) hari kerja. 7 (Tujuh) hari kerja setelah
Waktu berkas lengkap di dinas kesehatan kab.sidoarjo dan 7
Pelayanan (Tujuh) hari kerja setelah verivikasi berkas OSS.go.id
5. Produk 1. Sertifikat Penyuluhan Perusahaan Rumah tangga Alat K
Pelayanan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
2. Lampiran PB UMKU Pemenuhan Komitmen Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
saran dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Jl. Mayjend.
masukan/ Sungkono No. 46, Sidoarjo
langsung melalui
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
No. KOMPONEN URAIAN
1. Dasar 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Hukum 2. Permenkes RI No.70 Tahun 2014 tentang Perusahaan
Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga PKRT
3. Permenkes RI No. 1189 Tahun 2010 tentang Produksi
Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga
4. Permenkes RI No. 1190 Tahun 2010 tentang izin edar
alat kesehatan dan perbekalan kesehatan rumah
tangga dan peraturan terkait lainnya.
5. Undang-undangnomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik;
6. Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
5. Scan
6. Stopmap
9. Buku register
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan di bidang Alat
Pelaksana Kesehatan
5. Jumlah Maksimal 3 orang pengelola data Alat Kesehatan Dinas
6. Jaminan SPKRT sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
Pelayanan berlaku
7. Jaminan 1. Permenkes RI No.70 Tahun 2014 tentang Perusahaan
Keamanan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan
dan Kesehatan Rumah Tangga PKRT
Keselamatan
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
3. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)
6.
PEMENUHAN
KOMITMEN USAHA
TOKO ALAT
KESEHATAN

Kab. Sidoarjo
6. Standar Pelayanan Pemenuhan Komitmen Usaha Toko Alat Kesehatan
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Foto copy akte pendirian yayasan / perusahaan
Pelayanan berdasarkan hukum / perorangan;
2. Foto copy KTP bagi pemohon dan penanggungjawab /
pemilik
3. Foto copy NPWP;
4. Foto copy SuratIzin Usaha Perdagangan / SIUP Kecil
atau Mikro
5. Surat Keterangan Domisili Usaha dariKelurahan
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam
bentuk AKTE Hak Milik, atau sewaatau pinjam
7. Surat Kerjasama antara Pemilik Sarana dengan
Penanggung Jawab Teknis dengan latarbelakang
Pendidikan D3 (Bermaterai Rp 10000)
8. Surat Pernyataan tidak melakukan penjualan melalui
tender hanya melakukan penjualan secara eceran.
9. Surat Pernyataan kerja bersedia menjadi
penanggungjawab tokoalkes (Bermaterai Rp.10000)
10. Lay out ruangantoko ALKES dengan ukurannya
dan Prosedur http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat
mengambil formulir Booth Dinas Kesehatan di Mal
Pelayanan Publik
gabungan satu file;
3. Pemohon Mengikuti Penyuluhan di Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur;
menghubungi pemohon untuk melakukan
pemeriksaan tempat produksi;
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi
Pemohon untuk dilakukan serah terima Sertifikat
Penyuluhan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
dan Lampiran Pemenuhan Komitmen Usaha Toko Alat
Kesehatan.
3. Jangka Waktu
Empat Belas (14) hari kerja setelah berkas lengkap
Pelayanan
5. Produk Lampiran PB UMKU Pemenuhan Komitmen Usaha Toko
Pelayanan Alat Kesehatan
saran dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, Jl. Mayjen
masukan/ Sungkono No.46 Sidoarjo
langsung melalui
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile: 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang No.36 Tahun 2009
No. KOMPONEN URAIAN
TentangKesehatan
2. Undang-Undang No.8 Tahun 1999 Tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI No.42
Tambahan Lembaran Negara RI No.3821)
3. Undang-Undang No.32 tahun 2004 Tentang
Pemerintah Daerah
4. Undnag-Undang No.9 Tahun 1995, Tentang Usaha
Kecil
5. Peraturan Pemerintah No.72 Tahun 1998 Tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan AlatKesehatan
6. Peraturan Pemerintah no.38 Tahun 2007 Tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota
7. Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 822/
Menkes/SK/X?2008 Tentang Pedoman Teknis
Pembagian Urusan Pemerintah Bidang Kesehatan
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
8. Peraturan Mentri Kesehatan RI No.
1144/Menkes/Per/VIII/2010 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementrian Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1189/Menkes/Per/VIII/2010 Tentang produksi
alat kesehatan dan Pebekalan Kesehatan Rumah
Tangga
No.1190/Menkes/Per/VIII/2010 Tentang Izin Edar
Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah
tangga
No.1191/Menkes/Per/VIII/2010 Tentang Penyaluran
Alat kesehatan
5. Scan
6. Stopmap
9. Buku register
Pelaksana Kesehatan
4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berjenjang oleh pejabat di
Internal lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;
6. Jaminan Lampiran komitmen sesuai dengan peraturan perundang-
Pelayanan undangan yang berlaku
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1190/Menkes
Keamanan Per/VIII/2010 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan dan
dan Perbekalan Kesehatan Rumah tangga
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi 1. Secara berkala dilaporkan melalui e-kinerja
Kinerja Kabupaten Sidoarjo
No. KOMPONEN URAIAN
3. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)
7.
PEMENUHAN
KOMITMEN
OPTIKAL
Kab. Sidoarjo
7. Standar Pelayanan Pemenuhan Komitmen Optikal
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Foto copy KTP Pemilik dan penanggung jawab;
Pelayanan 2. Foto copy NIB melalui oss.go.id;
3. Surat pernyataan kesediaan RO menjadi PJT optic
bermaterai Rp. 10000;
4. Foto copy surat izin praktek SIP RO;
5. Foto copy pendirian perusahaan yang disahkan
notaries jika permohonan atas usaha dagang
6. Daftar sarana dan peralatan Optical
7. Daftar sumber daya manusia
8. Surat perjanjijan kerjasama dengan laboratorium
dispensing bagi optikal yang tidak memiliki
laboratorium
dan Prosedur http://dinkes.sidoarjokab.go.id/ atau dapat mengambil
formulir Booth Dinas Kesehatan di Mal Pelayanan
Publik
gabungan satu file.
Lokasi Optikal
4. Pemohon dapat mengunduh hasil pemenuhan
komitmen pada OSS.go.id
3. Jangka Waktu
14 (Empat Belas) hari kerja setelah berkas lengkap
Pelayanan
5. Produk
Lampiran Pemenuhan Komitmen Optikal
Pelayanan
saran dan Dinas Kesehatan Kabupaten SidoarjoJl. Mayjen
masukan/ Sungkono No.Sidoarjo
langsung melalui
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. UU Nomor. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
2. UU Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. PP Nomor : 38 Tahun 2007 ttg Pembagian Urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah di Propinsi
& Pemerintah di Kabupaten;
4. Permenkes RI No.922 Tahun 2008 ttg pedoman teknis
pembagian urusan bidang kesehatan antara
Pemerintah, Propinsi dan Kabupaten;
5. Permenkes RI No.19 Tahun 2013 ttg Penyelenggaraan
No. KOMPONEN URAIAN
Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris;
6. Permenkes RI No.41 Tahun 2015 ttg Standart
Pelayanan Refraksi optisi / Optometri;
7. Permenkes RI No.1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Optikal.
5. Scan
6. Stopmap
9. Buku register
Pelaksana Kesehatan
6. Jaminan Lampiran komitmen sesuai dengan peraturan perundang-
Pelayanan undangan yang berlaku
7. Jaminan 1. Permenkes RI No.1 Tahun 2016 tentang
Keamanan
Penyelenggaraan Optikal.
dan
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
8.
SERTIFIKAT
STANDAR KLINIK

