Boala Lyme /borelioza Lyme

Definitie boala
multisistemica produsa de infectia cu spirochetele
Borrelia burgdorferi si raspunsul imun al gazdei la infectie.
 Date generale- etiologie
Genul Borrelia face parte din ordinul Spirochetae
Genul B. cuprinde >20 specii→ Specia B.burgdorferi sensu lato
produce Boala Lyme
• B. Lyme este transmisa prin vector: capusele din genul Ixodes
infectate cu B.
Ixodes scapularis( SUA, Canada), I. persulcatus ( Asia),
I. ricinus (Europa)
Raspandire:
• Incidenta in Europa si SUA este in crestere din 2010.
• In Germania 111 cazuri/100.000 locuitori
• cea mai frecventa infectie transmisa prin vector in SUA
• In zona temperata: frecventa cea mai mare in perioada mai-
septembrie.
 Etiologie

• Specia Borrelia burgdorferi sensu lato cuprinde 3 subspecii care produc

diferite forme clinice de B.Lyme

1.B.b senu stricto→ predilectie pt articulatii→artrite

2.B. afzelli→Eritem migrans(EM)

acrodermatita cronica atroficans (ACA)

3.B.garinii→ EM,
neurotropism→ meningoradiculita limfocitara,
encefalita substantei albe,
sindr Bannwarth Triada: meningita limfocitara, nevrita craniana si radiculonevrita,
Raspandire
Europa frecvente subspeciile: B. afzelii, B. garinii.
→ SUA :B. burgdorferi sensu stricto

Borreliile burgdorferi → Bacterii filamentoase, spiralate, mobile.

sunt spirochete microaerofile, cresc pe mediul Barbour-Stoener -
Kelly.
Lungime= 20-30µm, latime=0.2-0,3 µm.
Sunt sensibile la :Penicilină G, Cefalosporine g.III.
Eritromicină, Tetraciclină, Doxiciclină,
Electron-micro-fotografie Borreliile sunt bacterii filamentoase
au flageli la extremitati→mobilitate
flageli periplasmatici→ executa contorsiuni
Micrografie cu B.burgdorferi:
bacterii filamentoase, spiralate, mobile.
Electron- micrografie Borrelia burgdorferi
coloured scanning electron micrograph of the Borrelia burgdorferi.
Bacterii spiralate
factorii de patogenitate la Bb
• Lipoproteine (Osp) de pe suprafata externa, rol→ in supravietuirea
in gazda→ capusa, mamifere, pasari.
• Osp C rol in invazia pielii si producerea infectiei la mamifere.
• Lipoproteina VlsE(variable major protein-like sequence expressed)
Variatia Ag a lipoproteine VlsE→ permite B.b. sa se sustraga
mecanismelor imune de aparare ale gazdei.
• Proteinele "heat-shock"reactioneaza incrucisat cu proteinele
umane→ declansarea manifestarilor reumatologice articulare .
• B.burdorferi produce lipoproteine care stimuleaza tool-like
receptors de pe celulele mononucleare sanguine→eliberarea de
citokine proinflamatorii .

•
• Epidemiologie
-răspândire universală
-predomina formele asimptomatice
Sursa de infecţie:
căprioare, rozătoare mici,
animale domestice: câini, bovine, cai, capre→ inf asimptomatice.
Transmiterea între animale şi de la animal la om se realizează prin
căpuşele ixodes

Persoane cu profesii la risc:

agricultori, zootehnişti, îngrijitori de animale.
 Transmiterea infectie la om, ciclul capusei in natura

B.burdorferi sensu stricto este transmisa de capusa caprioarei Ixodes

scapularis.
Caprioara→ gazda primara pt capusa adulta→fara rol in transmiterea
directa a B.
•Capusa adulta depune oua→larve→nimfe
•Nimfele ajung si traiesc pe rozatoare(soareci,veverite cu inf.
asimptom.) de la care isi iau hrana/sange si se infecteaza cu borrelii.
Nimfele infectate se ataseaza de pielea omului care se plimba prin iarba
inalta, tufisuri.
Nimfa tanara de Ixodes transmite infectia la om.
•Nimfa are dimensiuni mici(pistrui),trece neobservata si ramane atasata
de piele
• pentru transmiterea infectiei→ atasarea trebuie sa dureze 36-48 ore
•nu toate căpușele sunt purtătoare de Borrelia, așadar nu toate
persoanele mușcate de o căpușă vor dezvolta borrelioză.
Capusa ixodes fixata la piele si eritemul
secundar muscaturii
Ixodes scapularis, capusa adulta a caprioarei
Ixodes ricinus in Europa
 Patogenie

