Nº 1, Dezembro de 2016

Documento Científico
Departamento Científico de Nefrologia

Infecção do
Trato Urinário
Departamento Científico de Nefrologia
Presidente: Nilzete Liberato Bresolin
Secretário: Lucimary de Castro Silvestre
Conselho Científico: Anelise Uhmann, Arnauld Kaufman, Clotilde Druck Garcia, Rubens Wolfe Lipinski

Introdução trato urinário, identificado por urocultura cole-

tada por método confiável.

A infecção de trato urinário (ITU) constitui É uma doença que acomete principalmente
uma das infecções bacterianas mais frequentes o sexo feminino podendo chegar a 20:1 casos,
em Pediatria. É, provavelmente, a infecção bac- embora, do período neonatal até os seis meses
teriana mais prevalente no lactente. de idade pode haver predominância no sexo
masculino.
A importância do diagnóstico precoce da ITU
é prevenir e minimizar a formação e progressão O aumento da incidência ocorre entre três
da cicatriz renal, principalmente no neonato e e cinco anos de idade, havendo outro pico na
lactente mais suscetíveis à formação de cica- adolescência, muito provavelmente devido às
trizes que como consequência numa fase mais alterações hormonais (que favorecem a coloni-
tardia poderão levar à hipertensão e/ou insufi- zação bacteriana) e, em alguns casos, início pre-
ciência renal crônica. coce de atividade sexual. Tende à repetição po-
dendo ocorrer novo episódio em cerca de 40%
O melhor entendimento de sua fisiopatoge-
das pacientes. A recorrência é mais rara no sexo
nia, o advento da ultrassonografia fetal (detec-
masculino.
ção precoce de malformações), a investigação
por imagem, e a instituição terapêutica precoce
melhoraram em muito o prognóstico destes pe-
quenos pacientes. Fisiopatogenia

A urina e o trato urinário são normalmente

Definição estéreis. O períneo e a zona uretral de neonatos
e lactentes estão colonizados por: Escherichia
A ITU consiste na multiplicação de um úni- coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp além
co germe patogênico em qualquer segmento do de que o prepúcio de meninos não circuncidados

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Infecção no Trato Urinário

é um reservatório para várias espécies de Pro- Em relação aos fatores de resistência do

teus. Esta colonização diminui após o primeiro hospedeiro estão o hábito miccional normal
ano de vida sendo rara após os cinco anos. A ITU evitando a estase, urina de composição e osmo-
ocorre quando estas bactérias ascendem à zona laridade adequadas apresentando efeito inibi-
periuretral. Oitenta por cento das infecções uri- tório sobre a multiplicação bacteriana e, na pre-
nárias adquiridas na comunidade são causadas sença destas bactérias patogênicas, o estímulo
pela E. coli uropatogênica (UPEC). Outros agen- à reação inflamatória com consequente produ-
tes estão listados no quadro abaixo (Quadro 1): ção de citocinas tais como as interleucinas 6 e 8
em resposta à agressão (Figura 2).

Quadro 1 – Bactérias causadoras de ITU na criança*

Figura 2 – Representação esquemática da adesão
E. coli Pseudomonas bacteriana10
Proteus Streptococcus Grupo B
Klesbsiella Staphylococcus aureus
Staphylococcus Staphylococcus
saprophyticus epidermidis
Enterococcus Haemophilus influenza
Enterobacter

*Contaminantes comuns: Lactobacillus sp., Corynebacterium sp.,

Staphylococcus sp. coagulase-negativo e Streptococcus α-hemolítico

AS UPEC isoladas de pacientes com ITU

febril (pielonefrite) apresentam fatores de Quadro Clínico
virulência que aumentam sua sobrevivência
no hospedeiro. São as Pili ou fimbrias (S, P e
a tipo 1) que facilitam a sua ascensão ao tra-
Os sinais e sintomas na criança dependem
principalmente da idade do paciente. Crianças
to urinário por mecanismo de contra-corrente
menores apresentam sinais e sintomas mais
por aderirem ao epitélio tanto da bexiga como
inespecíficos. Febre é o sintoma mais frequen-
do trato urinário superior, e podem ficar quies-
te no lactente. A incidência de pielonefrite é
centes não se sabendo qual o estímulo que as
maior em crianças menores de um ano e diminui
reativam (Figura 1).
gradativamente quando se aproxima da idade
escolar podendo, porém, ocorrer em qualquer
Figura 1 – Representação esquemática E.coli idade. Outros sinais e sintomas que nesta faixa
uropatogênica10
etária devem ser levados em conta são: irritabi-
lidade, recusa alimentar, icterícia, distensão ab-
dominal e baixo ganho ponderal. O diagnóstico
e a terapêutica precoces são fatores principais
para evitar a formação da cicatriz renal. Após os
dois anos de idade aparecem sintomas mais re-
lacionados ao trato urinário inferior tais como:
disúria, polaciúria, urge-incontinência, enurese
(em crianças que já apresentavam controle es-
fincteriano prévio) e tenesmo, quadros clínicos
denominados, cistites. Importante observar
que estes quadros podem evoluir para pielone-
frite (Quadro 2).