Kab. Sidoarjo
8. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Klinik
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan
Pelayanan 1. Surat permohonan ( bermaterai Rp.10.000,- )
2. Data Pelaku Usaha
a. Perorangan ( KTP, NPWP)
b. Badan Usaha ( KTP, NPWP, Akta Notaris Pendirian
Usaha)
c. Badan Hukum ( KTP, NPWP, Akta Pendirian yang
disahkan oleh Kemenhumkam)
3. Dokumen Profil Klinik meliputi nama dan
4. alamat, Visi, Misi, Struktur Organisasi dan waktu
Penyelenggaraan Klinik
5. Dokumen Self Assesmant Klinik (Permenkes 14 Tahun
2021) meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik,
Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan
Laboratorium), Pemenuhan Persyaratan Sarana,
Prasarana, Peralatan dan SDM
6. Daftar Obat-obatan
7. Daftar nama SDM Klinik
8. Surat Izin Praktek (SIP) semua tenaga kesehatan yang
bkerja di Klinik
9. Perjanjian kerja sama pembungan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
10. Surat Keterangan dari dinas kesehatan kabupaten
mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik
(opsional bagi klinik dengan perijinan baru)
11. Sertifikat standart usaha klinik atau surat izin
operasional klinik sebelumnya yang masih berlaku
(opsional bagi klinik dengan perpanjangan atau
perubahan perizinan)
12. Surat Pernyataan penggantian badan hukum, nama
klinik, kepemilikan modal jenis klinik dan /atau alamat
klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional
bagi klinik dengan perubahan perizinan)
13. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi klinik dengan
perubahan perizinan terkait penggantian badan
hukum)
14. Izin Memperkerjakan Tanaga Asing (IMTA) (opsional
bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
15. Persyaratan izin lainya :
a. Foto Copy SKRK (Surat Keterangan Rancangan Kota)
b. Foto Copy akte pendirian yayasan/perusahaan
berbadan usaha/berbadan hukum
c. Foto Copy izin mendirikan bangunan (IMB) klinik
d. Surat Pernyataan Sewa bangunan apabila menyewa
(bermaterai Rp. 10.000,-)
e. Surat Keterangan domisili usaha dari kelurahan
f. Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang
berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan
klinik
g. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung
No. KOMPONEN URAIAN
jawab klinik (bermaterai Rp. 10.000,-) dan hanya 1
sarana kesehatan saja
h. Foto Copy SPPL
i. Foto Copy layout denah dan ukurannya dan peta
lokasi yang disahkan oleh Dinas Kesehatan
B. Persyaratan Perubahan izin
1. Izin berusaha klinik yang masih berlaku
2. Surat Pernyataan pergantian badan hukum, nama
klinik, kepemilikan modal, jenis klinik, dan/atau
alamat klinik yang ditandatangani pemilik klinik
3. Dokumen Perubahan NIB dan/atau
4. Self Assesmant klinik yang meliputi kemampuan
pelayanan klinik, pelayanan penunjang medik
(kefarmasian dan labotorium), pemenuhan persyaratan
sarana, prasarana, peralatan dan SDM.
2. Sistem 1. Pemohon melakukan upload seluruh berkas
Mekanisme persyaratan pada web oss
dan Prosedur 2. Seksi Pelayanan Kesehatan Primer melakukan
verifikasi dokumen
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi
pemohon untuk melakukan verifikasi lapangan melalui
kunjungan lapangan
4. Dinas Kesehatan membuat BAP (Berita Acara
Pemeriksaan) dari hasil verifikasi lapangan
5. Pemohon melakukan perbaikan dari hasil BAP dan
mengupload ulang perbaikan berkas pada web oss
6. Dinas Kesehatan menerbitkan lampiran sertifikat
standart dan Rekomendasi teknis izin klinik
7. Dinas Kesehatan mengupload lampiran sertifikat
standart dan melakukan verifikasi pada web oss
8. Sertifikat Standart diverifikasi oleh DPMPTSP (Dinas
Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3. Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari sejak pelaku usaha menyampaikan
Pelayanan dokumen persyaratan secara lengkap dan sejak dilakukan
kunjungan lapangan
5. Produk
Sertifikat Standar Klinik
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. Undang undang nomor 25 tahun 2009 tentang
No. KOMPONEN URAIAN
pelayanan publik;
2. Undang undang nomor 23 tahun 2014 tentang
pemerintah daerah;
3. Undang undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang – undang no 11 tahun 2020 tentang Cipta
Karya
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Nomor 09 Tahun 2014 tentang klinik;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi nomor 15 tahun 2014 tentang
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 138 tahun
2017 tentang penyelenggaraan pelayanan terpadu satu
pintu daerah;
nomor 26 tahun 2018 tentang pelayanan perizinan
terintegritas secara elektronik sektor kesehatan;
nomor 14 tahun 2021 tentang Standart Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perijinan
Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan;
11. Peraturan Bupati Sidoarjo nomor 62 tahun 2018
Sidoarjo;
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo
7. Buku register
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan di bidang
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Primer
2. Pegawai yang merupakan tenaga kesehatan
5. Jumlah Maksimal 3 orang pengelola data Pelayanan Kesehatan
Pelaksanan Primer DinasKesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan
Sertifikat Standar Klinik sesuai aturan yang berlaku
Pelayanan
7. Jaminan 1. Pelayanan Sertifikat Standart Klinik sesuai Peraturan
Keamanan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 14 tahun
No. KOMPONEN URAIAN
dan 2021 tentang Standart Kegiatan usaha dan Produk
Keselamatan pada Penyelenggaraan Perijinan Berusaha Berbasis
Pelayanan Resiko Sektor kesehatan
Kinerja 2. Kabupaten Sidoarjo
9.
SERTIFIKAT
STANDAR IZIN
BERUSAHA RUMAH
SAKIT
(KELAS C DAN D)

