Terapia em Nutricao Enteral Uti

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| PROENF | TERAPIA INTENSIVA | Ciclo 1 | Volume 1 |

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
ALINE DAIANE COLAÇO
■■ INTRODUÇÃO
A terapia de nutrição enteral (TNE) corresponde a um conjunto de procedimentos terapêuticos
que mantém ou recupera o estado nutricional por meio da nutrição enteral (NE), que, por sua
vez, diz respeito aos alimentos com fins especiais e sua ingestão controlada, usada isoladamente
ou combinada, com composição definida ou estimada e administrada por meio do uso de tubos/
sondas de alimentação, seja em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.1
Embora a TNE seja uma terapêutica recente, os registros históricos apontam que, desde 3.500
a.C., a administração de nutrientes já era utilizada pelos homens, nesse caso, por via retal.2
Essa terapêutica evoluiu de forma gradativa e lenta, e seu crescimento valorado somente após
a necessidade de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais.3 Aliado a isso,
a revolução industrial e tecnológica contribuiu para o avanço no preparo e na constituição das
dietas, na criação e no aprimoramento de novos dispositivos de acesso (sondas de alimentação) e
na utilização de aparelhos eletrônicos de controle da administração, como as bombas infusoras.2
Apesar de passados muitos anos de utilização e avanços tecnológicos na área da TNE, a

prevalência da desnutrição hospitalar no Brasil ainda é alta. Segundo o Inquérito Brasileiro de
Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), a taxa de desnutrição, em pacientes internados, no
Brasil era de 48%. Já o estudo Brazilian Investigation of Nutritional Status in Hospitalized Patients
(BRAINS), evidenciou que a taxa de desnutrição hospitalar foi de 24%.4,5
A desnutrição está diretamente relacionada a maior morbidade hospitalar, a tempo de internação

prolongado, a maiores custos hospitalares, a readmissões frequentes e à redução da qualidade
de vida. Além disso, tem impacto na condição imunológica, aumentando a frequência das
complicações infecciosas, bem como no tratamento e no processo de cicatrização das lesões por
pressão em pacientes acamados.2,5
Terapia de nutricao.indd 9 26/07/2017 16:09:15

10
No paciente crítico, a TNE tem papel fundamental sobre o estado de intenso catabolismo lipídico e
| TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
proteico característico da resposta metabólica ao estresse, na iminência da fase aguda da doença.

A condição nutricional favorável, nesse paciente, contribui para a mobilização proteica que
ocorre no reparo das lesões, no fornecimento de energia para manutenção das funções orgânicas
e na resposta imunológica.6
A desnutrição hospitalar tem como principais causas a própria doença, fatores

circunstanciais (mudança de hábitos alimentares, medicamentos, ansiedade, jejum para
exames, entre outros) e fatores iatrogênicos (avaliação nutricional inadequada ou não
realizada, ausência de controle da ingesta alimentar e início tardio da terapia nutricional).2
Nesse sentido, é importante a atuação da equipe de enfermagem, uma vez que é responsável,
de forma conjunta com os demais membros da equipe, pelos seguintes aspectos:1
■■ avaliação nutricional do paciente;

■■ seleção e indicação da TNE;
■■ seleção e avaliação dos dispositivos de administração enteral;
■■ acesso ao trato gastrintestinal;
■■ administração e monitoramento da NE;
■■ avaliação da efetividade da terapia;
■■ manejo das intercorrências relacionadas.
Este artigo tem o objetivo de apresentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

em TNE em unidade de terapia intensiva (UTI). Para tanto, serão abordados os passos para a
nutrição do paciente crítico, a avaliação nutricional e o manejo das intercorrências relacionadas à
terapêutica. Após, propõe-se a discussão de um caso clínico que versa sobre a triagem nutricional,
os cuidados de enfermagem para obtenção do acesso e o manejo das intercorrências associadas.

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■■ OBJETIVOS

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■■ compreender como ocorre a avaliação nutricional em ambiente crítico, identificando os

principais métodos utilizados para a triagem nutricional;
■■ identificar as indicações e as contraindicações da TNE;
■■ reconhecer as propriedades dos dispositivos para acesso ao trato gastrintestinal;
■■ indicar os cuidados de enfermagem na obtenção do acesso gastrintestinal e na manutenção
do dispositivo;
■■ identificar as propriedades das dietas utilizadas e os regimes de administração;
■■ indicar os cuidados de enfermagem durante a administração da NE;
■■ identificar os cuidados de enfermagem relacionados à administração de medicamentos por via
enteral;
■■ reconhecer as complicações mais comuns da TNE, indicando os cuidados de enfermagem
envolvidos na prevenção e no manejo das complicações.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Triagem nutricional
Indicação e contraindicação da
terapia de nutrição enteral
Dispositivos de acesso para
terapia nutricional
Obtenção do acesso
gastrintestinal
Tipos de dieta e regimes de
administração
Cuidados de enfermagem com

Sistematização da assistência a manutenção do acesso e
de enfermagem em terapia de a administração da nutrição
nutrição enteral no paciente enteral
crítico
Administração de medicamentos
via enteral
Intercorrências mecânicas
Intercorrências gastrintestinais
Manejo das intercorrências em Intercorrências pulmonares
terapia de nutrição enteral
Intercorrências metabólicas
Intercorrências específicas de
gastrostomias e jejunostomias
Quando não alimentar o
paciente em ambiente crítico
Caso clínico
Conclusão

12
■■ SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM
TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO
TRIAGEM NUTRICIONAL
A triagem nutricional é a ferramenta inicial da assistência em TNE, pois possibilita a
identificação precoce dos casos de risco para desnutrição ou dos casos de desnutrição
já instalada. Conhecendo o indivíduo e estratificando sua condição nutricional, é possível
planejar as intervenções a serem realizadas a fim de prevenir ou tratar a desnutrição
hospitalar.2 Portanto, todos os pacientes devem ser submetidos à triagem nutricional no
ambiente intensivo.
A triagem nutricional deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação ou, no máximo,
em 48 horas para todos os pacientes em UTI7 e pode ser realizada por qualquer profissional de
saúde que esteja treinado para este fim. Existem diversos métodos disponíveis para a avaliação
nutricional inicial, destacando-se instrumentos como a Triagem do Risco Nutricional (Nutritional
Risk Screening — NRS), método mais utilizado e recomendado pela American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) nas UTIs, uma vez que avalia o estado nutricional e a
gravidade da doença,7 conforme mostram os Quadros 1 e 2, a seguir.
Quadro 1
CRITÉRIOS PARA TRIAGEM NUTRICIONAL SEGUNDO A NUTRITIONAL RISK

SCREENING (2002) PARTE 1
Classificação do risco nutricional Sim Não
IMC <20,5kg/m ? 2
Perda de peso nos últimos 3 meses?

Redução de ingestão alimentar na última semana?
Saúde gravemente comprometida?
Fonte: Brasil (2016).8

13
Quadro 2

CRITÉRIOS PARA TRIAGEM NUTRICIONAL SEGUNDO A NUTRITIONAL RISK
SCREENING (2002) PARTE 2
Gravidade da doença
Prejuízo do estado nutricional
(aumento das necessidades nutricionais)
Ausente Estado nutricional Ausente Necessidades nutricionais
(pontuação 0) normal (pontuação 0) normais
Leve (pontuação 1) Perda de peso >5% Leve (pontuação 1) ■■ Fratura de quadril
em 3 meses ■■ Pacientes crônicos, em
ou particular, aqueles com com-
ingestão alimentar plicações agudas, cirrose,
<50–75% da DPOC, hemodiálise crônica,
necessidade normal diabetes e câncer
na última semana
Moderado (pontua- Perda de peso >5% Moderado (pontua- ■■ Cirurgias abdominais de
ção 2) em 2 meses ção 2) grande porte, fraturas, pneu-
ou monia severa, leucemias e
IMC = 18,5–20,5kg/ linfomas
m2 + condição geral
comprometida
ou
ingestão alimentar
de 25–60% da
necessidade normal
na última semana
Grave (pontuação 3) Perda de peso >5% Grave (pontuação 3) Trauma craniano, transplante
em 1 mês (ou >15% de medula óssea, pacientes em
em 3 meses) cuidados intensivos (APACHE
ou >10)
IMC <18,5kg/m2
+ condição geral
comprometida
ou
ingestão alimentar
de 0–25% da
necessidade normal
na última semana
Pontuação total +
Idade ≥70 anos: adicionar 1 ponto no total acima
Pontuação ≥3: paciente em risco nutricional — iniciar cuidado nutricional
Pontuação <3: reavaliar o paciente semanalmente. Em caso de indicação de cirurgia de grande porte,
considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; APACHE = Acute Phisiology and Cronic Health Evaluation Scoring System
Fonte: Brasil (2016).8

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Além do NRS, há outros instrumentos úteis que auxiliam o enfermeiro na avaliação nutricional do
paciente em UTI, como:2
■■ Malnutrition Universal Screening Tool (MUST);