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Quadro 2 – Diagnóstico diferencial de cistite do trato de colônias, confirma o diagnóstico quando a

urinário inferior coleta é realizada por PSP. A obtenção de urina
por cateterização vesical é uma opção segura e
Vaginite
simples, e a presença de crescimento bacteria-
Corpo estranho vaginal
no maior ou igual a 1000ufc/ml, caracteriza a
Corpo estranho uretral
presença de ITU.
Oxiuríase
Irritantes locais: sabonetes líquidos – maiôs Em relação à coleta de urina por saco cole-
Abuso sexual tor, vários estudos mostram resultados falsos
positivos em até 80% dos casos e, portanto, os
resultados só devem ser valorizados quando a
cultura resultar negativa.
Avaliação Laboratorial
Na criança que já apresenta controle es-
Análise de urina fincteriano deve-se coletar urina de jato mé-
O exame de urina não substitui a urocultura dio, após assepsia prévia, sendo considerada
no diagnóstico de ITU, mas pode apresentar al- positiva a contagem bacteriana maior ou igual
terações permitindo iniciar precocemente o tra- a 100.000ufc/ml ou mais de 50.000ufc/ml as-
tamento, já que resultados da cultura demoram sociada com a análise de urina demonstrando
24 a 72 horas para serem obtidos. Alguns cen- evidência de piúria.
tros fazem inicialmente coleta de urina através
de saco coletor e, na presença de alterações,
fazem uma nova coleta através de método ade- Tratamento
quado para se realizar urocultura.

No quadro 3 são apresentados os dados de O tratamento inicial com antibióticos é em-

sensibilidade e especificidade em exame de pírico observando-se a idade e o estado geral
urina que podem sugerir na ITU: do paciente. O tratamento parenteral deve ser
reservado principalmente aos lactentes muito
jovens e àqueles com acometimento do estado
Quadro 3 – Sensibilidade e especificidade dos geral e com vômitos (Quadro 4). O fármaco deve
componentes de exames de urina ter sempre propriedades bactericidas e o trata-
Sensibilidade Especificidade mento nunca deve ser inferior a sete dias, e pre-
ferentemente por 10 dias contínuos. Quando a
Esterase 83% 78%
leucocitária opção inicial é de tratamento parenteral não
Nitritos há obrigatoriedade em manter-se esta via por
positivos 50% 92%
10 dias. Sugere-se reavaliar o paciente em
Contagem 73% 81% 48 a 72 horas e, havendo melhora, pode-se
leucocitária
optar por completar o tratamento por via oral
Bactereoscopia 81% 83% com antibiótico de espectro semelhante ao pa-
Gram 93% 95% renteral e/ou sabidamente sensível ao teste de
sensibilidade antimicrobiana (Quadro 5).
Urocultura: Naquelas crianças que, concomitantemen-
Colhida por método adequado é padrão ouro te, apresentem sintomas de disfunção das eli-
para confirmação de ITU. Nas crianças, ainda minações (vide tabela abaixo) deve-se fazer as
sem controle esfincteriano, realiza-se punção orientações quanto ao hábito urinário adequa-
suprapúbica (PSP) ou sondagem vesical (SV). do (urinar ao acordar, urinar a cada três horas,
Sendo a bexiga estéril, o crescimento de qual- urinar com pés apoiados), importância da inges-
quer patógeno, independentemente do número ta hídrica e correção da obstipação (Quadro 6).

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Infecção no Trato Urinário

Estas medidas são fundamentais e devem ser nadas ao sucesso terapêutico e à prevenção de
estimuladas porque estão diretamente relacio- infecções de repetição.

Quadro 4 – Agentes antimicrobianos para o tratamento parenteral da ITU2

Agente antimicrobiano Dosagem

Ceftriaxone 75 mg/kg – 150mg/kg / 24hs
Cefotaxime 75 mg/kg – 150mg/kg / 24hs
Ceftazidime 100 mg/kg – 150mg/kg/d/8hs
Gentamicina 7,5mg/kg/24hs
Tobramicina 6mg/kg/24hs (dividida cada 6 a 8hs)
Amicacina 15mg/kg/24hs
Piperaciclina 300mg/kg/24hs (dividida cada 6-8hs)

Quadro 5 – Agentes antimicrobianos para tratamento oral da ITU2

Agente antimicrobiano Dosagem

Amoxacilina-Clavulanato 20-40mg/kg/dia/8hs
Sulfametoxazol-Trimetropim 30-60mg/kg/dia/12hs
Cefalexina 50-100mg/kg/dia/6hs
Axetil-Cefuroxime 20-30mg/kg/dia/12hs
Cefprozil 30mg/kg/dia/12hs

Quadro 6 – Sinais sintomas sugestivos de disfunção das eliminações11

Sistema Urinário Sistema gastrintestinal Sistema nervoso

Incontinência Constipação Alterações da coluna
Retenção urinária Encoprese Disrafismo sacral
Reter até o último minuto Massa abdominal palpável Hemagioma sacral
Não urinar ao acordar Fissura anal Assimetria pregas glúteas
Trançar ou sentar sob os pés Palpação de fecalomas Assimetria das extremidades inferiores
Enurese Alterações sensitivas e motoras entre L1 S3 e S4