Kab. Sidoarjo
9. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Izin Berusaha Rumah Sakit (Kelas C
dan D)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Administrasi Umum dan Teknis
Pelayanan I. Persyaratan Izin Baru
1. Surat Permohonan oleh pemilik rumah sakit
2. NIB
3. Dokumen Sertifikat Badan Hukum Rumah Sakit
4. Dokumen Profil Rumah Sakit
5. Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
6. Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan
lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
7. Dokumen Feasibility Study (FS)
8. Dokumen Detail Engineering Design (DED)
9. Master Plan
10. Dokumen bukti/uji fungsi dan/atau uji coba untuk
alat kesehatan baru
11. Dokumen kalibrasi untuk alkes yang wajib kalibrasi
12. Izin pemanfaatan alat radiasi dari instansi berwenang
13. Izin instalasi listrik, penangkal petir, penggunaan lift,
pemadam kebakaran
II. Persyaratan Perpanjangan Izin
1. Surat Permohonan oleh Direktur Rumah Sakit
2. NIB
5. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih
berlaku
6. Dokumen Bukti Akreditasi
7. Master Plan
8. Dokumen bukti/uji fungsi dan/atau uji coba untuk
alat kesehatan baru
9. Dokumen kalibrasi untuk alkes yang wajib kalibrasi
10. Izin pemanfaatan alat radiasi dari instansi berwenang
11. Izin instalasi listrik, penangkal petir, penggunaan lift,
pemadam kebakaran
III. Persyaratan Perubahan Izin
1. Surat Permohonan oleh Direktur Rumah Sakit
2. Dokumen perubahan NIB
5. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih
berlaku
6. Dokumen surat pernyataan pernyataan penggantian
B. Pelayanan
1. Dokumen self assessment pelayanan sesuai format PP
No. 47 Tahun 2021
2. Daftar peralatan medis dan non medis
3. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
C. Lokasi
1. Informasi geotag Rumah Sakit
2. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan
dan keselamatan lahan (Dokumen Persetujuan
Bangunan Gedung – PBG)
3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
D. Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan
1. Dokumen self assessment bangunan dan prasarana
No. KOMPONEN URAIAN
sesuai format No. 47 Tahun 2021
2. Dokumen self assessment alat kesehatan sesuai format
No. 47 Tahun 2021
3. Dokumen SK Tempat Tidur RS yang ditandatangani
pimpinan RS
4. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan: Surat
rekom UKL-UPL, MOU Limbah B3, Hasil Uji Lab 6
bulan terakhir (bagi perpanjangan izin)
E. Struktur Organisasi SDM dan SDM
1. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Dokumen self assessment SDM sesuai format
3. Dokumen SIP Semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit
F. Persyaratan Manajemen
1. Dokumen Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws)
2. Dokumen Standar Prosedur Operasional dan Kebijakan
teknis lain yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
3. Dokumen kerjasama dengan pihak lain yang
mendukung pelayanan, pendidikan dan penilitan
4. Dokumen perencanaan dan prosedur audit kinerja,
audit medis, pemeliharaan peralatan dan fasilitas,
pengelolaan SDM)
5. Dokumen alur mekanisme pengaduan pasien
Mekanisme persyaratan pada web OSS
dan Prosedur 2. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan
Kabupaten melakukan verifikasi dokumen
3. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo menghubungi pemohon
untuk melakukan presentasi studi kelayakan /
feasibility study (untuk perizinan baru)
4. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo melakukan
pengembalian kepada pemohon jika terdapat
kesalahan yang perlu diperbaiki
5. Pemohon melakukan perbaikan dan mengupload ulang
perbaikan berkas persyaratan
6. Dinas Kesehatan menerbitkan surat permohonan
pendampingan pembinaan dengan tinjau lapangan
kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, PERSI
Jawa Timur, dan DPTSP Kabupaten Sidoarjo serta
ditembuskan kepada Pemohon
7. Pemohon melakukan perbaikan sesuai hasil Berita
Acara Pemeriksaan (BAP) visitasi dan dikirimkan
kepada Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
8. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi terhadap
perbaikan
9. Dinas Kesehatan menerbitkan Surat Rekomendasi
Teknis Izin Berusaha Rumah Sakit dan Sertifikat
Standar Rumah Sakit
10. Dinas Kesehatan mengupload dokumen Sertifikat
Standar Rumah Sakit pada web OSS
11. Untuk perubahan badan hukum dan nama rumah
sakit tidak memerlukan kunjungan lapangan
3. Jangka Waktu 14 (Empat belas) hari kerja setelah pemohon melakukan
Pelayanan upload dokumen dan sejak dilakukan kunjungan lapangan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya / tarif
5. Produk
Sertifikat Standar Rumah Sakit
Pelayanan
No. KOMPONEN URAIAN
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
Cipta Kerja;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Sektor Kesehatan;
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan di Kabupaten
Sidoarjo;
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Pelayanan Terpadu Satu
Pintu di Kabupaten Sidoarjo.
3. Kompetensi 1. Karyawan/pegawai yang memiliki pengetahuan di
Pelaksana bidang Perumahsakitan
2. Karyawan/pegawai yang merupakan tenaga
kesehatan
3. Karyawan/pegawai yang mampu mengoperasikan
computer
Internal lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
5. Jumlah 1. Tim dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Pelaksanan 2. Dinas Kesehatan Provinsi
3. Asosiasi Perumahsakitan
6. Jaminan
Sertifikat Standar Rumah Sakit
Pelayanan
7. Jaminan 1. Pelayanan Sertifikat Standar Rumah Sakit sesuai
Keamanan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun
dan 2021.
Keselamatan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi.
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan
Pelayanan 2. Evaluasi laporan berkala 1 tahun sekali
3. Evaluasi melalui survei kepuasan masyarakat (SKM)
10.
SURAT
REKOMENDASI
TEKNIS IZIN UNIT
TRANSFUSI DARAH
(UTD) PRATAMA
DAN MADYA

Kab. Sidoarjo
10. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Surat Rekomendasi Teknis Izin Unit
Transfusi Darah (UTD) Pratama dan Madya
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan
Pelayanan 2. NIB
3. Dokumen kajian kebutuhan UTD oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo (izin baru)
4. Dokumen profil UTD
5. Dokumen denah bangunan UTD
6. Dokumen self assessment UTD (kemampuan
pelayanan, sarana prasarana, kendaraan, SDM)
7. Surat Ijin Operasional UTD yang masih berlaku
(perpanjangan izin dan perubahan izin)
8. Dokumen Perubahan NIB (perubahan izin)
9. Dokumen daftar kelengkapan sarana, prasarana dan
peralatan
10. Dokumen daftar kendaraan UTD
11. Dokumen daftar SDM
12. Dokumen daftar SIP semua tenaga kesehatan
13. Dokumen Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah
B3
14. Dokumen Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
15. Dokumen alur pelayanan kegiatan donor darah
16. Dokumen alur kegiatan pengelolaan darah di UTD
17. Dokumen SPO Pelayanan UTD
18. Dokumen pencacatan dan pelaporan kegiatan darah di
UTS secara berkala (perpanjangan izin)
19. Dokumen rencana mitigasi risiko
untuk melakukan presentasi kajian kebutuhan
pendirian UTD (untuk perizinan baru)
kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur,
Organisasi Profesi terkait Pelayanan Darah, BPOM, dan
DPMTSP Kabupaten Sidoarjo serta ditembuskan
kepada Pemohon
perbaikan
9. Dinas Kesehatan menerbitkan Surat Rekomendasi
Teknis Izin Berusaha UTD Pratama & Madya
10. Dinas Kesehatan mengupload dokumen Surat
Rekomendasi Teknis Izin Berusaha UTD Pratama &
Madya di web OSS
No. KOMPONEN URAIAN
5. Produk Surat Rekomendasi Teknis Izin Berusaha UTD Pratama &
Pelayanan Madya
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Cipta Kerja;
tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah
Sektor Kesehatan;
Sidoarjo;
9. Buku Pedoman Kementrian Kesehatan “Desain Tipikal
Bangunan Unit Transfusi Darah (UTD)” Tahun 2020
Pelaksana bidang UTD
kesehatan
komputer
3. BPOM
No. KOMPONEN URAIAN
4. Asosiasi Teknisi Pelayanan Darah
5. DPTSP Kab. Sidoarjo
6. Jaminan Surat Rekomendasi Teknis Izin Berusaha UTD Pratama &
Pelayanan Madya
7. Jaminan 1. Pelayanan Surat Rekomendasi Teknis Izin UTD sesuai
Keamanan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun
dan 2021.
Pelayanan
11.
SERTIFIKAT
STANDAR
PENETAPAN
PENYELENGGARAAN
UTD PRATAMA DAN
MADYA DI RS
PEMERINTAH