• Dupa ce nimfa isi ia pranzul sanguin elibereaza B. din glanda salivara in pielea
gazdei umane.
• Borrelia se multiplica local in piele .
• dupa o incubatie de 3-32 zile apare o leziune circulara eritematoasa=eritem
migrans, apoi spirocheta disemineaza in corp.
• In perioada diseminarii B. poate fi cultivata din sange, LCR.
• Dupa cateva zile-saptamani se activeaza imunitatea mediata celular,
macrofagele stimulate →produc citokine proinflamatorii TNF, IL-1.
• In aceasta perioada apar Ac IgM si IgG.
• Ac IgM incep sa cresca dupa 2 saptamani, ating maximul intre 3-6 saptamani
de la infectia initiala
• Ac IgG cresc dupa 6-8 saptamani, cu varf maxim intre 4-6 luni.
• la locurile infectiei sunt infiltrate cu limfocite si celule plasmatice, se produce o
vasculita a vaselor mici.
• la pacientul netratat B. burforferi sensu stricto poate supravietui ani in lichidul
sinovial, SN, piele .
Tabloul clinic boala Lyme are 3 stadii

1. Infectia precoce localizata Sau Eritemul migrans/ EM sau B. Lyme

primara
•Dupa o incubatie de 3zile -30 zile: apare o papula rosie la locul
muscaturii, care in timp se extinde centrifug, se mareste→ o placă
rotund-ovalară, cu o decolorare centrală → aspectul de ”semn de tras
la țintă”
•Dimensiunile EM= 3-70cm, in medie 15cm,
• este nedureros, insotit de prurit, senzatie de arsura.
Manifestari generale sindrom pseudogripal: febră, astenie fizica,
cefalee, dureri articulare, dureri musculare, limfadenopatii regionale .
•Netratat, eritemul migrator dispare în câteva săptămâni.
•EM apare în 60-80% din cazuri, absența lui nu înseamnă întotdeauna
absența infecției
• 20-40% din indivizii muscati de capusa infectata, sunt infectati dar nu
prezinta eritemul.
Eritem inelar migrator, leziunea carcteristica
infectiei primare, precoce, aspect clinic
patognomonic si certifica diagn. de borelioza
Lyme
Eritem migrans
E.Migrans
Eritem migrans
Eritem migrans
 2. Boala diseminata precoce( boala Lyme secundara)
.

2 a afectare cutanata
Dupa 3-5 saptamani de la momentul mnuscaturii de capusa apar leziuni mici inelare
satelite( disemiare precoce). = EM multiplu insotit de
Sindrom pseudo-viral: stare de rau, astenie, mialgii, artralgii, dureri de tendoane,
osteoalgii , cefalee, adenopatie generalizata
Eritem migrans multiplu
Eritem migrans multiplu
2b. Afectarea sistemului nervos
la 10-15% din pacientii infectati cu B.b, B.afzelii, B.garinii.
• spirochetele invadeaza SN→ cefalee severa
• Meningita : febra, cefalee, fotofobie, semne de iritatie
meningeana ,
• LCR clar: pleocitoza cu limfocitoza 100%,
proteinorahie crescuta, glicorahie normala.
• Paralizii de nn cranieni insotesc meningita.
• Mai frecvent paralizia Bell bilaterala( n. VII periferica).
• Infiltratia limfocitara a vaselor mici ale axonilor →
degenerescenta si nevrita periferica
Triada: meningita limfocitara, nevrita craniana si
radiculonevrita=sindromul Bannwarth
Meningita din boala Lyme precoce→aseptica
Caracteristicile LCR Valori in meningita Lyme Valorile normale LCR

Aspectul Clar/ opalin Incolor , clar

macroscopic

Reactia Pandy +/ ++ Negativa

Nr de celule Sute elemente/mm³, 100% Lf 0-3 elemnet/mm³. Lf.

