RELATO DE CASO

Síndrome de mononucleose infecciosa com sorologia positiva para

citomegalovírus e Epstein-Barr vírus
Infectious mononucleosis syndrome with seropositivity for cytomegalovirus and Epstein-Barr virus

Emilio Eduardo Silva Brito1, Luiza Amelia Cabus Moreira2

Palavras-chave: Resumo
citomegalovirus, Objetivos: Relatar um caso de mononucleose infecciosa em paciente pediátrico com sorologias positivas tanto para
infecções por vírus citomegalovírus quanto para Epstein-Barr vírus, e realizar uma revisão da literatura sobre as implicações que esta
Epstein-Barr, coinfecção pode trazer. Métodos: Descrever, a partir de dados registrados em prontuário, a evolução do caso de
coinfecção, uma paciente pediátrica com mononucleose infecciosa e a partir de revisão de artigos disponíveis na plataforma
mononucleose PubMed informar possíveis implicações que a coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus pode trazer para
infecciosa, a evolução do quadro. Resultados: A coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus, além de prolongar o curso
agudo da síndrome de mononucleose infecciosa, possui diversas implicações para o paciente por meio da modulação
pediatria.
da resposta imune, modificando futuramente o padrão de resposta a doenças infecciosas, doenças autoimunes e
resposta a alérgenos mediadas por IgE. Conclusões: A coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus tem seu
papel subestimado, já que evidências da literatura apontam que as infecções causadas por estes vírus podem ter
implicações no desenvolvimento da criança pela alteração do perfil de sua resposta imune, sendo ainda necessários
estudos para esclarecer os desfechos possíveis.

Keywords: Abstract
cytomegalovirus, Objective: To report a case of infectious mononucleosis in a child with seropositivity for both Cytomegalovirus and
Epstein-Barr virus Epstein-Barr virus, and conduct a literature review on the implications that coinfection can bring. Methods: We describe
infections, the developments in the case of a pediatric patient with infectious mononucleosis based on the data of medical records,
coinfection, and from a review of articles available on the PubMed platform, we inform the potential implications that coinfection
infectious with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus can bring to the evolution of clinical conditions form the patient. Results: The
mononucleosis, coinfection cytomegalovirus and Epstein-Barr virus can prolong and worsen the course of acute infectious mononucleosis
pediatrics. syndrome and may have several implications for the patient by modulating the immune response, modifying the pattern
of future response to infectious diseases, autoimmune diseases and IgE mediated response to allergens. Conclusion:
Coinfection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus has its role underestimated in human diseases. As evidence
in literature suggests, infections caused by these viruses may have implications for the development of the child by
changing the profile of your immune response. More studies are still needed to clarify the possible outcomes.

1
Médico - Médico Residente em Pediatria, Salvador, BA, Brasil.
2
Doutorado em Medicina e Saúde (Conceito CAPES 4). Universidade Federal da Bahia, UFBA, Brasil. Professora de Pediatria da UFBA e da Escola Bahiana de
Medicina Professora da Residência Pediátrica e Coordenadora do Ambulatório de transtornos alimentares do Complexo Hospitalar Edgard Santos, Salvador,
BA, Brasil.

Endereço para correspondência:

Emilio Eduardo Silva Brito.
Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos Universidade Federal da Bahia. Rua Catharina Paraguassu, nº 86, Apartamento 1401, Bairro Graça,
Salvador, BA, Brasil. CEP: 40150-200.