■■ Miniavaliação Nutricional (MAN) — mais indicada para pacientes acima de 60 anos;
■■ Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) — desenvolvida e validada para pacientes
submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal. Requer treinamento específico para sua aplicação.
Após a avaliação nutricional inicial e a implementação das ações requeridas para

cada caso, os pacientes devem ser submetidos a uma reavaliação pelo profissional de
saúde a cada 7 dias, a fim de identificar mudanças no quadro nutricional e até mesmo o
impacto das ações implementadas após a primeira triagem.2
INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL

A indicação da TNE compreende os seguintes aspectos:9
■■ avaliação das condições para ingestão oral (geralmente, a TNE é indicada para pacientes que
apresentam uma ingesta oral < 60% da recomendação);
■■ trato gastrintestinal funcionante;
■■ pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição;
■■ pacientes em estado hipercatabólico;
■■ risco de broncoaspiração por ingesta oral.
Além disso, deve-se ter a previsão mínima de manutenção da NE de 5 a 7 dias e máxima de 4

semanas. A partir da quarta semana, não havendo possibilidade de alimentação oral, deve-se
indicar a utilização de outros procedimentos, como a gastrostomia.2,3
A TNE pode ser contraindicada em situações em que o trato gastrintestinal apresenta

alterações funcionais absortivas, como na síndrome do intestino curto, em pacientes que
apresentam intolerância à NE, volume gástrico residual (VGR) elevado, náuseas e/ou
vômitos, diarreia, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos (RHAs — aumentados/diminuídos/
ausentes) e presença de instabilidade hemodinâmica grave ou distúrbio metabólico grave.3
Salienta-se que a via de administração enteral é a escolha preferencial, na impossibilidade da

oferta por via oral. A literatura tem demonstrado que a TNE, no ambiente crítico, está associada a
menores taxas de morbidades infecciosas (como pneumonia e infecções de cateteres centrais) e
a menor tempo de permanência em UTI e no hospital se comparada à nutrição parenteral (NP).7,9

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DISPOSITIVOS DE ACESSO PARA TERAPIA NUTRICIONAL

A administração da NE ocorre através de tubos/sondas com acesso direto ao trato gastrintestinal,
sejam eles transnasais, orais ou percutâneos, de localização gástrica (pré-pilórica) ou
entérica (pós-pilórica).10 A padronização e a seleção desses materiais são atribuições do
enfermeiro.3 As sondas recomendadas para TNE devem ter as seguintes características:3,10
■■ ser confeccionadas com poliuretano ou silicone, em razão da maior biocompatibilidade,

flexibilidade, durabilidade e conforto ao paciente;
■■ possuir numeração ou marcadores ao longo de sua extensão para controle diário do
posicionamento;
■■ ser radiopacas para comprovação radiográfica do posicionamento (em caso de sondas
transnasais ou orais);
■■ possuir fio guia de aço inoxidável para facilitar a passagem do dispositivo (em caso de sondas
transnasais ou orais);
■■ possuir conector em “Y” para administração de medicamentos e outros fluidos.
Há ainda as sondas nasogastrojejunais, utilizadas com o intuito de substituir as nasogástricas

e as nasoenterais e indicadas para pacientes que apresentam gastroparesia e distensão gástrica.
Possuem duas vias distintas e de diferentes calibres que permitem a drenagem de conteúdo
gástrico pela via mais calibrosa (gástrica) e a administração da NE pela via menos calibrosa
(jejunal). Algumas marcas apresentam uma terceira via, destinada à descompressão gástrica
manual.2,3 A passagem dessas sondas deve ser via endoscópica, uma vez que a introdução à
beira do leito tem grande potencial de posicionamento incorreto e enovelamento da extensão.2,3
Outro método que pode ser utilizado para administração de NE é a gastrostomia, indicada nos
casos em que se estima a necessidade de alimentação entérica por um período superior a 4
semanas ou ainda quando há dificuldade de acesso via enteral (obstrução mecânica, traumatismo,
entre outros). A gastrostomia possui um anel flexível para fixação externa e balonete de silicone para
fixação interna. A sua passagem pode ser via endoscópica percutânea, radiológica percutânea,
cirúrgica aberta e laparoscópica.2,3
As sondas gastrojejunais possuem função semelhante à das nasogastrojejunais. São inseridas

em pacientes que possuem gastrostomias que evoluem com gastroparesia e sua alocação é
próxima ao orifício da gastrostomia e direcionada à porção pós-pilórica, via endoscópica.2,3
A sonda jejunal (jejunostomia) é indicada para casos de refluxo gastresofágico (RGE), gastroparesia,
disfunção gástrica por traumatismo ou cirurgia e incapacidade do trato gastrintestinal superior. Os
meios de passagem são por endoscopia percutânea, cirurgia aberta ou em Y de Roux.2,3
As sondas nasogástricas, ou seja, aquelas que são constituídas de polietileno (PVC)

ou polinivil não devem ser utilizadas para administração de NE, uma vez que a
constituição do material favorece o endurecimento do dispositivo em contato com o
calor e secreções. Além disso, essas sondas favorecem o RGE pela incompetência
da cárdia e possuem maiores índices de complicação mecânica e menor durabilidade,
necessitando de trocas frequentes.3,10

16
OBTENÇÃO DO ACESSO GASTRINTESTINAL
O procedimento de passagem das sondas naso/oroenterais e naso/orogástricas é de

competência exclusiva do enfermeiro, e não pode ser delegado aos técnicos e auxiliares
de enfermagem. Diferentemente das sondas posicionadas nas ostomias, como as
gastrostomias e jejunostomias, que são de competência exclusiva do profissional médico.1
Para obtenção do acesso ao trato gastrintestinal por meio das sondas orais ou nasais, o primeiro
aspecto a ser considerado pelo enfermeiro é o posicionamento desejado para o dispositivo. A
prescrição do posicionamento da sonda é uma conduta médica, mas pode e deve ser debatida
pela equipe multiprofissional.
A alimentação, em posição pós-pilórica, tem maior potencial de redução de RGE, broncoaspiração

e incidência de pneumonia, principalmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência
ou sedados, como é frequente no ambiente crítico, por exemplo. Apesar disso, esses resultados
parecem não se refletir nas taxas de mortalidade em UTI.7
O posicionamento gástrico é considerado o meio mais fisiológico para alimentação, além de ser
obtido de forma mais fácil à beira do leito, não necessitando de jejuns prolongados para migração
do dispositivo pelo trato gastrintestinal. Frente a isso, a ASPEN considerou que o início da dieta
precoce, nas sondagens gástricas, parece ser um aspecto mais benéfico para o paciente, em vez
de longos períodos de jejum para alimentá-lo em via pós-pilórica.
O posicionamento gástrico só é contraindicado nos pacientes com alto risco para

broncoaspiração e intolerância gastrintestinal.7
No que diz respeito ao procedimento para passagem das sondas transnasais para alimentação,
a técnica é desenvolvida à beira do leito (ou “às cegas”), com o paciente em decúbito dorsal
e cabeceira elevada ou sentado, mantendo o pescoço flexionado em direção ao peito.3 Para o
posicionamento gástrico, a medida da sonda vai da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste
até o apêndice xifoide (somando aproximadamente 60cm). Já para o posicionamento entérico, a
medida deve ser da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide, acrescentando
10 a 15cm, de acordo com o porte físico do paciente (somando aproximadamente 70 a 75cm).11
No caso das sondas com posicionamento pós-pilórico, deve-se aguardar a migração do

dispositivo, que acontece entre 12 e 24 horas após a passagem, tempo em que o paciente
permanece em jejum, aguardando o momento para confirmação do posicionamento duodenal por
radiografia abdominal.11 Uma forma de contribuir para a migração do dispositivo é a administração
de medicamentos pró-cinéticos por via endovenosa, como a metroclopramida ou ainda o
posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.3,11
Os métodos utilizados para confirmação do posicionamento da sonda à beira do leito são

considerados pouco seguros, uma vez que ocorrem por dedução, e não pela visualização do
local de posicionamento, como a ausculta epigástrica e a pHmetria. Além disso, não há estudos
que validem a acurácia diagnóstica desses testes; portanto, são ineficientes para assegurar a
localização anatômica da ponta distal da sonda.12
O único método considerado padrão-ouro para confirmação de posicionamento de

sondas é a radiografia abdominal simples, que deve ser realizada em todos os pacientes
submetidos à sondagem para NE.7