Frotiul colorat Gram Nu se vad germeni absent

Culturi bacteriene Necrescute la 48h steril

Proteinorahie 50-100mg/dl ↑ 15-40mg/dl

Glicorahie normala 50-70mg/dl

clorurorahie normala 680-730 mg/dl

Serologie Borrelia WB IgM, IgG pozitiv

PCR ADN Borrelia POZITIV
Paralizie faciala periferica Bell de partea stanga: nu poate incretii fruntea de
poartea paraliziei, nu inchide ochiul, senzatie de ochi uscat, ii curg
lacrimile, disparitia santului nazofacial, coltul gurii coborat de partea
bolnava, in curge saliva din gura, disparitia gustului, gura uscata
Paralizie faciala periferica Bell
PFP bilaterala in boala Lyme
2c. Afectarea cardiovasculara = cardita Lyme

• 5-8% dintre pacientii netratati pot dezvolta cardita Lyme

• apare in cateva saptamani de la debutul bolii,
• Spirochetele infiltreaza direct miocardul→inflamatie limfocitara
• manifestarile cardiace :tulburari de ritm, defectele de
conducere( B. av).
• EKG este obligatorie la pacientii cu boala Lyme simptomatica.
• Bloc de gradul 1 este cel mai frecvent,
• rar blocul gr 2 , blocul complet→ nu dureaza mai mult de 7 zile,
nu necesita amplasare de pacemaker.
• Rarisim : miocardita cu I.cardiaca congestiva, pericardita
Artrita Lyme de genunchi stang
STADIUL 3 = Boala Lyme tardiva( boala Lyme tertiara)
• Apare la distanță de câteva luni - ani de la infecția inițială
cu B.burgdorferi.
• la unii pacienti chiar in absenta semnelor infectiei precoce.
3a. manifestari musculoscheletale la 60-8o% din pacientii
netratati: artralgii migratorii, sau artrita franca →tumefactia
articulatiilor mari/ ex genunchi.
Punctia articulara: lichidul articular→ leucocite 500-110.000/mm³
predomina PMN,
PCR lichid articular → detectare ADN Borrelia
• Artrita raspunde la antibioterapie.
3b. manifestari neurologice
• B.burgdorferi sensu stricto invadeaza cortexul cerebral→ -
encefalopatie subacuta( tulburari cognitive, de somn, de vorbire).
• LCR: -proteinorahie crescuta
-titru mare Ac IgG B. burgdorferi , lipsesc Ac IgM
▪ PCR→ ADN B. burgdorferi
-Neuropatii periferice→ parestezii, dureri radiculare.
-encefalomielita cronică progresivă→rară, f.gravă.
Simptomatologia se agraveaza progresiv, sau evolueaza in
atacuri acute alternand cu perioade de remisiune.
Caracterizata : hemipareza, pierderea auzului, disfuncții
sfincteriene, convulsii, afectare cognitivă.
uneori→ parapareza spastică, tetrapareză.
 Boala Lyme tardiva cronica→ acrodermatita cronica atrofica /ACA

apare dupa ani de la EM. → feţele dorsale mâini şi picioare, coate, genunchi.
Iniţial tegumentele inflamate→ eritematoase, transpirate, edematiate,
dureroase.
Dupa ani edemul se remite, tegumentul →atrofic, foile de tigara
hiperpigmentat sau depigmentat. Nervii periferici şi articulaţiile pot fi
interesaţi în zona afectată.
Mimeaza sclerodermia localizata, evolueaza cronic,
- in leziunea cutanata exista spirochete .
PCR →ADN Borrelia pozitiv in piele.
 DIAGNOSTIC bolii Lyme
Diagn prezumtiv→criterii clinice si criterii epidemiologice,
confirmarea este serologică → evidențierea Ac anti-B.
burgdorferi în ser
Se efectueaza 2 tipuri de teste: ELISA și Western Blot, pentru
confirmare.
Limitele testelor serologice:la debutul bolii (în prima lună), titrul
anticorpilor este redus și poate da rezultate fals negative.
Antibioticele administrate în primul stadiu al infecţiei pot supresa
producerea Ac şi pot da rezultate fals negative.
Rezultatele fals positive: sifilis, leptospiroză, boli autoimune.
intotdeauna diagnosticul de laborator trebuie folosit pentru a
sprijini diagnosticul clinic, bazat pe semnele și simptomele
specifice.
B. burgdorferi se poate izola in culturi dar greu pt ca in
leziunea cutanata ,sange, lichidul articular, LCR nr germenilor
este scazut.
Alte teste examenul microscopic, tehnici moleculare (PCR),

1.ELISA este test screening

foloseste drept Ag un sonicat de B.burgdorferi
detecteaza Ac- IgM, IgG- B. burgdorferi
• Cand durata simptomatologiei <30 zile cercetam IgM si IgG
• Cand simptomatologia depaseste > 30 zile cautam doar IgG
.
Testele serologice. ELISA este test screening

• Se recolteaza 2 probe de ser la distanta de 2-4 saptamani

• Doar 60-70% din pacientii cu boala precoce prezinta o crestere a titrului Ac.