Profilaxia didatas à quimioprofilaxia, por período de 3 a

6 meses, até que estas disfunções sejam corri-
gidas.
É tema bastante controverso ainda hoje, à
luz do que existe, e alguns aspectos serão cita- Diversos trabalhos mostram a presença de
dos podendo ainda haver divergências quanto refluxo vesicoureteral (RVU) em até 30% dos
à conduta a ser seguida. Em crianças com trato pacientes com infecção urinária. É sabido que
urinário normal, a profilaxia deve ser avaliada 90% dos RUVs desaparecem espontaneamente
com cautela devido à possibilidade de apareci- (mesmo os de maiores graus) entre os segundo
mento de cepas mais resistentes aumentando o e terceiro anos de vida. A profilaxia deverá ficar
risco de infecção. No entanto, as crianças que reservada para pacientes portadores de refluxos
têm infecção urinária de repetição com trato maiores ou igual ao de terceiro grau e para aque-
urinário normal e disfunção miccional são can- las crianças que já apresentam cicatriz renal.

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Figura 3 – Representação esquemática dos graus de refluxo vésico-ureteral segundo International

Reflux Study in Children9

Pacientes com processos obstrutivos tais devem ser empregadas paralelamente à ava-
como: estenose de junção uretero pélvica e ure- liação da função renal (anterior e, em alguns
tero vesical, devem ser colocados em profilaxia casos, posterior ao exame).
até que uma conduta para correção cirúrgica
seja adotada. Ultrassonografia (USG) do aparelho urinário
e bexiga
Quadro 7 – Drogas utilizadas em profilaxia da ITU5 Por ser exame não invasivo e não expor o
paciente à radiação deve ser realizado em to-
Droga Dose
dos os que apresentaram ITU com o intuito de
Nitrofurantoína* 1-2mg/kg/d
confirmar e/ou detectar má formações. No en-
Sulfametoxazol-Trimetoprim 20mg/kg/d
tanto, USG normal não exclui a existência de al-
Cefalexina** 20-30mg/kg/d
terações e é necessário lembrar que este é um
*Não usar em crianças menores de dois meses de idade
exame operador dependente, cujos resultados
**Neonatos e crianças menores de dois meses de idade
podem ser afetados pelo grau de expertise do
profissional.

Investigação por Imagem

Cintilografia renal com DMSA
É exame padrão ouro na detecção da cicatriz
Toda criança, independentemente de ida- renal e deve ser realizado em todos os lacten-
de e sexo, que tenha diagnóstico de certeza
tes com ITU febril, crianças que apresentaram
de ITU merece uma investigação por imagem.
quadro clínico de pielonefrite (mesmo naquelas
No entanto, não há definição de quais proce-
crianças com USG normal de rins e vias urinárias)
dimentos diagnósticos devem ser realizados
e pacientes com RVU. Deverá ser realizado após
e também não há definição de qual seria o
quatro a seis meses do episódio inicial de ITU.
melhor momento para sua realização. O con-
senso vigente é de que deve-se administrar
a menor quantidade de radiação possível de- Uretrocistografia miccional (UCM)
vido aos possíveis efeitos deletérios os quais Exame radiológico realizado com adminis-
podem persistir por muitos anos. Alergia e/ou tração de contraste iodado intravesical, por-
nefrotoxicidade aos meios de contraste po- tanto, sem possibilidade de alergia e ou nefro-
dem ocorrer e, portanto, medidas preventivas toxidade. Nele procura-se observar alterações

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Infecção no Trato Urinário

da coluna, visualização da uretra, alteração da apresentam USG de rins e vias urinárias e/ou
bexiga como, por exemplo, a presença de di- cintilografia com DMSA alterada e/ou quadros
vertículo e a demonstração de RVU. A princípio, repetitivos de infecção urinária associados à
a UCM está reservada àqueles pacientes que disfunção miccional.

ALGORITIMO DA INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM DA ITU1

ITU

US

NORMAL ALTERADO

DMSA DMSA UCM

NORMAL ALTERADO

UCM

Quadro 8 – Fatores de risco para cicatriz renal

Prognóstico
Crianças menores de um ano de idade
Atraso no tratamento maior que 72hs
O prognóstico está relacionado a uma série
Crianças com altos graus de refluxo
de fatores como: idade de apresentação, pre-
Malformações com caráter obstrutivo
sença ou não de cicatrizes renais, malformações
ITU recorrentes
e atraso no diagnóstico e na instituição de tera-
pêutica (Quadro 8).
O diagnóstico e a instituição precoce da te-
rapêutica além de correção de malformações
associadas melhoraram em muito o prognóstico
destas crianças.

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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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contraversias em infeccion urinaria Comité de Explanation for false-positive urine cultures
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 Diretoria
Triênio 2016/2018

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