Kab. Sidoarjo
11. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD
Pratama dan Madya di RS Pemerintah
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan yang ditujukan ke Bupati
Pelayanan 2. NIB
3. Dokumen kajian kebutuhan UTD oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo (izin baru)
4. Dokumen profil UTD
5. Dokumen denah bangunan UTD
6. Dokumen self assessment UTD (kemampuan
pelayanan, sarana prasarana, kendaraan, SDM)
7. Dokumen perizinan berusaha RS Pemerintah yang
masih berlaku
8. Dokumen Sertifikat Standar yang masih berlaku
(perpanjangan izin)
9. Dokumen Perubahan NIB (perubahan izin)
10. Dokumen daftar kelengkapan sarana, prasarana dan
peralatan
11. Dokumen daftar kendaraan UTD
12. Dokumen daftar SDM
13. Dokumen daftar SIP semua tenaga kesehatan
14. Dokumen Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah
B3
15. Dokumen Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
16. Dokumen alur pelayanan kegiatan donor darah
17. Dokumen alur kegiatan pengelolaan darah di UTD
18. Dokumen SPO Pelayanan UTD
19. Dokumen pencacatan dan pelaporan kegiatan darah di
UTD secara berkala (perpanjangan izin)
20. Dokumen rencana mitigasi risiko
untuk melakukan presentasi kajian kebutuhan
pendirian UTD (untuk perizinan baru)
kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur,
Organisasi Profesi terkait Pelayanan Darah, BPOM,
dan DPMTSP Kabupaten Sidoarjo serta ditembuskan
kepada Pemohon
perbaikan
9. Dinas Kesehatan menerbitkan Sertifikat Standar
Penetapan Penyelenggaraan UTD di RS Pemerintah
10. Dinas Kesehatan mengupload dokumen Sertifikat
Standar di web OSS
No. KOMPONEN URAIAN
5. Produk Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di RS
Pelayanan Pemerintah
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Cipta Kerja;
tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah
6. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
Sektor Kesehatan;
Sidoarjo;
10. Buku Pedoman Kementrian Kesehatan “Desain Tipikal
Bangunan Unit Transfusi Darah (UTD) Tahun 2020
Pelaksana bidang UTD
kesehatan
komputer
No. KOMPONEN URAIAN
3. BPOM
4. Asosiasi Teknisi Pelayanan Darah
5. DPTSP Kab. Sidoarjo
6. Jaminan Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di RS
Pelayanan Pemerintah
7. Jaminan 1. Pelayanan Sertifikat Standar sesuai Peraturan Menteri
Keamanan Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021.
dan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Keselamatan
Pelayanan
12.
SERTIFIKAT
STANDAR PANTI
SEHAT
BERKELOMPOK

Kab. Sidoarjo
12. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Panti Sehat Berkelompok
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan ;
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu TandaPenduduk (E-KTP) Pemohon;
3. STPT masing-masing penyehat tradisional;
4. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan/desa;
5. Salinan /fotokopi pendirian badan usaha kecuali
untuk kepemilikan perorangan;
6. Profil Panti Sehat meliputi struktur organisasi
kepengurusan, daftar tenaga meliputi jumlah dan
jenisnya, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis
pelayanan yang diberikan;
7. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah/izin
penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan bagi hak milik pribadi/ surat kontrak bagi
yang menyewa bangunan untuk menyelenggarakan
kegiatan
dan Prosedur http://dinkes.sidoarjokab.go.id/atau dapat dapat
Booth Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik
[email protected] degan format pdf gabungan
satu file.
3. Jika sarana panti sehat berkelompok telah memenuhi
aturan yang berlaku, rekomendasi panti sehat
berkelompok diajukan kepada Kepala Bidang,
Sekretaris Dinas Kesehatan, dan Kepala Dinas
Kesehatan melalui e-buddy. Tapi jika masih belum
memenuhi syarat, maka diberikan beberapa saran
perbaikan pada pemohon agar bisa diterbitkan
rekomendasi izin panti sehat berkelompok.
5. Setelah rekomendasi diterbitkan pemohon melakukan
pendaftaran NIB dan pengajuan izin panti sehat
berkelompok melalui aplikasi OSS.
3. Jangka Waktu
7 (tujuh) hari kerja setelah semua berkas Lengkap
Pelayanan
5. Produk
Sertifikat Standar Panti Sehat Berkelmpok
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
e. faksimile : 031-8941051
f. email : [email protected]
g. kanal pengaduan SP4N-LAPOR
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik;
No. KOMPONEN URAIAN
kesehatan;
pemerintah daerah;
4. Peraturan menteri pendayagunaan aparatur negara
dan reformasi birokrasi nomor 15 tahun 2014 tentang
5. Peraturan Pemerintah RI No. 103 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.61 tahun 2016
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris;
7. Peraturan Menteri Kesehatan no. 14 Tahun 2021
Tentang Standard Kegiatan Usaha dan Produk pada
Sektor Kesehatan;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur No. 02 Tahun
2016 tentang Upaya Kesehatan
7. Buku register
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan di Pelayanan
Pelaksana Kesehatan
5. Jumlah Maksimal 3 orang dari Seksi Pelayanan Kesehatan
Pelaksanan Tradisional Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan Sertifikat Standar Panti Sehat Berkelompok sesuai aturan
Pelayanan yang berlaku
7. Jaminan 1. Pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri
Keamanan Kesehatan Nomor 61 Tahun 2021 Tentang Pelayanan
dan Kesehatan Tradisional Empiris
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
13.
SERTIFIKAT
STANDAR GRIYA
SEHAT

Kab. Sidoarjo
13. Standar Pelayanan Sertifikat Standar Griya Sehat
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan ;
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (E-KTP) Pemohon;
3. Denah ruangan pelayanan dan peta lokasi;
4. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan/desa;
5. Fotokopi pendirian badan usaha;
6. Profil Griya Sehat meliputi struktur organisasi
kepengurusan, daftar tenaga meliputi jumlah dan
jenisnya, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis
pelayanan yang diberikan;
7. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah/izin
penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan bagi hak milik pribadi/ surat kontrak bagi
yang menyewa bangunan untuk menyelenggarakan
kegiatan.
8. STRTKT dan SIPTKT tenaga yang dimiliki
9. Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab
Griya Sehat
10. Dokumen UKL/UPL
Booth Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik
satu file.
3. Jika sarana panti sehat berkelompok telah memenuhi
aturan yang berlaku, rekomendasi panti sehat
berkelompok diajukan kepada Kepala Bidang,
Kesehatan melalui e-buddy. Tapi jika masih belum
perbaikan pada pemohon agar bisa diterbitkan
rekomendasi izin panti sehat berkelompok.
4. Setelah rekomendasi diterbitkan pemohon melakukan
pendaftaran NIB dan pengajuan izin griya sehat melalui
aplikasi OSS.
3. Jangka Waktu
Pelayanan
5. Produk
Sertifikat Standar Griya Sehat
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
No. KOMPONEN URAIAN
pelayanan publik;
kesehatan;
pemerintah daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 15 tahun 2018
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Komplementer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan no. 14 Tahun 2021
Tentang Standard Kegiatan Usaha dan Produk pada
Sektor Kesehatan;
7. Buku register
Pelaksana Kesehatan
6. Jaminan Sertifikat Standar Griya Sehat sesuai aturan yang berlaku
Pelayanan
Keamanan Kesehatan Nomor 15 Tahun 2018 Tentang
dan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Keselamatan Komplementer
Pelayanan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Kinerja Sidoarjo
14.
SERTIFIKAT LAIK
HIGIENE SANITASI
(SLHS) RESTORAN