17
O enfermeiro necessita, entretanto, lançar mão de métodos à beira do leito que propiciem ao menos

uma dedução do posicionamento do dispositivo, até que seja realizada a radiografia abdominal.
Para tanto, a literatura descreve métodos preliminares que podem auxiliar os enfermeiros no
momento da obtenção do acesso, como a ausculta epigástrica e a pHmetria do aspirado gástrico.13
A ausculta epigástrica é o método mais difundido na prática clínica e consiste na injeção de ar pelo
dispositivo utilizando uma seringa de 20mL, seguida da ausculta na região epigástrica. Contudo,
esse método não possibilita a distinção entre os posicionamentos esofágico, gástrico e entérico.
A pHmetria do aspirado gástrico compreende a dedução da localização do acesso por meio

do aspecto e do pH do conteúdo aspirado, principalmente quando se busca diferenciar o
posicionamento gástrico do traqueopulmonar. Pode auxiliar na distinção entre posicionamento
gástrico e entérico à beira do leito; no entanto, esse método pode ser prejudicado caso o paciente
esteja fazendo uso de medicamentos antagonistas do receptor H2 (como a ranitidina), pois elevam
o pH gástrico e dificultam a avaliação. Além disso, nem sempre é possível obter o conteúdo
gástrico por meio da aspiração manual. Há ainda o risco da aspiração do conteúdo resultante do
RGE, quando o dispositivo está posicionado inadvertidamente no esôfago e não no estômago.13
TIPOS DE DIETA E REGIMES DE ADMINISTRAÇÃO

Os nutrientes que compõem uma dieta enteral são, em resumo, os mesmos componentes da dieta
oral, como carboidratos, lipídeos, proteínas, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais.3
Os diferentes tipos de dieta podem ser classificados de acordo com os seguintes aspectos:3
■■ complexidade de nutrientes (dieta oligomérica ou polimérica);

■■ valor nutricional (dieta completa ou suplementar);
■■ indicação (dieta padrão ou especializada);
■■ tipo de preparo (dieta pronta para uso, semipronta para uso, em pó para reconstituição e
caseira, que é preparada à base de alimentos in natura no próprio domicílio do paciente).
Sempre que possível, deve-se optar pelas dietas prontas, industrializadas, uma vez que
propiciam menor manipulação e, logo, menor possibilidade de contaminação.2
O paciente em ambiente crítico comumente encontra-se em estado de alto risco para desnutrição,
uma vez que a doença aguda crítica é caracterizada pela indução de uma resposta hipercatabólica
no organismo, o que, por sua vez, desencadeia uma resposta inflamatória ao estresse, que conduz
o indivíduo não só à depleção nutricional como também a maiores complicações infecciosas, uma
vez que a imunidade é reduzida.6
A fim de amenizar essa condição, a nutrição precoce, isto é, entre 24 e 48 horas da admissão
na UTI, é essencial para atenuar a resposta inflamatória sistêmica e manter o trofismo intestinal,
evitando, assim, a translocação bacteriana. Por conseguinte, a nutrição precoce também está
associada à atenuação da severidade da doença grave. Além disso, estudos demonstram que

18
a NE precoce, em UTI, tem relação direta com redução da mortalidade e de complicações
infecciosas e com aumento da ingesta nutricional, a despeito de não apresentar mudanças nas
taxas de permanência em UTI e hospitalar.7,9
Outro aspecto que parece ser benéfico para o paciente crítico é a provisão de uma dose maior
de proteínas do que se pensava na formulação dietética escolhida — entre 1,2 e 2,0g/kg do peso
atual por dia e doses até maiores para pacientes vítimas de queimaduras e politrauma.7
Para implementação da TNE, existem diferentes regimes de administração da dieta enteral —

intermitente, cíclico e contínuo.2
Na administração intermitente, o paciente recebe a NE a cada 3 ou 4 horas, com tempo de

administração de 40 minutos a 1 hora para o posicionamento gástrico ou de 1 a 1 hora e 30
minutos para o posicionamento entérico.2
O método de administração intermitente é contraindicado para pacientes com intolerância

gastrintestinal ou alto risco para tal. Assim, deve-se optar pelo método contínuo, por
meio de bombas de infusão.7
Na administração cíclica, a infusão da NE ocorre diurnamente, de 14 a 16 horas/dia com

manutenção da pausa noturna, a fim de assemelhar-se às condições habituais do organismo do
paciente, bem como reduzir a população bacteriana intragástrica.2
A administração contínua, sem pausa noturna, é mais indicada para pacientes em insulinoterapia
contínua ou para controle da diarreia osmótica. Nesse método, devem ser consideradas as pausas
na dieta ao longo do dia para realização de procedimentos ou administração de medicamentos, de
forma que o cálculo da velocidade de infusão considere 22 ou 23 horas.2
Atualmente, na literatura, não há evidências fortes que tornem um método de administração superior
ao outro, em ambiente crítico. O que se comprovou, até então, foi que não há diferença nas taxas de
mortalidade, frequência de interrupção da infusão da dieta, porcentagem de alcance da meta calórica
ou diarreia entre os pacientes que recebem NE em modo contínuo versus outros modos.9
A fim de se obter maior controle e segurança acerca da infusão da NE, é indicada, sempre
que possível, a utilização de bombas infusoras, principalmente nas sondas posicionadas
entericamente. Para tanto, é necessária a utilização de equipos específicos para infusão dietética
que não interajam com as propriedades da dieta e que possuam, idealmente, forma e coloração
diferenciada dos equipos utilizados na administração medicamentosa intravenosa no sentido de
garantir a segurança do paciente e do profissional executor.
A administração plena da dieta é essencial para que a terapêutica seja efetiva e o paciente possa
alcançar suas necessidades nutricionais. O desempenho, o conhecimento e o comprometimento
da equipe de enfermagem são essenciais para administração plena e segura da NE.

19
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM A MANUTENÇÃO DO ACESSO E A ADMINISTRAÇÃO DA

NUTRIÇÃO ENTERAL
A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na TNE, uma vez que
é diretamente responsável pela obtenção do acesso ao trato gastrintestinal e pela
administração da dieta, sem falar no manejo das intercorrências. Para tanto, é essencial
que existam protocolos institucionais que direcionem a atuação profissional, ofereçam
segurança ao paciente e proporcionem a padronização de ações.
A seguir, são listados e discutidos alguns cuidados de enfermagem em TNE descritos pela
literatura,2,3,7,9 observando os aspectos envolvidos na atenção ao paciente crítico:
■■ discutir e decidir, de forma conjunta com a equipe multiprofissional, a indicação da TNE,

o posicionamento da sonda para administração dietética e o regime de infusão da NE;
■■ orientar o paciente e a família sobre o que consiste a TNE, as etapas da terapia, a
obtenção do acesso gastrintestinal, a forma de infusão da dieta e suas propriedades, os
cuidados essenciais e as possíveis complicações envolvidas no processo;
■■ realizar a escolha do dispositivo/sonda a serem utilizados para obtenção do acesso;
■■ obter o acesso seguindo a técnica anteriormente descrita, observando os procedimentos
para confirmação do posicionamento;
■■ registrar diariamente a data de passagem do acesso gastrintestinal e o calibre do dispositivo;
■■ fixar a sonda sem tracionar a asa do nariz, com fita antialergênica, realizando a troca
após o banho e sempre que estiver saturada ou ainda conforme orientação do fabricante
dos fixadores de sonda já industrializados;
■■ observar diariamente a posição da sonda e o ponto de marcação de saída do dispositivo,
buscando detectar precocemente qualquer sinal de deslocamento;
■■ considerar a possibilidade de restrição mecânica em pacientes confusos, agitados e
pouco cooperativos, orientando e obtendo o consentimento da família para essa conduta;
■■ checar o posicionamento da sonda após extubação oro/nasotraqueal;
■■ avaliar diariamente a região ostomal de gastrostomias e jejunostomias, atentando para
abaulamento e extravasamentos;
■■ manter a cabeceira do leito do paciente elevada 30 a 45º, principalmente durante a
administração da dieta, prevenindo, assim, episódios de broncoaspiração;
■■ proceder à troca das sondas sempre e somente quando apresentarem deterioração do
seu aspecto e obstrução parcial ou total do lúmen do dispositivo;
■■ realizar um flush manual de 10mL de água destilada pela sonda a cada 6 horas e sempre
que ocorrer pausa da dieta;
■■ realizar registro diário dos volumes de água e dieta infundidos pela sonda.
Os cuidados na administração da NE são:

20
■■ receber NE, conferindo aspecto da dieta no frasco, composição, volume, data e hora do
preparo, data de validade, nome do paciente, registro de identificação e leito;
■■ administrar dieta em temperatura ambiente;
■■ realizar troca de equipos de infusão enteral a cada 24 horas para sistemas abertos ou conforme
especificação do fabricante para sistemas fechados;
■■ atentar para a validade das dietas de sistema aberto que podem ser infundidas em
aproximadamente 2 horas, com tempo de infusão máxima de 4 horas;
■■ realizar avaliação e registro diário das condições gerais do paciente, como aspecto da pele e
das mucosas, hidratação e peso;
■■ registrar a ingesta e a excreta, perfazendo, assim, um balanço hídrico diário;
■■ avaliar e registrar sinais de intolerância, como náuseas, vômitos, distensão abdominal e
alteração do hábito intestinal.
No que diz respeito à administração da NE por ostomias, deve-se atentar para os seguintes
procedimentos específicos:
■■ realizar cuidados de higiene com a pele diariamente, utilizando água e sabão neutro, e, na
presença de secreções, manter a pele limpa e seca;
■■ realizar inspeção diária da ostomia, buscando sinais de irritação epitelial e extravasamento de
secreções via ostoma;
■■ realizar curativo diariamente no ostoma e sempre que apresentar sujidades.
ATIVIDADES
1. Com relação à TNE, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Ocorre por meio da NE que é composta de alimentos com fins especiais e

sua ingesta é controlada e administrada por meio do uso de tubos/sondas de
alimentação, seja em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
( ) Assume papel fundamental no estado de intenso catabolismo lipídico e proteico
característico da resposta metabólica ao estresse, na iminência da fase aguda da
doença no paciente crítico.
( ) Evoluiu gradativa e lentamente, assumindo maior relevância após a necessidade
de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais.
( ) Trata-se de uma terapia recente preocupada com a desnutrição de pacientes
internados em UTI.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V—F—V—F
B) V—V—V—F
C) V—F—F—V
D) F—V—F—V
Resposta no final do artigo

21
2. Observe as afirmativas a seguir sobre a triagem nutricional.