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INTRODUÇÃO fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e odinofagia
importante. O antibiótico foi mantido e foram solicitados
Mononucleose infecciosa é uma síndrome caracterizada exames laboratoriais e ultrassonografia de região cervical.
pela tríade clássica de febre (temperatura axilar > 37,5°C), Após dois dias, houve melhora do quadro geral, da odinofagia
faringoamigdalite e linfadenopatia periférica (gânglios de e da dor em região cervical (local de linfonodomegalias). Como
qualquer tamanho) ou de localização cervical, maiores que persistia com picos febris diários, foi suspensa a oxacilina e
um centímetro. A alteração laboratorial mais comum é a introduzida amoxicilina-clavulanato.
linfocitose em contagens absolutas com valores maiores que Resultados de exames leucograma de 12.020 células/
4500 células/mm³ ou 50% do total, com linfócitos atípicos mm³ com linfócitos 48% e linfócitos atípicos 2%, segmentados
geralmente acima de 10% da contagem total1-3. Além da tríade 40%, bastões 4%, monócitos 6%. Proteína C reativa negativa,
clássica e da linfocitose, integram os critérios diagnósticos de lactado desidrogenase - 1473 UI/L, AST 133 U/L e ALT 168
Sumaya (Sumaya et al., 1985) a hepatomegalia maior que 1,5 U/L. No sexto dia de internamento, foram disponibilizados
cm em menores de 4 anos ou fígado palpável em crianças os resultados das hemoculturas e sorologias solicitadas:
maiores e baço palpável (esplenomegalia) em qualquer idade1. hemoculturas negativas; IgG EBV 48,30 U/mL (positiva, se
Embora o vírus Epstein-Barr (EBV) seja o principal agente maior que 20 U/mL); IgM EBV positivo; IgG CMV: 120,0 UI/
da mononucleose infecciosa, aproximadamente 10% dos mL (positiva, se maior que 0,6 UI/ML); IgM CMV positivo;
casos de mononucleose clínica são devidos a citomegalovírus IgG toxoplasmose < 3,0 UI/mL (negativa, se menor que 7,2
(CMV), toxoplasmose, vírus da imunodeficiência humana UI/mL); IgM toxoplasmose: negativo. Intradermorreação de
(HIV), hepersvírus humano 6 (HHV-6) ou vírus da hepatite B. Mantoux foi não reatora. Ultrassonografia de região cervical:
A maioria dos casos de mononucleose soronegativa (5% do linfonodomegalias cervicais de aspecto reacional.
total dos casos) são devidas ao CMV, que, embora apresente Após os resultados das sorologias, os antibióticos foram
semelhança com a mononucleose causada pelo EBV, é descrita suspensos, o leucograma mostrou aumento da celularidade,
como tifoidal, isto é, sintomas sistêmicos predominam e com 12.320 células/mm³, com o percentual de linfócitos
adenopatia ou esplenomegalia não são frequentes2,4,5. atingindo 62% e os linfócitos atípicos 8%. Persistência da
Repouso e alívio dos sintomas são geralmente os febre até o quinto dia de internamento. Alta após nove
tratamentos recomendados. A prescrição de corticosteroides dias da admissão, redução da linfadenomegalia para 3 cm
remonta aos anos 1950, quando eram usados para alívio dos bilateralmente, permanecendo com baço palpável a 0,5 cm
sintomas (faringite), bem como complicações (miocardite, do RCE. Após 15 dias, retornou para ambulatório sem febre ou
pericardite, hepatite e encefalite). Atualmente, de acordo linfadenomegalia cervical, porém com relato de fadiga diária.
com a literatura, não há evidências suficientes para indicar
o uso dessas drogas no alívio dos sintomas de formas não DISCUSSÃO
complicadas da doença, visto que antitérmicos e anti-
inflamatórios habituais podem ser utilizados com menores Mononucleose infecciosa (MI) é uma doença aguda,
efeitos colaterais6. benigna e autolimitada, cuja ocorrência de sintomas em
crianças é rara, sendo mais comum em adultos e adolescentes.
RELATO DE CASO Os sintomas podem durar de semanas a meses, sendo a
fadiga o sintoma prolongado mais comum6,7. O espectro
Paciente do sexo feminino, 6 anos, brasileira, mulata da doença é bem variável, desde formas assintomáticas a
clara, admitida em enfermaria de Pediatria com história de um quadro denominado infecção “Crônica Ativa por EBV
febre, cefaleia, vômitos e tosse há 20 dias. Após dois dias, (CAEBV)”, que, apesar da denominação crônica, possui
apresentou hiperemia conjuntival. Foi medicada em unidade complicações agudas como falência múltipla de órgãos,
de emergência com dextroclorfeniramina e encaminhada coagulação intravascular disseminada, úlcera/perfuração de
ao oftalmologista que, por sua vez, prescreveu lubrificante trato digestivo, aneurisma de artérias coronárias, linfomas e
oftálmico. Evoluiu com melhora da hiperemia conjuntival linfohistiocitose hemofagocítica associada ao EBV8, e formas
e término da febre, persistindo com tosse. Após 15 dias graves de agranulocitose com complicações infecciosas
afebril, a genitora percebeu aumento de linfonodos cervicais decorrentes do quadro9.
bilaterais, com dor e calor local, odinofagia e retorno da febre. Infecções primárias pelo EBV em crianças geralmente
Procurou novamente a emergência, onde iniciou antibiótico são assintomáticas. Os sintomas são mais comuns naqueles
venoso (oxacilina 100 mg/kg/dia) três dias antes da admissão, que são primariamente infectados durante ou após a segunda
mantendo ainda febre e os demais sintomas. década de vida. EBV e CMV são vírus ubíquos e após a infecção
Evoluiu no hospital com picos febris vespertinos primária permanecem como infecção latente em linfócitos B e
em média de 38,5°C e com presença de linfonodomegalia células mieloides, respectivamente. A maioria dos pacientes
dolorosa em cadeia cervical posterior bilateralmente com o com mononucleose infecciosa evolui para cura sem sequelas,
aglomerado linfonodal medindo cerca de 6 cm, esplenomegalia sendo a fadiga e a linfadenomegalia cervical os sintomas de
com baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo (RCE),