• La pacientii cu EM nu facem ELISA, pt ca aspectul clinic este patognomonic si multi

pacienti nu au Ac in faza précoce
• DECI un titru negativ in stadiul precoce NU exclude boala Lyme.
• Deci INITIEM tratament fara serologie

• rezultate ELISA fals pozitive la pacientii cu :

sifilis, leptospiroza, malarie, endocardita bacteriana, viroze, boala de tes conjunctiv.
2. daca ELISA este incert sau pozitiv → Western blot→ detecteaza Ac anti
componentele poplipeptidice specifice B .burdorferi.( Ac anti OspC, anti -
antigenul flagelar)

Daca Wb este negativ se infirma boala Lyme

Daca Wb este pozitiv se confirma boala Lyme

3. ELISA VIsE-C6 : Ac IgG directionati pt proteina VIsE – C6, regiune stabila.

• Acesti Ac IgG apar precoce, au o sensibilitate si specificitate mai mare
comparativ cu IgG ELISA conventionala.
• ELISA VIsE-C6 inlocuieste asocierea ELISA + Western blot.
• Indicatiile testelor serologice:
1. suspiciune de boala precoce in absenta EM
2. In suspiciunea de B Lyme tardiva → un titru IgG negativ infirma boala Lyme.
TRATAMENT

• boala Lyme se vindecă cu antibioterapie, dacă pacientul se

prezintă într-un stadiu precoce.
• prognosticul celor tratați în faza de eritem
migrator este excelent.
• Pacientii in stadii avansate diagnosticati tardiv au prognostic
rezervat.
• stadiilor tardive au o convalescență mai îndelungată,
• Odata instalate anumite deficite neurologice, cognitive,nu se
remit sub antibioterapie, se cronicizeaza.
 TRATAMENT

In forma precoce localizata = EM

doxiciclina 100 mg po la 12 ore X 14-21 zile de prima intentie
SAU
• Amoxicilina 500mg po la 8 ore X 14-21 zile SAU
• Cefuroxim axetil 500 mg po la 12 ore X 14-21 zile

Boala precoce diseminata/stadiul 2 (paralizie n.VII izolata,

multiple leziuni eritem migrans, sau cardita cu bloc gr I):
doxiciclina 100 mg po la 12 ore 14-21 zile
TRATAMENT

• La pacientii cu meningita/alte tulburari neurologice,

cardita cu bloc grad mare :
• Ceftriaxon 2g iv/zi X 14-28 zile SAU
• Penicilina G 4 Mil U la 4 ore iv X 14-28 zile SAU
• Cefotaxim 2g iv la 8 ore 14-28 zile

4 In boala tardiva cu artrita cronica :

- doxiciclina 100mg po la 12 ore X 30 – 60 zile SAU
• Amoxiciclina 500 mg la 8 ore X 28 zile
• boala neurologica periferica Ceftriaxon 2g iv/zi 14- 28 zile
Profilaxia nu toate căpușele sunt purtătoare de sprirochete.

• îndepărtându-le pe acestea cât mai curând cu putinţă.

• nu se recomandă administrarea de antibiotic preventiv pentru orice
muşcătură dacă căpuşa nu a fost ataşată > 36 de ore.
• capusa nefixata la piele nu transmite boala.
• Daca capusa este marita prin continutul de sange si este de mult fixata riscul
de transmitere creste.
• evitarea muşcăturii de căpuşe
• Purtarea de pantaloni lungi culoare deschisa, cand se merge prin tufisuri,
iarba inalta, arbursti, paduri.
Folosirea de spray-uri contra insectelor.
• In zonele endemice se recomanda la intoarcerea din drumetii, persoana sa-si
examineze corpul, hainele, bagajele, animalul de companie.
Indepartarea capusei in primele 48 ore.

1. Se extrage capusa cu o penseta fina, nu se striveste cu unghia,

• dupa extractie pielea se spala cu apa si sapun, apoi se sterge cu alcool
medicinal
- fixăm penseta pe capul căpușei și cât mai aproape de piele posibil.
•Tragem cu atenție, dintr-o singură mișcare
•nu brusc și fără să smulgem sau să răsucim căpușa.
•nu trebuie să strivim corpul (vărsarea conținutului stomacal).
• Scopul e să extragem căpușa cu tot cu cleștii nu numai corpul său.
2.Antibioprofilaxia
adult: o doza de doxiciclina 200mg in primele 72 ore de la muscatura .

Copil peste 8 ani doxiciclina 4mg/kg/zi . Doza unica

•Copil < 8 ani amoxicilina 50mg/kg/zi in 3 prize X 1 zi.

I