I — É possível identificar precocemente os casos de risco para desnutrição ou de
desnutrição já instalada e, assim, planejar as intervenções a serem realizadas com
vistas à prevenção ou ao tratamento da desnutrição hospitalar.
II — Deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação ou, no máximo, em 48
horas para todos os pacientes em UTI.
III — O instrumento de avaliação MAN foi desenvolvido para pacientes acima de 70 anos
submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal e requer treinamento específico para
sua aplicação.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
3. Quanto aos critérios para triagem nutricional segundo o NRS, correlacione as colunas.
(1) Leve ( )
Cirrose, DPOC, diabetes e câncer
(2) Moderado ( IMC <18,5kg/m2 e condição geral comprometida
)
(3) Grave ( )
Perda de peso >5% em 2 meses
( )
Ingesta alimentar <50 a 75% da necessidade normal
na última semana
( ) Fraturas, leucemias e linfomas
( ) Trauma craniano, transplante de medula óssea e
pacientes em cuidados intensivos
A) 2—1—3—2—3—1
B) 3—2—1—3—1—2
C) 1—3—2—1—2—3
D) 3—1—2—3—2—1
4. Assinale a alternativa que apresenta duas contraindicações à TNE.
A) Trato gastrintestinal com alterações funcionais absortivas e estado hipercatabólico.

B) Ingesta oral <60% da recomendação e VGR elevado.
C) Distúrbio metabólico grave e risco de desnutrição.
D) Síndrome do intestino curto e distensão abdominal.

22
5. Com relação aos dispositivos de acesso para a TNE, assinale V (verdadeiro) ou F
(falso).
( ) As sondas indicadas para TNE devem ser confeccionadas com poliuretano

ou silicone, possuir numeração ou marcadores ao longo de sua extensão, ser
radiopacas, possuir fio guia de aço inoxidável e conector em “Y”.
( ) As sondas nasogastrojejunais são indicadas para pacientes que apresentam
gastroparesia e distensão gástrica.
( ) As sondas gastrojejunais são indicadas nos casos em que se estima a necessidade
de alimentação entérica por um período >4 semanas.
( ) A sonda jejunal é indicada para casos de RGE, gastroparesia, disfunção gástrica
por traumatismo ou cirurgia e incapacidade do trato gastrintestinal superior.
A) V—V—F—V
B) V—V—V—F
C) V—F—F—V
D) F—V—F—V
6. Quanto à obtenção do acesso gastrintestinal, assinale a alternativa correta.
A) A alimentação em posição pós-pilórica tem maior potencial de redução de RGE,

broncoaspiração e incidência de pneumonia, mas requer a migração do dispositivo,
que acontece entre 12 a 24 horas após a passagem, tempo em que o paciente
permanece em jejum.
B) A medida da sonda transnasal para posicionamento gástrico vai da ponta do nariz
ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide, com acréscimo de 10 a 15cm, de
acordo com o porte físico do paciente (somando aproximadamente 70 a 75cm).
C) Meio mais difundido na prática clínica, a ausculta epigástrica pode auxiliar na distinção
entre posicionamento gástrico e entérico à beira do leito.
D) O método padrão-ouro para confirmação de posicionamento de sondas é a pHmetria
do aspirado gástrico, que deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à
sondagem para NE.
7. A TNE é o modo de alimentação preferencial para pacientes em UTI, quando

comparada à alimentação parenteral. Quais são os três diferentes regimes de
administração da dieta enteral?
A) Imediato, intermitente e contínuo.

B) Intermitente, cíclico e contínuo.
C) Cíclico, diurno e contínuo.
D) Diurno, noturno e intermitente.

23
8. Em relação aos cuidados de enfermagem em TNE, na atenção ao paciente crítico,

destaque cinco aspectos descritos na literatura.
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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA ENTERAL

A administração de medicamentos via sonda enteral é uma prática comum no ambiente hospitalar
e envolve uma gama de modificações nos parâmetros normais de absorção do medicamento
no trato gastrintestinal, podendo gerar incompatibilidades na relação medicamento/nutriente,
diminuição ou aumento da eficácia do medicamento, reações medicamentosas, toxicidade
medicamentosa, obstrução do dispositivo enteral, entre outros.3
Diante da gama de medicamentos que podem vir a ser utilizados pela via enteral, é de suma
importância o envolvimento de toda equipe multiprofissional a fim de identificar as particularidades de
cada paciente e sua prescrição medicamentosa, buscando prevenir a ocorrência de eventos adversos.
Como uma alternativa para essa situação, a criação de guias de preparação e administração de
medicamentos para pacientes em TNE pode minimizar erros no processo assistencial.3,14
Algumas recomendações gerais podem ser consideradas no momento da execução da

prescrição médica. A seguir, são listadas as recomendações propostas pela literatura:2,3,14
■■ verificar o posicionamento da sonda antes da administração medicamentosa. A

realização diária de radiografia abdominal para conferir seu posicionamento não é uma
conduta indicada — orienta-se a observação do seu ponto de fixação externo, buscando
exteriorizações inadvertidas;
■■ verificar a disponibilidade e a compatibilidade da forma farmacêutica líquida para
administração via sonda;
■■ realizar diluição dos medicamentos administrados por sonda nasoenteral, inclusive
aqueles de apresentação líquida, como os xaropes. Para tanto, indica-se a utilização de
10 a 20mL de água destilada;
■■ esvaziar cápsulas gelatinosas que contêm líquidos e diluí-los em 10 a 20mL de água destilada;
■■ administrar fórmulas por ordem de viscosidade quando se tratam de medicamentos em
forma líquida, dando preferência à administração de fórmulas menos viscosas;
■■ no caso de administração de múltiplos medicamentos, triturá-los e solubilizá-los
separadamente;
■■ realizar pausa na infusão da dieta 1 hora antes e 1 hora depois para administração
de medicamentos com risco de interação medicamento/nutriente ou que necessitem
de jejum, como levotiroxina sódica, fenitoína, quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino,
levofloxacino), cefalexina, azitromicina, tacrolimo, levedopa, entre outros;
■■ não adicionar medicamentos ao frasco da dieta ou ao equipo contendo NE. Deve-
se realizar flush manual de 20mL de água destilada antes da administração, entre
medicamentos e após o término da administração medicamentosa;
■■ utilizar seringas exclusivas para administração por via oral, quando possível, a fim de
prevenir a administração inadvertida por via incorreta, como a endovenosa.

24
MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS EM TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
As intercorrências em TNE são relativamente frequentes no âmbito da terapia intensiva, podendo

conduzir o paciente a um desfecho desfavorável. Portanto, é essencial a criação de protocolos de
prevenção e manejo das intercorrências, de forma a prevenir ou minimizar a gravidade das situações.2
Além disso, a não identificação ou o manejo incorreto das intercorrências em TNE é fator
preponderante pela pausa desnecessária da dieta enteral, não alcançando a meta calórica e
resultando em desnutrição hospitalar. Para tanto, indica-se a construção de protocolos/manuais
que norteiem a prática profissional e promovam um cuidado mais seguro e efetivo.7
As intercorrências, em TNE, podem ser classificadas em mecânicas, gastrintestinais, pulmonares

e metabólicas. A seguir, serão descritas essas intercorrências, suas possíveis causas e o plano
de cuidados para cada caso, com base nas intervenções propostas pela literatura.2,3,7,9
Intercorrências mecânicas
Entre as intercorrências mecânicas relacionadas à TNE são citadas deslocamento e obstrução
da sonda, lesão da mucosa nasal, perfuração faríngea e esofágica, além de desconforto oro e/ou
nasofaríngeo.
Deslocamento da sonda
As principais causas de deslocamento da sonda são fixação inadequada, tosse, vômitos e

pacientes confusos e agitados.
Para o manejo de deslocamento da sonda, é necessário:
■■ verificar a posição da sonda realizando os testes de confirmação à beira do leito e raio X de abdome;
■■ retirar e reinstalar a sonda quando constatado deslocamento no trato gastrintestinal;
■■ avaliar pacientes confusos e agitados, buscando alternativas para prevenção de novos
deslocamentos.
Obstrução da sonda
As principais causas de obstrução da sonda são administração de medicamentos via sonda,

fórmulas viscosas, irrigação insuficiente da sonda, precipitação ácida da fórmula, coagulação
proteica, aspiração do conteúdo gástrico e/ou intestinal, dobras e acotovelamentos.
Em relação ao manejo da obstrução da sonda, deve-se atentar para os seguintes aspectos:
■■ verificar a presença de dobras e acotovelamentos;

■■ realizar irrigação sob pressão com o uso de seringa de 20mL de soluções, como água morna a
37ºC, bebidas gaseificadas à base de cola e solução de pancrease ativada;
■■ no insucesso de todas as intervenções anteriores, repassar sonda gástrica/enteral;
■■ rever prescrição de medicamentos via sonda e discutir com a equipe multiprofissional a
possibilidade de troca para a via parenteral;
■■ realizar irrigação da sonda com 10mL de água destilada a cada 6 horas de infusão da NE,
prevenindo novas obstruções.