Kab. Sidoarjo
14. Standar Pelayanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Restoran
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan Pengajuan Sertifikasi Laik Higiene
Pelayanan Sanitasi Restoran ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Sidoarjo.
2. Foto copy KTP.
3. Foto berwarna Berlatar bekang merah 4 x 6 sebanyak 3
lembar.
4. Surat Keterangan domisili apabila alamat KTP di luar
wilayah Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Pasuruan.
5. Gambar denah bangunan dapur lengkap dengan
ukuran (terdiri dari penyimpanan bahan baku,
penyimpanan alat masak, tempat memasak, tempat
cuci dan penyajian).
6. Pernyataan penunjukan sebagai penanggungjawab
(apabila peserta penyuluhan bukan pemilik /
penanggung jawab).
7. Bukti hasil laboratorium untuk air minum, air bersih,
3 jenis makanan jadi (nasi, lauk, sayur), 3 jenis
peralatan pengolahan makanan, usap tangan dan usap
dubur untuk 2 orang penjamah/pengolah makanan.
8. Surat keterangan Pengurusan Restoran dari
Puskesmas setempat.
9. Sertifikat/Piagam Kursus atau Pelatihan HSM (Hygiene
Sanitasi Makanan) untuk Pengusaha/Penanggung
jawab dan Penjamah makanan.
10. Hasil IKL (Inspeksi Kesehatan Lingkungan) atau
survey lapangan yang dilakukan Dinas Kesehatan
dan Puskesmas setempat ke TPM (Tempat Pengolahan
Makanan) Pemohon.
2. Sistem 1. Pengajuan Permohonan oleh Pengusaha dengan
Mekanisme melampirkan seluruh persyaratan yang ditujukan ke
dan Prosedur Kepala Dinas Kesehatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo.
2. Dinas Kesehatan beserta Puskesmas setempat
melakukan IKL (Inspeksi Kesehatan Lingkungan) pada
tempat Pengusaha yang mengajukan Sertifikat Laik
Higiene Sanitasi Restoran
3. Dari hasil IKL, jika masih belum memenuhi syarat,
maka diberikan beberapa saran perbaikan pada
pengusaha tersebut supaya bisa diperbaiki.
4. Jika telah memenuhi syarat maka dilanjutkan
dengan pengajuan melalui website OSS (Online Single
Submission) yaitu www.oss.go.id dengan pembuatan
akun sesuai dengan KBLI 56101
5. Setelah pembuatan akun, Pengusaha mengupload
berkas/dokumen yang di persyaratkan oleh OSS, jika
semua berkas/dokumen yang telah diupload sudah
memenuhi persyaratan dan lengkap, maka Dinas
Kesehatan memverifikasi pengajuan tersebut melalui
akun OSS Dinkes
6. Setelah diverifikasi dari dinkes, pemohon dapat
menunggu Verifikasi dari DPMPTSP untuk keluarnya
ijin Operasional / Sertifikat Laik Higiene Sanitasi dari
OSS.
7. Perusahaan dapat dikatakan laik higiene sanitasi
setelah mendapatkan izin oleh Dinas PMPTSP
8. Pengusaha mendownload izin laik higiene sanitasi
melalui akun yang yang telah mengajukan persyaratan
No. KOMPONEN URAIAN
di website OSS.
9. Ijin Operasional / Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
berlaku selama 3 (tiga) tahun
3. Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah upload semua
Pelayanan berkas/dokumen di OSS yang telah diverifikasi melalui
akun OSS Dinas Kesehatan
5. Produk
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Restoran
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
2. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Nomor 11 Tahun 2014 tentang Standar Usaha
Restoran
7. Buku register
Pelaksana Kesehatan Lingkungan
pangan
5. Jumlah Maksimal 3 orang pengelola data Penyehatan Lingkungan
Pelaksanan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan SLHS (Sertifikat Laik Higiene Sanitasi) sesuai dengan
Pelayanan peraturan perundang-undangan yang berlaku
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Keamanan Nomor 11 Tahun 2014 tentang Standar Usaha
dan Restoran
Pelayanan
8. Evaluasi 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Kinerja Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Pelayanan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
No. KOMPONEN URAIAN
4. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Nomor 11 Tahun 2014 tentang Standar Usaha
Restoran
15.
SERTIFIKAT LAIK
HIGIENE SANITASI
(SLHS) JASABOGA
PERIODE TERTENTU

Kab. Sidoarjo
15. Standar Pelayanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga Periode
Tertentu
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan Sanitasi Jasaboga / Catering ke Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Sidoarjo.
2. Foto copy KTP.
lembar.
penanggungjawab).
3 jenis makanan jadi (nasi, lauk, sayur), 3 jenis
peralatan pengolahan makanan, usap tangan dan usap
dubur untuk 2 orang penjamah/pengolah makanan.
8. Surat keterangan Pengurusan Jasaboga/Restoran dan
Rumah Makan dari Puskesmas setempat.
Makanan) Pemohon.
Kabupaten Sidoarjo.
Higiene Sanitasi Jasaboga / Catering.
pengusaha tersebut supaya bisa diperbaiki. Jika telah
memenuhi syarat maka dilanjutkan dengan
pengajuan melalui website OSS (Online Single
akun OSS Dinkes
OSS.
No. KOMPONEN URAIAN
di website OSS.
5. Produk
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga Periode Tertentu
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
Nomor 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi
Jasa Boga
7. Buku register
pangan
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Keamanan Nomor 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi Jasa
dan Boga
Pelayanan
8. Evaluasi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Kinerja Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Nomor 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi Jasa
Boga
16.
SERTIFIKAT LAIK
HIGIENE SANITASI
(SLHS) JASABOGA
UNTUK SUATU
EVENT TERTENTU
(EVENT
CATERING)
081230560262 dinkes_sidoarjo
Dinas
http://
Kesehatan dinkes.sidoarjo
Kab. Sidoarjo kab.go.id
16. Standar Pelayanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga Untuk Suatu
Event Tertentu (Event Catering)
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan Sanitasi Jasaboga / Catering ke Kepala Dinas
2. Foto copy KTP.
lembar.
penanggungjawab).
3 jenis makanan jadi (nasi, lauk, sayur), 3
jenis peralatan pengolahan makanan, usap
tangan dan usap dubur untuk 2 orang
penjamah/pengolah makanan.
8. Surat keterangan Pengurusan Jasaboga/Restoran dan
Rumah Makan dari Puskesmas setempat.
Makanan) Pemohon.
Kabupaten Sidoarjo.
Higiene Sanitasi Jasaboga / Catering.
akun OSS Dinkes
OSS.
No. KOMPONEN URAIAN
di website OSS.
5. Produk Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga Untuk Suatu
Pelayanan Event Tertentu (Event Catering)
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
pelayanan publik;
kesehatan;
pemerintah daerah;
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
7. Buku register
pangan
No. KOMPONEN URAIAN
6. Jaminan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional sesuai aturan yang
Pelayanan berlaku
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
17.
SERTIFIKAT LAIK
HIGIENE SANITASI
(SLHS) AIR MINUM ISI
ULANG (DEPOT AIR
MINUM)

Kab. Sidoarjo
17. Standar Pelayanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Industri Air Minum Isi
Ulang (Depot Air Minum)
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan Sanitasi Industri Depot Air Minum ke Kepala Dinas
2. Foto copy KTP.
3. Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dengan latar
belakang merah
4. Gambar denah bangunan lengkap dengan ukuran.
5. Surat Keterangan Domisili Usaha.
6. Gambar sistem kerja peralatan pengolahan air minum
dilengkapi dengan spesifikasi.
7. Hasil uji laboratorium untuk kualitas air minum.
8. Surat keterangan Pengurusan Sertifikat Laik Hygiene
Sanitasi Depot Air Minum dari Puskesmas setempat.
9. Sertifikat / Piagam Kursus atau Pelatihan Hygiene
Sanitasi Air Minum untuk Pengusaha dan Penjamah.
dan Puskesmas setempat ke DAM Pemohon.
Kabupaten Sidoarjo.
Higiene Sanitasi Depot Air Minum.
akun OSS Dinkes
OSS.
di website OSS.
5. Produk Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Industri Air Minum Isi
Pelayanan Ulang (Depot Air Minum)
No. KOMPONEN URAIAN
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2014
tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum
7. Buku register
pangan
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2014
Keamanan tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum
dan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Keselamatan
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
18.
REKOMENDASI
TEKNIS USAHA
PENGENDALIAN
VEKTOR DAN
BINATANG
PEMBAWA
PENYAKIT LAINNYA
(PEST CONTROL)