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maior duração. Alguns pacientes persistem com relato de impulsionar tal efeito. Como essas células são as principais
fadiga por até seis meses, porém a resolução desse sintoma indutoras da produção de interferon gama pelas células NK,
ocorre habitualmente dentro de 2 a 3 meses10,11. esta modulação causada pelos herpesvírus levará a uma
Testes para o capsídeo viral do EBV têm alta sensibilidade cascata de eventos de modulação no organismo do hospedeiro,
e especificidade (97 e 94%, respectivamente), e a detecção de que tem como consequência um predomínio do padrão de
IgM anti-EBV é altamente sugestiva de infecção aguda pelo resposta imune do tipo Th2, modulando assim a resposta
vírus, embora outros herpesvírus possam induzir a produção imune relacionada a alergias pela atenuação da interação
de IgM por linhagens celulares que expressem antígenos do de células NK-monócitos, protegendo contra a sensibilização
EBV12. Há relatos de casos de mononucleose infecciosa com precoce a alérgenos via IgE nessas crianças3,13.
sorologia positiva para EBV com IgG transitoriamente positiva Portanto, mais que o curso prolongado com maior
para CMV e vice-versa. Não há evidências de positivação tempo de permanência hospitalar e de aumentadas as
cruzada de IgM para CMV ou reativação da infecção latente chances de complicações no quadro agudo12, a coinfecção
deste pelo EBV. Porém, na faixa etária pediátrica, a baixa por EBV e CMV tem seu papel subestimado, já que evidências
idade sugere que as infecções são primárias e adquiridas da literatura apontam que as infecções causadas por estes
simultaneamente ou de maneira sucessiva em um período vírus podem ter implicações no desenvolvimento da criança,
de tempo remoto1,2,4. afetando o perfil de sua resposta imune para futuros insultos
A maioria das infecções pelos vírus CMV e EBV ocorrem infecciosos, autoimunes e por alérgenos3,5,11,13.
na infância, assim suspeita-se que a coinfecção seja mais
comum também nessa faixa etária. O impacto clínico da REFERÊNCIAS
coinfecção ainda não é bem estabelecido e suspeita-se que
seja subestimado. Porém, é observado que crianças com 1. Sánchez Echániz J, Mintegui Raso S, Benito Fernández J, Corral
sorologia positiva para ambos os vírus possuem um curso Carrancejo JM. Mononucleosis syndromes with serology doubly
positive to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus. An Esp Pediatr.
clínico de maior morbidade para a doença primária do que a 1996;45(3):242-4.
causada por qualquer um dos vírus isoladamente; há maior 2. Olson D, Huntington MK. Co-infection with cytomegalovirus and
chance de complicações e duração mais prolongada dos Epstein-Barr virus in mononucleosis: case report and review of lite-
sintomas. Suspeita-se que tal fato ocorra porque ambos os rature. S D Med. 2009;62(9):351-3.
vírus desenvolveram estratégias para impedir a resposta do 3. Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Falagas ME. Current diagno-
hospedeiro, trabalhando sinergicamente e piorando a doença sis and management of infectious mononucleosis. Curr Opin
Hematol. 2012;19(1):14-20. DOI: http://dx.doi.org /10.1097/
a partir de uma forte resposta imune evocada através das MOH.0b013e32834daa08
células T12. 4. Nishikawa J, Funada H, Miyazaki T, Fujinami H, Miyazono T, Murakami
Outro exemplo de interação entre os vírus também J, et al. Infectious mononucleosis with atypical manifestations ac-
ocorre na forma clínica de coinfecção latente. Eles podem companied by transient IgM antibody response for cytomegalovirus. J
modular a resposta imune do hospedeiro também por meio Infect Chemother. 2011;17(5):686-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/
s10156-011-0221-6
da expressão de marcadores e produção de interferon gama
5. Wang X, Yang K, Wei C, Huang Y, Zhao D. Coinfection with EBV/CMV and
pelas células natural killer (NK). Assim, é possível que ocorram
other respiratory agents in children with suspected infectious mono-
alterações tanto na resposta a infecções por outros vírus nucleosis. Virol J. 2010;7:247. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1743-
e bactérias quanto na possibilidade do desenvolvimento -422X-7-247
de alergias causadas pela sensibilização via IgE e doenças 6. Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom control in infectious mono-
autoimunes11-14. O papel da modulação da resposta das células nucleosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD004402.
NK pelos vírus já era conhecido em uma das complicações 7. Taga K, Taga H, Tosato G. Diagnosis of atypical cases of infectious mo-
mais temidas da mononucleose infecciosa causada pelo EBV. nonucleosis. Clin Infect Dis. 2001;33(1):83-8. PMID: 11389499 DOI:
http://dx.doi.org/10.1086/320889
Na linfohistiocitose hemofagocítica (HLH), que pode ter
8. Fujiwara S, Kimura H, Imadome K, Arai A, Kodama E, Morio T, et al.
origem genética ou ser causada por infecção, dentre as causas Current research on chronic active Epstein-Barr virus infection in
infecciosas os vírus são os agentes principais, particularmente Japan. Pediatr Int. 2014;56(2):159-66. PMID: 24528553 DOI: http://
o EBV. No caso da infecção por EBV ser a implicada na etiologia dx.doi.org/10.1111/ped.12314
da HLH, além dos sintomas clínicos indicando gravidade e 9. Yokoyama T, Tokuhisa Y, Toga A, Fujiki T, Sakakibara Y, Mase S, Araki
características da cepa, é importante pensar em coinfecção, R, et al. Agranulocytosis after infectious mononucleosis. J Clin Virol.
2013;56(3):271-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2012.11.016
principalmente por bactérias e CMV15.
10. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med.
Porém, nem toda a interação entre EBV e CMV e o 2010;362(21):1993-2000. PMID: 20505178 DOI:http://dx.doi.
sistema imune do hospedeiro parece ser danosa. Em crianças org/10.1056/NEJMcp1001116
com soropositividade para ambos herpesvírus, é observada, 11. Saghafian-Hedengren S, Sohlberg E, Theorell J, Carvalho-Queiroz C,
com significância estatística, uma redução nos monócitos Nagy N, Persson JO, et al. Epstein-Barr virus coinfection in children
que expressam o fenótipo CD14+CD16+. O EBV isoladamente boosts cytomegalovirus-induced differentiation of natural killer cells.
J Virol. 2013;87(24):13446-55. PMID: 24089567 DOI: http://dx.doi.
produz tal resposta, mas a coinfecção com o CMV parece
org/10.1128/JVI.02382-13