25
Lesão da mucosa nasal

As principais causas de lesão da mucosa nasal são o uso de sondas de grande calibre e a fixação
inadequada da sonda.
Para o manejo da lesão da mucosa nasal, é necessário:
■■ optar pela utilização de sonda com calibre de 12 a 14Fr;

■■ realizar troca de fixação da sonda diariamente, prendendo o dispositivo enteral de forma segura
e sem tracionar a asa do nariz;
■■ avaliar diariamente as condições da pele e da narina;
■■ utilizar sondas de gastrostomias e jejunostomias para TNE >4 semanas.
Perfuração faríngea e esofágica
A principal causa de perfuração faríngea e esofágica é a reintrodução de fio guia na sonda gástrica/
enteral. Nunca se deve utilizar fio guia para tentar desobstruir dispositivos.
Desconforto oro e/ou nasofaríngeo
As principais causas de desconforto oro e/ou nasofaríngeo são má higienização, ressecamento e

acúmulo de placas na oro/nasofaringe.
Para o manejo do desconforto oro e/ou nasofaríngeo, deve-se:
■■ realizar higiene oral com clorexidina a 0,12% e nasal com haste flexível, água e sabão diariamente;
■■ utilizar hidratante labial;
■■ considerar o uso de saliva artificial.
Intercorrências gastrintestinais
As intercorrências gastrintestinais são as mais frequentes em TNE, e, portanto, as principais
responsáveis pelo não alcance da meta calórica do paciente.
Alto volume gástrico residual/alto refluxo gastresofágico
O VGR é considerado alto quando sua mensuração for ≥ 500mL, na ausência de outros sinais de
intolerância gastrintestinal, ou quando for ≥ 250mL, na presença de outros sinais de intolerância
gastrintestinal, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, diarreia, entre outros.2
O VGR não necessita ser mensurado rotineiramente na UTI, pois os estudos têm demonstrado
que se trata de um fraco preditor para pneumonia, regurgitação ou aspiração.7 Além disso, a
mensuração rotineira do VGR aumenta as ocorrências de obstrução da sonda, consome tempo
de trabalho da equipe de enfermagem, exige alocação de recursos em saúde e pode afetar a
quantidade de volume dietético administrado ao paciente. Em contrapartida à mensuração do
VGR, é indicada a atenta observância diária das condições clínicas do paciente, principalmente
no que diz respeito à avaliação gastrintestinal.7 Todavia, o Canadian Clinical Practice Guidelines
indica a mensuração rotineira do VGR, em pacientes críticos, a cada 4 a 8 horas.9

26
Em unidades onde ainda é utilizada a rotina de mensuração do VGR, a NE deve ser suspensa
somente com volumes mensurados > 500mL, na ausência de sinais de intolerância, e de 200 a
500mL, na presença de sinais de intolerância.7
Entre as principais causas de alto VGR/RGE estão misturas hipertônicas, opioides,

drogas vasoativas, relaxantes musculares, instabilidade hemodinâmica, sepse,
ventilação mecânica (VM), aumento da pressão intracraniana e doenças específicas,
como escleroderma.
Para o manejo de alto VGR/alto RGE, é necessário:
■■ pausar a dieta por 2 horas (na vigência de alto VGR), reavaliando condições gastrintestinais a
cada 2 a 4 horas;
■■ optar pelo posicionamento pós-pilórico da sonda enteral;
■■ considerar o uso de agentes pró-cinéticos;
■■ rever o protocolo de sedação e analgesia, optando, sempre que possível, por esquemas com
menor interferência na motilidade gastrintestinal;
■■ rever a densidade calórica da dieta, optando por fórmulas hipocalóricas, hipoproteicas e com
menor teor de fibras;
■■ reiniciar a dieta somente quando o VGR estiver dentro dos parâmetros de normalidade, optando
por volumes menores no reinício da infusão e evoluindo gradativamente conforme a adaptação
do paciente, em um período de 12 a 24 horas.
Náuseas e/ou vômitos
As principais causas de náuseas e/ou vômitos são gastroparesias causadas por medicamentos
que afetam a motilidade gastrintestinal, infusão rápida da NE, diabetes, disfunção neurológica,
manipulações cirúrgicas do trato gastrintestinal, alto VGR e deslocamento da sonda.
Para o manejo de casos de náuseas e/ou vômitos, recomendam-se:
■■ suspender a infusão da NE e reintroduzi-la gradativamente, conforme a adaptação do paciente,

em um período de 12 a 24 horas;
■■ realizar mensuração do VGR — caso seu volume for ≥ 200mL, a dieta deve permanecer
desligada, com reavaliação do paciente e do VGR a cada 2 a 4 horas;
■■ realizar aspiração de vias aéreas se houver evidência de broncoaspiração;
■■ manter a cabeceira elevada em 30 a 45º e lateralizada à direita, facilitando a passagem de
conteúdo gástrico através do piloro;
■■ controlar o volume do gotejamento da NE por meio de bombas infusoras;
■■ considerar o uso de agentes pró-cinéticos;
■■ rever o protocolo de sedação e analgesia, optando, sempre que possível, por esquemas com
menor interferência na motilidade gastrintestinal;
■■ verificar o posicionamento da sonda gastrintestinal.
Distensão abdominal
As principais causas de distensão abdominal são má-absorção de nutrientes, administração

rápida, administração de fórmulas ainda refrigeradas e administração de grande volume de dieta
em curto período de tempo.

27
Para o manejo da distensão abdominal, é necessário:

■■ trocar a fórmula dietética por uma parcialmente hidrolisada, facilitando a absorção;
■■ retirar as fórmulas envasadas da refrigeração 30 a 60 minutos antes da infusão;
■■ verificar a circunferência abdominal e acompanhar sua evolução;
■■ preferir a administração da NE de forma contínua;
■■ considerar e escolher, sempre que possível, o uso de bombas de infusão para administração
dietética.
Diarreia
A diarreia é definida pela presença de três ou mais episódios de evacuação líquida por
dia.15
É uma ocorrência comum em UTI, mas pode acarretar complicações mais sérias, como:7
■■ desequilíbrio hidreletrolítico;
■■ desidratação;
■■ rompimento da integridade da pele na região perianal;
■■ contaminação das lesões de pele já instaladas.
A principal causa de diarreia hospitalar são os medicamentos, como antibióticos, antagonistas

do receptor H2, antineoplásicos, laxativos, antiácidos, suplementos de potássio e fosfato. Outras
possíveis causas podem estar ligadas à intolerância à lactose, hipoalbuminemia, deficiência
pancreática, obstrução biliar, ressecção ileal extensa e contaminação da NE.
Em relação ao manejo da diarreia, são indicadas as seguintes condutas:
■■ rever, junto com a equipe multiprofissional, a utilização de medicamentos que possam

estar relacionados aos episódios diarreicos, como preparações contendo sorbitol, laxativos,
antibióticos, entre outros;
■■ optar pela utilização de fórmulas dietéticas isotônicas, pobres em gordura, lipoproteicas e livres
de lactose e sacarose;
■■ verificar a indicação do uso de probióticos;
■■ optar pela utilização de sistemas fechados de administração da NE e com dieta pronta para
uso, diminuindo, assim, a possibilidade de contaminação;
■■ realizar a troca dos equipos e dos frascos de NE a cada 24 horas para fórmulas não
industrializadas ou conforme indicação do fabricante para fórmulas prontas para uso;
■■ avaliar a validade das dietas infundidas;
■■ infundir o volume da NE até 4 horas após a instalação no paciente (para dietas não
industrializadas) ou conforme especificação do fabricante para dietas prontas;
■■ utilizar bombas infusoras para administração da dieta enteral;
■■ avaliar alterações nos exames laboratoriais, discutindo com a equipe a possibilidade de
investigação de Clostridium difficile, em casos de diarreia persistente;
■■ investigar possível contaminação da dieta enteral;
■■ manter infusão da dieta enteral até que se encontre a causa da diarreia.