Kab. Sidoarjo
18. Standar Pelayanan Usaha Pengendalian Vektor Dan Binatang Pembawa
Penyakit
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan pengajuan izin operasional Pest
Pelayanan Control ke Kepala Dinas Kesehatan
2. Surat Permohonan izin laik sehat pemberantasan
hama
3. Surat Permohonan rekomendasi pestisida terbatas
4. Surat Izin Tempat Usaha Pest Control.
5. Denah dan luas bangunan dan ukuran
6. Peta lokasi dan alamat perusahaan.
7. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri
atas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan,
jabatan, uraian tugas.
8. Fotocopy Sertifikat bagi penanggung jawab tehnis.
9. Fotocopy pengesahan UKL-UPL
10. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter untuk
tenaga supervisor, operator dan teknisi.
11. Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab tehnis
Perusahaan Pest Control
12. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab tehnis
Perusahaan Pest Control
13. Surat pemeriksaan Choline Estherase bagi petugas
operator dan penjamah pestisida (awal, berkala 6
bulan sekali) dari laboratorium kesehatan.
14. Rekomendasi dari Asosiasi Perusahaan Pengendali
Hama (Pest Control).
15. Surat Ijin Pemanfaatan Ruang dari Badan Perijinan
dan Penanaman Modal Kab. Sidoarjo
16. Hasil Laboraturium IPAL (Instalasi Pengolahan Air
Limbah)
17. Apabila terjadi penggantian penanggung jawab tehnis
maka pemilik harus memberitahukan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
survey lapangan yang dilakukan Dinas Kesehatan dan
Puskesmas setempat ke perusahaan Pemohon
Kabupaten Sidoarjo.
tempat Pengusaha yang mengajukan ijin operasional
Pest Control
akun OSS Dinkes
No. KOMPONEN URAIAN
ijin Operasional dari OSS.
7. Perusahaan dapat dikatakan mempunyai ijin
operasional setelah mendapatkan izin oleh Dinas
PMPTSP
8. Pengusaha mendownload izin operasional Pest Control
di website OSS.
9. Ijin Operasional berlaku selama 3 (tiga) tahun
5. Produk Ijin Operasional Usaha Pengendalian Vektor dan Binatang
Pelayanan Pembawa Penyakit (Pest Control)
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 50 Tahun 2017
tentang Standart Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
dan Persyaratan Kesehatan untuk Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit dan Pengendaliannya.
7. Buku register
pangan
6. Jaminan Ijin Operasional Usaha Pengendalian Vektor dan Binatang
Pelayanan Pembawa Penyakit (Pest Control) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
No. KOMPONEN URAIAN
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 50 Tahun 2017
Keamanan tentang Standart Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
dan dan Persyaratan Kesehatan untuk Vektor dan Binatang
Keselamatan Pembawa Penyakit dan Pengendaliannya.
Kinerja Sidoarjo
19.
SERTIFIKAT LAIK
SEHAT (SLS)
HOTEL BINTANG

Kab. Sidoarjo
19. Standar Pelayanan Sertifikat Laik Sehat (SLS) Akomodasi Hotel Bintang
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan pengajuan Sertifikasi Laik Sehat
Pelayanan Hotel ke Kepala Dinas Kesehatan
2. Foto copy KTP & NPWP pemohon yang berlaku
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Hotel
4. Peta Lokasi Hotel
5. Gambar Denah Bangunan Hotel (Site Plan)
6. Pernyataan dan Penunjukan sebagai Penanggung
jawab Hotel
7. Fotocopy Checklist Persyaratan Dasar Hotel
8. Ijin Usaha Hotel TDUP
9. HO & IMB
10. Ijin AMDAL atau UKL UPL
11. Sertifikat kelaikan lift (Bila mneggunakan Lift)
12. Sertifikat kelaikan APAR
13. Pengesahan pemakaian instalasi penyalur petir
14. Pengesahan pemakaian motor disel (genset)
15. Sertifikat atau Hasil Laboraturium pemeriksaan
kualitas air minum, Sampel makanan, food hadler,
dan air limbah yang terakreditasi KAN.
16. Dokumen file Hygiene Inspection Report
Puskesmas setempat ke Hotel Pemohon
18. Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Restoran Hotel
Kabupaten Sidoarjo.
Sehat Hotel Bintang.
akun OSS Dinkes
PMPTSP
di website OSS.
No. KOMPONEN URAIAN
5. Produk
Sertfikat Laik Sehat Hotel
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 50 Tahun 2017
tentang Standart Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
dan Persyaratan Kesehatan untuk Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit dan Pengendaliannya.
7. Buku register
pangan
6. Jaminan Ijin Operasional Usaha Pengendalian Vektor dan Binatang
Pelayanan Pembawa Penyakit (Pest Control) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 50 Tahun 2017
Keamanan tentang Standart Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
dan dan Persyaratan Kesehatan untuk Vektor dan Binatang
Keselamatan Pembawa Penyakit dan Pengendaliannya.
Kinerja Sidoarjo
20.
SERTIFIKAT LAIK
SEHAT (SLS)
HOTEL MELATI

Kab. Sidoarjo
20. Sertifikat Standar Sertifikat Laik Sehat (SLS) Akomodasi Hotel Melati
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan pengajuan Sertifikasi Laik Sehat
Pelayanan Hotel ke Kepala Dinas Kesehatan
2. Foto copy KTP & NPWP pemohon yang berlaku
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Hotel
4. Peta Lokasi Hotel
5. Gambar Denah Bangunan Hotel (Site Plan)
6. Pernyataan dan Penunjukan sebagai Penanggung
jawab Hotel
7. Fotocopy Checklist Persyaratan Dasar Hotel
8. Ijin Usaha Hotel TDUP
9. HO & IMB
10. Ijin AMDAL atau UKL UPL
11. Sertifikat kelaikan lift (Bila mneggunakan Lift)
12. Sertifikat kelaikan APAR
13. Pengesahan pemakaian instalasi penyalur petir
14. Pengesahan pemakaian motor disel (genset)
15. Sertifikat atau Hasil Laboraturium pemeriksaan
kualitas air minum, Sampel makanan, food hadler,
dan air limbah yang terakreditasi KAN.
16. Dokumen file Hygiene Inspection Report
Puskesmas setempat ke Hotel Pemohon
18. Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Restoran Hotel
Kabupaten Sidoarjo.
Sehat HOTEL MELATI.
akun OSS Dinkes
PMPTSP
di website OSS.
No. KOMPONEN URAIAN
5. Produk
Sertfikat Laik Sehat Hotel
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
2. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi Kreatif
Republik Indonesia Nomor
Pm.53/Hm.001/Mpek/2013
Tentang Standar Usaha Hotel
7. Buku register
Pelaksana Kesehatan Lingkungan dan makanan
2. Pegawai yang memiliki pengetahuan tentang Sanitasi
Hotel
6. Jaminan Sertifikat Laik Sehat Hotel Melati sesuai dengan peraturan
Pelayanan perundang-undangan yang berlaku
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi Kreatif
Keamanan Republik Indonesia Nomor
dan Pm.53/Hm.001/Mpek/2013 Tentang Standar Usaha
Keselamatan Hotel.
Kinerja Sidoarjo
21.
SURAT IZIN PRAKTIK
(SIP) TENAGA
KESEHATAN