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12. Ito Y, Shibata-Watanabe Y, Kawada J, Maruyama K, Yagasaki H, Kojima 14. Sohlberg E, Saghafian-Hedengren S, Rasul E, Marchini G, Nilsson C, Klein
S, et al. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus coinfection in three E, et al. Cytomegalovirus-seropositive children show inhibition of in vitro
toddlers with prolonged illnesses. J Med Virol. 2009;81(8):1399-402. EBV infection that is associated with CD8+CD57+ T cell enrichment and
DOI:http://dx.doi.org/10.1002/jmv.21527 IFN-γ. J Immunol. 2013;191(11):5669-76. PMID: 24140645 DOI: http://
13. Saghafian-Hedengren S, Sundström Y, Sohlberg E, Nilsson C, Linde A, Troye- dx.doi.org/10.4049/jimmunol.1301343
-Blomberg M, et al. Herpesvirus seropositivity in childhood associates with 15. Qiang Q, Zhengde X, Shuang Y, Kunling S. Prevalence of coinfection in
decreased monocyte-induced NK cell IFN-gamma production. J Immunol. children with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohis-
2009;182(4):2511-7. PMID: 19201907 DOI: http://dx.doi.org/10.4049/ tiocytosis. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34(2):e45-8. DOI:http://dx.doi.
jimmunol.0801699 org/10.1097/MPH.0b013e31822d4ea7

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