28
Obstipação/constipação
A obstipação/constipação é definida como uma frequência inferior a duas evacuações

por semana ou ainda esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta e fezes
endurecidas.16
Suas principais causas incluem diminuição do tônus muscular intestinal, diminuição da ingesta de
líquidos, dietas sem fibra, repouso no leito, uso de narcóticos e obstrução do trato gastrintestinal.
Para o manejo da obstipação/constipação, recomenda-se:
■■ estabelecer protocolo de hidratação diária;

■■ considerar o uso de fórmulas dietéticas ricas em fibras insolúveis;
■■ considerar a indicação de agentes laxativos.
Intercorrências pulmonares
As principais intercorrências pulmonares relacionadas à TNE são broncoaspiração do conteúdo
gástrico e broncoaspiração da dieta. A própria permanência da sonda pode aumentar as chances
de broncoaspiração, uma vez que pode provocar hipersalivação, diminuição do reflexo de tosse,
elevação laríngea prejudicada e deficiência do esfíncter esofágico superior e inferior.
Broncoaspiração
As principais causas de broncoaspiração incluem rebaixamento do nível de consciência, intubação

orotraqueal, deslocamento da sonda, alto VGR, vômitos, cabeceira rebaixada e condições de
higiene oral deficitárias.
O manejo da broncoaspiração compreende:
■■ manter cabeceira elevada entre 30 e 45º;

■■ considerar a não administração da dieta em período noturno para pacientes com alto risco de
broncoaspiração;
■■ considerar o uso de um agente pró-cinético;
■■ considerar a possibilidade de diminuir o nível de agentes sedativos/analgésicos;
■■ minimizar a quantidade de transportes para exames diagnósticos;
■■ optar pelo posicionamento pós-pilórico da sonda;
■■ implementar medidas em caso de alto VGR;
■■ manejar os casos de vômitos, náuseas e distensão abdominal;
■■ pausar a dieta, em caso de broncoaspiração;
■■ realizar a aspiração de vias aéreas, em caso de broncoaspiração;
■■ realizar higiene oral com clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia;
■■ verificar o posicionamento da sonda enteral;
■■ estabelecer protocolos de contenção mecânica e/ou química para pacientes confusos e agitados.

29
Intercorrências metabólicas

As principais intercorrências metabólicas, relacionadas à TNE, são desidratação, hiper-hidratação,
hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalemia e hipocalemia.
Desidratação
As principais causas de desidratação incluem fórmulas de alta osmolaridade, oferta deficiente de

fluidos, perda excessiva de líquidos e febre.
Para o manejo da desidratação, é necessário:
■■ optar pela utilização de fórmulas dietéticas menos concentradas e hipoproteicas;

■■ considerar a possibilidade de hidratação suplementar;
■■ avaliar a causa e manejar os quadros diarreicos;
■■ realizar balanço hídrico.
Hiper-hidratação
As principais causas de hiper-hidratação abrangem rápida infusão da NE e sobrecarga de fluidos.
Para o manejo da hiper-hidratação, indicam-se as seguintes medidas:
■■ diminuir a infusão da dieta;

■■ realizar controle rigoroso do balanço hídrico;
■■ administrar a TNE por meio do uso de bombas infusoras;
■■ restringir a administração de água livre;
■■ considerar fórmulas dietéticas hipertônicas;
■■ considerar o uso de diuréticos.
Hiperglicemia
A hiperglicemia comumente está relacionada aos seguintes casos:
■■ pacientes diabéticos;
■■ pacientes com deficiência de insulina;
■■ estresse metabólico;
■■ sepse;
■■ uso de esteroides;
■■ administração rápida de dietas hipertônicas;
■■ administração excessiva de glicose.
Para o manejo da hiperglicemia, é necessário:
■■ considerar a insulinoterapia;
■■ trocar a fórmula dietética por outra rica em gordura e fibras e pobre em carboidratos;
■■ realizar controle da administração da NE por meio de bombas infusoras;
■■ considerar a diminuição do volume infundido da dieta;
■■ estabelecer controle glicêmico.

30
Hipoglicemia
As principais causas de hipoglicemia são interrupção súbita da TNE e terapia hipoglicemiante.
Para o manejo da hipoglicemia, recomendam-se:
■■ restabelecer a infusão da NE, assim que possível;

■■ estabelecer controle glicêmico até a normalização da glicemia;
■■ rever a terapia hipoglicemiante.
Hipercalemia
As principais causas de hipercalemia são acidose metabólica e insuficiência renal.
Para o manejo da hipercalemia, é necessário:
■■ reduzir a oferta de potássio exógeno;

■■ utilizar fórmulas enterais pobres em potássio;
■■ utilizar fórmulas específicas para insuficiência renal.
Hipocalemia
As principais causas de hipocalemia são síndrome de realimentação, diuréticos e diarreia.
Para o manejo da hipocalemia, são indicadas as seguintes condutas:
■■ monitorar diariamente o potássio sérico;

■■ considerar a reposição de potássio;
■■ considerar a possibilidade de suspensão ou diminuição da dose de diuréticos;
■■ avaliar e tratar causas da diarreia.
Intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias

As principais intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias associadas à TNE
são extravasamento de conteúdo gástrico, irritação da pele ao redor do ostoma, presença de
granuloma na região periostomal e remoção acidental.
Extravasamento de conteúdo gástrico
A principal causa de extravasamento de conteúdo gástrico é o rompimento ou o esvaziamento do

balonete da sonda.
Para o manejo do extravasamento de conteúdo gástrico, deve-se:
■■ interromper a infusão da NE;

■■ testar as condições do balonete;
■■ ajustar o tubo à pele.

31
Irritação da pele ao redor do ostoma

As principais causas de irritação da pele ao redor do ostoma são extravasamento e ação das
enzimas digestivas diretamente na pele.
Em relação ao manejo da irritação da pele ao redor do ostoma, é recomendado:
■■ ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele;

■■ identificar as causas do extravasamento e corrigi-las;
■■ higienizar a pele com água e sabão;
■■ manter curativo protetor ao redor do ostoma.
Presença de granuloma na região periostomal
A principal causa da presença de granuloma, na região periostomal, é a tensão do tubo sobre a pele.
Para o manejo desses casos, indicam-se as seguintes condutas:
■■ ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele, minimizando a movimentação do dispositivo;

■■ verificar as condições do balonete;
■■ verificar o aspecto da pele;
■■ manejar os casos de dor e/ou desconforto.
Remoção acidental
A principal causa de remoção acidental é a tração acidental.
Em relação ao manejo da remoção acidental, deve-se:
■■ pausar a infusão da NE;

■■ avaliar a presença de extravasamento interno e externo;
■■ realizar controle radiológico;
■■ considerar procedimento cirúrgico, nos casos de tubos recém-instalados;
■■ proteger a pele na região periostomal;
■■ considerar protocolo de contenção química e mecânica para pacientes confusos e agitados.
QUANDO NÃO ALIMENTAR O PACIENTE EM AMBIENTE CRÍTICO

Pacientes em ambiente crítico e em instabilidade hemodinâmica (hipotensão com
pressão arterial média <50mmHg e naqueles que estão em início da infusão de agentes
catecolamínicos, como epinefrina, norepinefrina, dopamina, entre outros) devem ter sua
alimentação suspensa até ressuscitação ou estabilidade hemodinâmica.7
O reinício da dieta deve ser realizado com precaução nos pacientes com retirada recente de
drogas vasopressoras ou naqueles em uso crônico de baixas doses. Além disso, nos pacientes
em uso de NE durante terapia vasopressora, deve-se atentar para a intolerância gastrintestinal,
identificando precocemente sinais de isquemia intestinal.7

32
Outra contraindicação para a TNE diz respeito aos pacientes em terapia intensiva que apresentam
baixo risco nutricional e baixa severidade na doença crítica e que não conseguem alcançar a
meta nutricional por via oral. Esses pacientes não requerem terapia nutricional especializada na
primeira semana de hospitalização em UTI, pois a inserção e manutenção da sonda gastrintestinal
para infusão de dieta naqueles que não conseguem alcançar a meta nutricional por via oral
acarreta uma gama de complicações potenciais. Aliado a isso, a TNE, em pacientes com baixo
risco nutricional e baixa severidade na doença crítica, proporciona pouco ou nenhum benefício na
primeira semana de UTI.7
ATIVIDADES
9. As intercorrências, em TNE, podem ser classificadas em mecânicas, gastrintestinais,

pulmonares e metabólicas. Assinale a alternativa que contenha somente complicações
mecânicas.
A) Obstrução da sonda, distensão abdominal e diarreia.