Kab. Sidoarjo
21. Standar Pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Medis Dan Tenaga Kesehatan
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Pelayanan Kabupaten Sidoarjo.
2. STR Legalisir Berstempel Basah / e-STR.
3. STR Salinan sesuai SIP yang diajukan (Khusus dokter)
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik.
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Sidoarjo.
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Spesialis
(Khusus Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis).
7. Pas Foto Berwarna Background Merah (Softfile / Bukan
Hasil Scan / Bukan Hasil Cetak yang difoto Ulang /
Bukan Foto Selfie ).
8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan
9. Foto copy KTP yang masih berlaku.
10. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan setempat
apabila KTP diluar Sidoarjo (khusus dokter).
11. Surat Pernyataan Kesanggupan Hadir (Khusus
Apoteker yang bekerja di Apotek, Rumah Sakit dan
Klinik).
12. SIP Asli lama (Khusus Perpanjangan).
13. Foto copy Surat Persetujuan Ijin Operasional Fasilitas
Pelayanan Kesehatan / Sertifikat standart fasilitas
pelayanan kesehatan
14. Surat Keterangan Domisili yang dikeluarkan oleh
kelurahan/desa bagi KTP diluar Sidoarjo, Surabaya,
Pasuruan, dan Gresik
2. Sistem 1. Pemohon Masuk pada alamat web
Mekanisme http://dinkes.sidoarjokab.go.id/sip.
dan Prosedur 2. (Khusus yang Belum Registrasi akun).Pemohon
Registrasi Akun pada SIP Online dengan cara :
 Mengisi Data Diri di Menu Registrasi
 Verifikasi Email
 Login lalu Masuk ke Menu Pengaturan untuk
melengkapi data diri
3. Pemohon Login lalu Masuk Menu Surat Izin Praktik
dan klik tambah untuk upload berkas persyaratan.
4. Pemohon Upload Berkas Persyaratan dan mengajukan
permohonan.
5. Admin verifikasi permohonan dan pemenuhan
persyaratan. (Maksimal 2 Hari Kerja)
6. Bila telah memenuhi persyaratan pada masing-masing
perijinan, admin menyetujui permohonan.
7. Admin meminta persetujuan online kepada kepala
bidang. (Maksimal 1 Hari Kerja)
8. Admin Mencetak SIP.
9. Selanjutnya meminta Paraf Kepala Bidang, Paraf
Sekretaris Dinas dan Tanda tangan basah kepada
Kepala Dinas Kesehatan. (Masksimal 2 Hari Kerja)
10. Pemohon mendapatkan Notifikasi pengambilan SIP
melalui Whatsapps oleh Admin.
11. Apabila Ketika Pengambilan SIP ada berkas yang tidak
sah maka SIP dibatalkan.
3. Jangka Waktu
Pelayanan
5. Produk
Surat Izin Praktek (SIP)
Pelayanan
No. KOMPONEN URAIAN
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051

1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Surat Izin
Praktik Setiap Profesi
3. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
Keperawatan
5. PERMENKES RI Nomor 46 tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
6. PERMENKES RI Nomor 2052 Tahun 2011tentang
Praktik Kedokteran
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
Kebidanan
9. PERMENKES RI Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Penyelenggaraan Praktik Tenaga Gizi
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin,
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan
Optometris
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik
Penyelenggaraan Praktik Elektromedis
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi
No. KOMPONEN URAIAN
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis
Prostetis
Penyelenggaraan Praktik Akupunktur Terapis
24. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan
25. Perda Kabupaten Sidoarjo No. 08 Tahun 2019 Tentang
Tenaga Kesehatan
2. Sarana dan 1. Komputer
Prasarana, 2. Printer
dan/ atau 3. Tinta Printer
Fasilitas 4. Scan
5. Buku Register
6. Meja
7. Kursi
8. Alat Tulis
9. Kertas
10. Stopmap
Pelaksana Pelayanan Sumber Daya Manusia Kesehatan
2. Pegawai yang merupakan tenaga bidang Pelayanan
Sumber Daya Manusia Kesehatan
5. Jumlah Maksimal 3 orang pengelola data Pelayanan Sumber Daya
Pelaksanan Manusia Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan Surat Izin Praktek Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan
Pelayanan sesuai aturan yang berlaku
7. Jaminan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2013
Keamanan tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
dan 2. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang
Keselamatan Praktik Kedokteran
Pelayanan 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
26/MENKES/PER/VIII/2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 38 Tahun
2014
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052 tentang
Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
6. Undang – Undang RI Nomor 4 tahun 2019 tentang
Kebidanan
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
No. KOMPONEN URAIAN
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi
dan Mulut
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Gizi
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin, Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Fisioterapis
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis
Optisien dan Optometris
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Terapis Wicara
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis
Prostetis
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Akupunktur
Terapis
22. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan
Kinerja Sidoarjo
Pelayanan 2. Evaluasi laporan berkala di laksanakan satu tahun
sekali
3. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat (SKM),
dilaksanakan setelah pemohon mendapatkan layanan.
22.
SURAT TERDAFTAR
PENYEHAT
TRADISIONAL (STPT)

Kab. Sidoarjo
22. Standar Pelayanan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan STPT;
Pelayanan 2. Surat pernyataan bermaterai;
3. Fotokopi Kartu TandaPenduduk (E-KTP);
4. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar latar
belakang merah;
5. Surat keterangan Kepala desa/lurah tempat
melakukan pekerjaan sebagai penyehat tradisional;
6. Surat pengantar puskesmas setempat;
7. Peta lokasi usaha dan denah ruangan;
8. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi di bidang
penyehat tradisional yang bersangkutan
Booth DinasKesehatan di Mal Pelayanan Publik
satu file.
3. Jika praktik penyehat tradisional telah memenuhi
aturan yang berlaku dan berkas persyaratan telah
lengkap, STPT dicetak, Tapi jika masih belum
perbaikan pada penyehat tradisional tersebut supaya
diperbaiki dan bisa diterbitkan STPT
6. Admin menaikkan STPT melalui e-buddy dengan
persetujuan dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan,
Kesehatan. Kemudian Admin mencetak STPT.
7. Pemohon mendapatkan Notifikasi pengambilan
STPT melalui Whatsapps.
3. Jangka Waktu
Pelayanan
5. Produk Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
pelayanan publik;
kesehatan;
pemerintah daerah;
No. KOMPONEN URAIAN
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
7. Buku register
Pelaksana Kesehatan
6. Jaminan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional sesuai aturan yang
Pelayanan berlaku

Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
23.
SURAT IZIN
PENELITIAN DAN
PRAKTEK KERJA
LAPANGAN (PKL)