B) VGR alto, lesão da mucosa nasal e perfuração faríngea.
C) Perfuração esofágica, desidratação e constipação.
D) Deslocamento de sonda, desconforto nasofaríngeo e obstrução da sonda.
10. Quanto à administração da NE, assinale a alternativa correta.
A) Deve ser suspensa imediatamente, caso o paciente apresente um episódio de VGR

mensurado de 300mL, na ausência de outros sinais e sintomas.
B) A administração da NE não deve ser suspensa temporariamente, em caso de VGR
mensurado de 300mL associado a um episódio de êmese.
C) Deve ser suspensa, em caso de diminuição dos RHAs.
D) Deve ser suspensa se o VGR mensurado for ≥ 500mL.
11. A nutrição é considerada precoce, nos pacientes internados em UTI, quando se inicia
nas primeiras horas de sua admissão. Qual é o intervalo de tempo que compreende
o início precoce da terapia?
A) De 24 a 48 horas da admissão na UTI.

B) De 12 a 24 horas da admissão na UTI.
C) De 6 a 12 horas da admissão na UTI.
D) De 12 a 72 horas da admissão na UTI.

33
12. Assinale a alternativa que apresenta possíveis causas de VGR alto.

A) Sedação, substâncias vasoativas, sonda de pequeno calibre e sepse.
B) Sepse, VM, cabeceira elevada a 30º e instabilidade hemodinâmica.
C) Relaxantes musculares, aumento da pressão intracraniana, drogas vasoativas e
misturas hipertônicas.
D) VM, substâncias vasoativas, opioides e sonda de grande calibre.
13. Qual é a principal causa da diarreia em ambiente hospitalar?
A) Intolerância à dieta enteral.

B) Medicamentos, como antibióticos e suplementos de potássio.
C) Contaminação da dieta enteral.
D) Infecção por Clostridium difficile.
14. Observe as afirmativas a seguir sobre as intercorrências pulmonares relacionadas à

TNE.
I — A broncoaspiração do conteúdo gástrico e a broncoaspiração da dieta consistem

nas principais intercorrências pulmonares relacionadas a essa terapia.
II — Intubação orotraqueal, desidratação e condições de higiene oral deficitárias podem
causar broncoaspiração.
III — Diante da ocorrência de broncoaspiração, é necessário considerar o uso de um
agente pró-cinético e a possibilidade de diminuir o nível de agentes sedativos/
analgésicos.
15. Quanto às intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias associadas à

TNE, assinale a alternativa que apresenta a principal causa de presença de granuloma
na região periostomal e a primeira medida a ser tomada para seu manejo.
A) Ação das enzimas digestivas diretamente na pele — ajustar o tubo, se houver tensão
sobre a pele.
B) Tensão do tubo sobre a pele — ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele,
minimizando a movimentação do dispositivo.
C) Tração acidental — pausar a infusão da NE.
D) Rompimento ou esvaziamento do balonete — interromper a infusão da NE.

34
16. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação absoluta para início da
TNE.
A) Paciente em risco nutricional.

B) Paciente em uso concomitante de terapia de NP.
C) Paciente em alimentação oral concomitante.
D) Paciente com isquemia intestinal.
■■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 64 anos, branco, casado, pai de quatro filhos, natural e
procedente de Florianópolis, pescador aposentado.
História prévia: o paciente apresenta hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito tipo
2, sem tratamento. É tabagista há 35 anos, fuma 20 cigarros/dia.
História atual: foi admitido na UTI proveniente da emergência do mesmo nosocômio.

Diagnosticado com DPOC exacerbada e pneumonia.
Exame clínico: em uso de VM, no modo pressão controlada de 16cmH2O, perfazendo

um volume corrente de aproximadamente 340mL, pressão expiratória positiva final de
10cmH2O, fração inspirada de oxigênio de 45% e frequência respiratória de 18ipm.
Está sedado com propofol a 10mL/h e fentanil a 4mL/h por bomba infusora. Apresenta
escore na Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) de -4. Pupilas isomióticas e reflexo
fotomotor preservado.
Apresenta ritmo cardíaco regular ao monitor, com frequência cardíaca de 86bpm e pressão
arterial média de 143x85mmHg, sem necessidade de uso de drogas vasopressoras. Está
em dieta zero e não apresenta dispositivos de acesso gastrintestinal. Abdome simétrico,
RHA+, timpânico à percussão, ausência de visceromegalias, flácido. Diurese presente
por sonda vesical de demora, com aspecto amarelo-citrino e sem depósitos. História de
último episódio de evacuação há dois dias.
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às
questões a seguir.
ATIVIDADES
17. Qual a importância da triagem nutricional em pacientes internados em UTl e o método

mais indicado para eles?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

35
18. Por meio de entrevista com os familiares do paciente, soube-se que ele possui 1m e

78cm de altura, 64kg, não apresenta história de perda de peso recente (nos últimos
três meses), mas teve diminuição de aproximadamente 50% da ingesta alimentar
habitual. É possível afirmar que ele apresenta risco nutricional, segundo a NRS? Se
a resposta for sim, qual seria a classificação do risco nutricional do paciente?
............................................................................................................................................
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............................................................................................................................................
Continuação do caso clínico
Após discussão do caso com a equipe multiprofissional, optou-se pela implementação

da TNE. Para tanto, o enfermeiro obteve acesso ao trato gastrintestinal por meio de uma
sonda enteral de 14Fr, com posicionamento gástrico.
ATIVIDADES
19. Observe as afirmativas a seguir sobre os métodos de avaliação do posicionamento

da sonda que podem ser realizados à beira do leito pelo enfermeiro.
I — Aspirar conteúdo pela sonda, observando a exteriorização de conteúdo

presumivelmente gástrico.
II — Auscultar a região epigástrica após flush de ar pela sonda.
III — Realizar pHmetria.
20. Que cuidados de enfermagem devem ser implementados para o manejo da

intercorrência descrita?
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............................................................................................................................................

36
■■ CONCLUSÃO
A TNE é uma prática terapêutica comum em ambiente crítico, porém de complexo processo
assistencial, uma vez que envolve ações profissionais coordenadas de diferentes disciplinas,
diferentes finalidades para uso da sonda gástrica/enteral, muitos processos para obtenção do
acesso e garantia da administração completa e segura da NE.
Apesar de ser uma prática difundida no meio assistencial, a TNE merece um olhar crítico acerca
das suas intervenções, buscando realizá-las de forma condizente com as recomendações da
literatura científica atual e, por consequência, proporcionar um cuidado mais eficaz e seguro ao
paciente e à família.
A fim de que as intervenções desenvolvidas no ambiente da prática reflitam os avanços

evidenciados pela literatura da área, faz-se necessária a constante atualização profissional,
bem como a implementação dos achados científicos na prática do enfermeiro. Nesse sentido, a
educação continuada e permanente dos profissionais, em relação à TNE, é fundamental a fim de
que possam executar um cuidado mais seguro e condizente com a realidade do avanço técnico-
científico no campo da saúde. Além disso, a criação de protocolos institucionais, que possam
direcionar a prática dos profissionais em TNE, é essencial para o aprimoramento da assistência
de enfermagem, assim como a implementação da SAE e a elaboração de indicadores que possam
mensurar o impacto das ações implementadas.
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Embora a TNE seja uma terapêutica recente, os registros históricos apontam que,
desde 3.500 a.C., a administração de nutrientes já era utilizada pelos homens, nesse caso, por via
retal. Essa terapêutica evoluiu de forma gradativa e lenta, e seu crescimento valorado somente
após a necessidade de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais. Aliado a
isso, a revolução industrial e tecnológica contribuiu para o avanço no preparo e na constituição das
dietas, na criação e no aprimoramento de novos dispositivos de acesso (sondas de alimentação)
e na utilização de aparelhos eletrônicos de controle da administração, como as bombas infusoras.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: O instrumento de avaliação nutricional MAN é mais indicado para pacientes acima de
60 anos, e o instrumento ANSG foi desenvolvido e validado para pacientes submetidos à cirurgia
do trato gastrintestinal e requer treinamento específico para sua aplicação.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Para mais detalhes sobre a questão, confira o Quadro 2.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: Estado hipercatabólico, ingesta oral <60% da recomendação e risco de desnutrição
são indicações da TNE.

37
Atividade 5

Resposta: A
Comentário: A gastrostomia é indicada nos casos em que se estima a necessidade de alimentação
entérica por um período >4 semanas ou ainda quando há dificuldade de acesso por via enteral.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A medida da sonda transnasal para posicionamento gástrico vai da ponta do nariz
ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide (somando aproximadamente, 60cm). Já para
o posicionamento entérico, a medida deve ser da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o
apêndice xifoide, com acréscimo de 10 a 15cm, de acordo com o porte físico do paciente (somando
aproximadamente 70 a 75cm). Meio mais difundido na prática clínica, a ausculta epigástrica não
possibilita a distinção entre os posicionamentos esofágico, gástrico e entérico. A pHmetria do aspirado
gástrico pode auxiliar na distinção entre posicionamento gástrico e entérico à beira do leito. O método
padrão-ouro para confirmação de posicionamento de sondas é a radiografia abdominal simples, que
deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à sondagem para NE.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Na administração intermitente, o paciente recebe a NE a cada 3 ou 4 horas, com
tempo de administração de 40 minutos a 1 hora e 30 minutos. Na administração cíclica, a infusão
da NE ocorre diurnamente, de 14 a 16 horas/dia, com manutenção da pausa noturna. Por fim, o
regime contínuo de infusão ocorre durante 24 horas.
Atividade 8
Resposta: Entre os cuidados de enfermagem em TNE, na atenção ao paciente crítico, destacam-
-se os seguintes aspectos descritos na literatura:
■■ discutir e decidir, de forma conjunta com a equipe multiprofissional, a indicação da TNE, o

posicionamento da sonda para administração dietética e o regime de infusão da NE;
■■ orientar o paciente e a família sobre o que consiste a TNE, as etapas da terapia, a obtenção do
acesso gastrintestinal, a forma de infusão da dieta e suas propriedades, os cuidados essenciais
e as possíveis complicações envolvidas no processo;
■■ realizar a escolha do dispositivo/sonda a serem utilizados para obtenção do acesso;
■■ obter o acesso seguindo a técnica anteriormente descrita, observando os procedimentos para
confirmação do posicionamento;
■■ registrar diariamente a data de passagem do acesso gastrintestinal e o calibre do dispositivo;
■■ fixar a sonda sem tracionar a asa do nariz, com fita antialergênica, realizando a troca após o
banho e sempre que estiver saturada ou ainda conforme orientação do fabricante dos fixadores
de sonda já industrializados;
■■ observar diariamente a posição da sonda e o ponto de marcação de saída do dispositivo,
buscando detectar precocemente qualquer sinal de deslocamento;
■■ considerar a possibilidade de restrição mecânica em pacientes confusos, agitados e pouco
cooperativos, orientando e obtendo o consentimento da família para essa conduta;
■■ checar o posicionamento da sonda após extubação oro/nasotraqueal;
■■ avaliar diariamente a região ostomal de gastrostomias e jejunostomias, atentando para
abaulamento e extravasamentos;
■■ manter a cabeceira do leito do paciente elevada 30 a 45º, principalmente durante a administração
da dieta, prevenindo, assim, episódios de broncoaspiração;

38
■■ proceder à troca das sondas sempre e somente quando apresentarem deterioração do seu
aspecto e obstrução parcial ou total do lúmen do dispositivo;

■■ realizar um flush manual de 10mL de água destilada pela sonda a cada 6 horas e sempre que
ocorrer pausa da dieta;
■■ realizar registro diário dos volumes de água e dieta infundidos pela sonda.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: As possíveis intercorrências mecânicas que podem apresentar-se na TNE, são
obstrução e deslocamento da sonda, desconforto oro e nasofaríngeo, perfuração faríngea e
esofágica, além de lesão da mucosa nasal. Os quadros de diarreia, VGR alto e constipação são
intercorrências gastrintestinais. Já a desidratação é considerada uma intercorrência metabólica.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: Segundo recomendações da ASPEN, o VGR não tem indicação de ser mensurado de
forma rotineira na UTI. Porém, nas UTIs onde essa prática ainda é desenvolvida, a dieta deve ser
suspensa somente se o paciente apresentar VGR > 500mL ou ainda de 200 a 500mL na presença
de outros sinais e sintomas gastrintestinais, como distensão abdominal, náuseas e vômitos.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Segundo a ASPEN, a nutrição precoce em UTI é aquela que se inicia 24 a 48
horas após admissão do paciente nessa unidade. O objetivo é atenuar a resposta inflamatória
sistêmica, a manutenção do trofismo intestinal e a prevenção da translocação bacteriana. Estudos
têm demonstrado que o início precoce da TNE está associado à redução da mortalidade e de
complicações infecciosas e a aumento da ingesta nutricional.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: As possíveis causas para VGR alto são misturas hipertônicas, opioides, substâncias
vasoativas, relaxantes musculares, instabilidade hemodinâmica, sepse, VM, aumento da pressão
intracraniana e doenças específicas, como escleroderma. Portanto, a cabeceira elevada a 30º e o
calibre das sondas não são causas de VGR alto.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: O uso de medicamentos, como antibióticos, antagonistas do receptor H2, antineoplá-
sicos, laxativos, antiácidos, suplementos de potássio e fosfato, é a principal causa de diarreia em
ambiente hospitalar. Por esse motivo, a suspensão da NE é desencorajada até que se avalie a
possibilidade de diarreia induzida por medicamentos.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: Intubação orotraqueal, cabeceira rebaixada e condições de higiene oral deficitárias
podem causar broncoaspiração.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: A ação das enzimas digestivas diretamente na pele, a tração acidental e o rompimen-
to ou o esvaziamento do balonete são causas de irritação da pele ao redor do ostoma, remoção
acidental e extravasamento de conteúdo gástrico, respectivamente.

39
Atividade 16

Resposta: D
Comentário: A isquemia intestinal decorre de ineficiência ou ausência de circulação sanguínea em
alguma porção do intestino delgado e/ou grosso. Em consequência disso, o intestino perde sua
funcionalidade, impossibilitando a alimentação por via gastrintestinal.
Atividade 17
Resposta: A primeira conduta do enfermeiro é a avaliação inicial dos aspectos nutricionais,
buscando identificar pacientes desnutridos ou em risco nutricional, implementando, assim, a
terapia nutricional mais indicada o mais precocemente possível. Para tanto, o enfermeiro lança
mão de ferramentas de triagem nutricional, como a NRS (Triagem do Risco Nutricional), que
pode ser respondida por meio dos dados clínicos e de uma entrevista junto à família do paciente.
Esse método é o mais indicado para pacientes em UTI, pois, além de classificar as questões
nutricionais, leva em consideração o grau do agravo de saúde que motivou a internação na UTI.
Atividade 18
Resposta: Todo paciente em estado crítico de saúde está em risco nutricional, segundo a própria
escala NRS e a fisiopatologia da doença crítica. O paciente, em estado crítico, apresenta resposta
caracterizada pelo hipercatabolismo, o que desencadeia uma resposta inflamatória ao estresse,
que conduz o indivíduo não só à depleção nutricional, como também a maiores complicações infec-
ciosas. Segundo a NRS, a classificação do paciente é de risco moderado, porque sua pontuação
na escala foi de 4, em decorrência de quadro de pneumonia severa, IMC de 20,19kg/m2, condição
geral comprometida e ingesta de 50% do regime alimentar habitual na última semana.
Atividade 19
Resposta: D
Comentário: Após confirmação do posicionamento da sonda, foi iniciada a administração da NE
por meio do uso de bomba infusora com volume prescrito de 500mL/24 horas no primeiro dia,
1.000mL/24 horas no segundo dia e 1.500mL/24 horas no terceiro dia. No terceiro dia de TNE,
o paciente apresentava distensão abdominal importante, diminuição dos RHAs e um episódio de
êmese com característica de restos alimentares (dieta infundida).
Atividade 20
Resposta: As condutas descritas dizem respeito ao manejo do quadro de distensão abdominal
e êmese e buscam identificar as causas para os sintomas descritos. Portanto, as ações iniciais
que devem ser desenvolvidas são interromper a dieta até que seja encontrada a provável causa,
aspirar vias áreas, manter cabeceira elevada entre 30 e 45º, verificar o posicionamento da
sonda por meio de métodos à beira do leito (na suspeita de deslocamento, realizar radiografia
abdominal), mensurar VGR (se > 500mL, a dieta deve permanecer desligada, com reavaliação
do paciente e do VGR a cada 2 a 4 horas; entre 250 e 500mL, associado a episódio de êmese,
é preditivo para suspensão temporária da dieta, com reavaliação a cada 2 a 4 horas; se VGR <
250mL, deve haver manutenção/reinício da infusão da dieta e busca de outras causas). Em médio
prazo, devem ser implementadas as seguintes ações: considerar o uso de agentes pró-cinéticos,
verificar a circunferência abdominal e acompanhar sua evolução, rever o protocolo de sedação e
analgesia junto à equipe médica, considerar, junto com a equipe, a necessidade de reintrodução
da sonda para posição entérica, reiniciar infusão dietética após o manejo da intercorrência (de
forma gradual, facilitando a readaptação do paciente ao regime), trocar a fórmula dietética por uma
parcialmente hidrolisada (facilitando a absorção) e controlar o volume do gotejamento da NE por
meio de bombas de infusão.

40
■■ REFERÊNCIAS
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Brasília: DOU; 2000.
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41

Como citar este documento
Colaço AD. Terapia de nutrição enteral em unidade de terapia intensiva. In: Associação
Brasileira de Enfermagem; Vargas MAO, Nascimento ERP, organizadoras. PROENF
Programa de Atualização em Enfermagem: Terapia Intensiva: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2017. p. 9–28. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).

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