Kab. Sidoarjo
23. Standar Pelayanan Surat Izin Penelitian dan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Proposal penelitian / PKL;
Pelayanan 2. Surat pengantar dari instansi yang ditujukan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;
3. Rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Sidoarjo;
4. Surat persetujuan penelitian/PKL oleh pemegang
program dan Kepala Puskesmas;
5. Surat pernyataan pemohon penelitian/PKL bermaterai.
2. Sistem 1. Pemohon melakukan pendaftaran akun di link
Mekanisme dinkes.sidoarjokab.go.id/epenelitian/public/ dan
dan Prosedur mendapatkan verifikasi akun melalui email;
2. Pemohon mengisi dan melengkapi berkas persyaratan
permohonan perijinan;
3. Admin dan Kepala Seksi melakukan verifikasi berkas
permohonan;
4. Jika persyaratan ditolak, pemohon melakukan
perbaikan berkas persyaratan dan dikirimkan kembali;
5. Apabila persyaratan telah sesuai, admin membuat
surat ijin penelitian/PKL melalui E-Buddy;
6. Surat ijin penelitian/PKL yang telah selesai dikirim
kepada pemohon melalui website;
3. Jangka Waktu
7 (tujuh) hari kerja setelah semua berkas lengkap
Pelayanan
5. Produk
Surat Ijin Penelitian/Praktik Kerja Lapangan
Pelayanan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem
Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 39 Tahun 1995
tentang Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/X/2002 tentang Persetujuan
Penelitian Kesehatan Terhadap Manusia;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 3 Tahun
2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian;
No. KOMPONEN URAIAN
7. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor 11
Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi Jawa
Timur;
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Nomor 5 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan Pada
Puskesmas di Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan BLUD.
3. Kompetensi
Pegawai yang mampu mengoperasikan komputer
Pelaksana
5. Jumlah Maksimal 2 orang pelaksana Seksi SDM Kesehatan Dinas
Pelaksana Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Jaminan
Surat Ijin Penelitian/PKL sesuai aturan yang berlaku
Pelayanan
7. Jaminan 1. Pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan
Keamanan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1995 tentang Penelitian
dan dan Pengembangan Kesehatan
Pelayanan
Kinerja Sidoarjo
II. STANDAR PELAYANAN NON PERIZINAN
1.
PEMOHONAN SPM
DINAS KESEHATAN

Kab. Sidoarjo
1. Pemohonan SPM Dinas Kesehatan
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Administrasi Umum dan Teknis
Pelayanan I. Persyaratan Pasien Berjenjang
1. KTP yang masih berlaku
2. KK (Kartu Keluarga) yang masih berlaku
3. Surat Pernyataan Miskin (SPM) yang ditulis pasien
(Mengetahui RT, RW, Kades, Camat bermaterai 10.000)
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa /
Kelurahan (Mengetahui Camat)
5. Surat Rujukan dari Puskesmas di Kabupaten Sidoarjo
atau Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Surat Rekomendasi Jaminan Kesehatan Masyarakat
Miskin dari Dinas Sosial
7. Jika pasien bayi baru lahir menyertakan surat
keterangan kelahiran
8. Pasien yang berusia dibawah 17 tahun menggunakan
KTP Kepala Keluarga
9. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas menyertakan surat
keterangan dijamin Jasa Raharja
I. Persyaratan Pasien Gawat Darurat / Emergency
1. KTP yang masih berlaku
2. KK (Kartu Keluarga) yang masih berlaku
3. Surat Pernyataan Miskin (SPM) yang ditulis pasien
(Mengetahui RT, RW, Kades, Camat bermaterai)
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa /
Kelurahan (Mengetahui Camat)
5. Surat Pernyataan Masuk Rumah Sakit (dikeluarkan
oleh dokter IGD RSUD Dr, Soetomo Surabaya atau RSJ
Menur Surabaya)
6. Surat Keterangan rawat inap
 Berisi pernyataan pasien sedang dirawat di ruang
apa, diagnosa kerja dan kelas berapa
 Dikeluarkan oleh petugas ruangan
7. Surat Rekomendasi Jaminan Kesehatan Masyarakat
Miskin dari Dinas Sosial
8. Jika pasien bayi baru lahir menyertakan surat
keterangan kelahiran
9. Pasien yang berusia dibawah 17 tahun menggunakan
KTP Kepala Keluarga
10. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas menyertakan surat
keterangan dijamin jasa raharja
2. Sistem 1. Pemohon mengajukan berkas persyaratan ke Dinas
Mekanisme Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
dan Prosedur 2. Petugas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
melakukan verifikasi kelengkapan berkas
3. Petugas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
mengecek status kepesertaan pemohon melalui aplikasi
EDABU BPJS Kesehatan
4. Petugas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
melakukan pengembalian kepada pemohon jika
terdapat kekurangan persyaratan berkas
5. Pemohon melengkapi kekurangan berkas persyaratan
dan menyerahkan kembali ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
6. Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
mengeluarkan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
3. Jangka Waktu Pada hari kerja setelah pemohon melengkapi berkas
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan persyaratan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
4. Biaya / Tarif Tidak ada biaya / tarif
5. Produk Surat Pernyataan Miskin (SPM) Dinas Kesehatan
Pelayanan Kabupaten Sidoarjo
6. Penanganan 1.
pengaduan, secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada
saran dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, Jl. Mayjen
Sungkono No.46 Sidoarjo
masukan /
2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
apresiasi langsung melalui :
1) Telepon : 031-8941051, 8968736
2) Faxmile : 031-8941051
3) Email : [email protected]
4) Kanal pengaduan SP4N-LAPOR
a) Web www.lapor.go.id
b) SMS melalui nomor 1708
c) Twitter @lapor 1708
d) Aplikasi android/IOS : SP4N-LAPOR!
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Gubernur No. 16 Tahun 2022 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 23 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur
tentang Pembiayaan Jaminan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin dan/atau Tidak Mampu
dan/atau 3. Komputer
4. Printer
Fasilitas
Pelaksana bidang Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin
kesehatan
computer
5. Jumlah
Tim dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Pelaksana
6. Jaminan Standar Pelayanan Permohonan Surat Pernyataan Miskin
Pelayanan (SPM) Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
7. Jaminan
Keamanan
dan Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Keselamatan
Pelayanan
2.
PENERIMAAN TAMU
DINAS KESEHATAN

Kab. Sidoarjo
2. Penerimaan Tamu Dinas Kesehatan
No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan Tamu menyampaikan maksud dan tujuan yang berisi :
Pelayanan nama, alamat dan orang yang akan ditemui.
2. Sistem 1. Memberi salam kepada tamu yang datang
Mekanisme 2. Menyapa tamu yang datang dengan ramah
dan Prosedur 3. Mempersilahkan tamu yang datang untuk masuk ke
lobby dan duduk di kursi ruang tunggu
4. Menanyakan keperluan tamu yang datang
5. Mempersilahkan tamu untuk mengisi buku tamu
6. Menghubungi pimpinan / Karyawan / Karyawati yang
akan ditemui oleh tamu
7. Pimpinan / Karyawan / Karyawati menemui tamu
8. Tamu mengisi evaluasi pelayanan public
9. Mengucapkan terima kasih atas kunjungan tamu
3. Jangka
Waktu 5 – 10 menit
Pelayanan
5. Produk
Jasa Pelayanan dan Pengaduan
Pelayanan
masukan/apr Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
esiasi 2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui :
a. telepon : 031-8941051, 8968736
b. faksimile : 031-8941051
kesehatan;
pemerintah daerah;
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo
6. Buku register
Pelaksana Kesehatan
No. KOMPONEN URAIAN
5. Jumlah
Maksimal 2 orang dari Pelayanan di Lobby
Pelaksanan
6. Jaminan Jasa Pelayanan dan Pengaduan sesuai aturan yang
Pelayanan berlaku
7. Jaminan
Keamanan
dan Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi 1. Secara berkala dilaporkan melalui e-kinerja dan e-skm
Kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
CONTACT PERSON

Kab. Sidoarjo
Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo Dinas Kesehatan
Jl. Mayjen Sungkono No. 46, Pucang, Kec. Sidoarjo,
Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61252

Buku Saku Siap Cetak 6 Juli 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Siap Cetak 6 Juli 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Siap Cetak 6 Juli 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

masukan/ Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

7. Jaminan 1. Pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri

081230560262 Dinas Kesehatan

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

081230560262 dinkes_sidoarjo Dinas Kesehatan http://dinkes.sidoarjokab.go.id

No. KOMPONEN URAIAN

081230560262 Dinas Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai