BOALA DE REFLUX

GASTRO-ESOFAGIAN

Conf. dr. VIVIANA ONOFREI

1
 DEFINIŢIE
ELEMENTE CHEIE
1. ansamblu de simptome – BRGE clinică

2. ± leziuni ale mucoasei esofagiene (esofagită)

3. mecanism: reflux anormal al conţinutulul

2
gastric/duodenal în esofag
 CADRU NOSOLOGIC
REFLUX GE = pasajul conţinutului gastric în esofag

BRGE = simptome produse de refluxul anormal al conţinutului

gastric/duodenal în esofag

Când apare?

3
Incompetenţa mecanismelor antireflux
 FIZIOPATOLOGIE – mecanisme reflux
scăderea presiunii joncţiunii eso-gastrice: alimente, fumat, medicamente
întârzierea clearence-ul esofagian
modificări gastro-duodenale (întârzierea golirii gastrice, creștere aciditate, H. pilori)
4 factori mecanici: hernia hiatală, obezitate, sarcină, ascită, tumori abdominale; tulburări motorii esofagiene
 FIZIOPATOLOGIE – consecinţe
Stimulare
Chemoreceptori: pirozis
5 Mecanoreceptori: durere retrosternală
 Ce rezultă din definiţie?
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Fără esofagită Cu esofagită

40%
60%

fără complicaţii cu complicaţii

35% 5%
BRGE clinică
(negativă
endoscopic)
6
 Simptome cronice Consult
Complicaţii gastroenterolog

Simptome frecvente Consult medic de

familie

Simptome rare, Fără consult

severitate medical
redusă

MAGNITUDINEA PROBLEMEI
 mai frecventă decât se raportează (manifestări atipice)
 adresabilitate: asimptomatici, simptome sporadice, tratament ambulator
7
 MAGNITUDINEA PROBLEMEI
Afecţiune cronică recidivantă
 10-20% în populaţia generală
 incidenţa + 5% peste 50 de ani AFECŢIUNE
FOARTE
 50% simptome de peste 10 ani FRECVENTĂ!
 la gravide 48-79% din cazuri

Morbiditate semnificativă
 7% simptome zilnic Bărbați
 14% simptome săptămână > 40 ani
Factor genetic
 44% simptome o dată pe lună SUA, Europa
8  36% mai des decât o dată pe lună
 MAGNITUDINEA PROBLEMEI
De ce trebuie diagnosticat şi tratat?
Pacienţi psihiatrici

Esofagită netratată

Ulcer duodenal netratat

Angina pectorală
Insuficienţă cardiacă (uşoară)

Normal, sex feminin

Normal, sex masculin

HTA netratată
60 70 80 90 100 110
Scorul indicelui PGWB

PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a calitatii vietii

9 + STARE PRECANCEROASĂ
 DIAGNOSTIC POZITIV: resurse

 anamneza

 testul terapeutic cu IPP

 endoscopie digestivă superioară

 examen radiologic
 pH-metrie ambulatorie
 alte explorări
10
 DIAGNOSTIC CLINIC
• Spectrul BRGE: grup de manifestări bazate pe
acelaşi proces fiziopatologic!

Simptome tipice de reflux

Simptome atipice de reflux

Esofagita erozivă cu complicaţiile sale

11
 DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome tipice Simptome atipice
 pirozis 70% (supraesofagiene)
 regurgitaţii acide
 eructaţii  tuse, dispnee, wheezing,
 disfagie, odinofagie, sialoree crize astm bronşic,
pneumonii recurente
 disfonie, laringită,
parestezii faringiene,
 după prânzuri abundente/bogate în senzaţie de corp străin,
grăsimi sinuzite, otite medii
 hipersensibilitate dentară
 se accentuează cu decubitul
 durere toracică anterioară
 se ameliorează după antiacide

Simptome de alarmă
 disfagie (stenoza peptică)
 durere retroxifodiană (ulcer esofagian)
 HDS, anemie

12 depistarea esofagului Barrett

 DIAGNOSTIC: testul terapeutic
empiric

 specific şi sensibil

 uşor de efectuat, ieftin, neinvaziv

 2 x doza maximă IPP - 7 zile

 dispariţia/ameliorarea netă a simptomelor

13
 Cum trebuie evaluat un pacient cu
BRGE?

 Evaluare ghidată de severitatea simptomelor!

 Simptome tipice < 50 de ani = diagnostic clinic (fără explorări)

 Explorări complementare – când?

• simptome atipice/diagnostic incert
• simptome de alarmă
• recurente, persistente
14 • răspuns inadecvat la tratament
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Metoda de diagnostic suprautilizată!

 Nu demonstrează direct refluxul
• 60% - BRGE endoscopic negativă
 Permite:
 diagnosticul de esofagită
 evaluarea complicaţiilor
 prelevarea de biopsii
 exclude alte afecţiuni cu tablou clinic similar
 Descrierea endoscopică – clasificări specifice

15
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
Aspect endoscopic esofag normal prin comparaţie cu esofagul
Barrett
16
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
Tipuri de esofagită de reflux
17
 Când este necesară endoscopia?

 Nu există indicații standardizate

 La pacienţi cu simptome de “alarmă”

• sângerări
• disfagie

• pierdere ponderală inexplicabilă

 La pacienţii care nu au răspuns la tratamentul medical

 La orice pacient care necesită tratament medical continuu

18
 Examenul radiologic baritat
 contribuţie diagnostică redusă

 explorare iniţială în prezenţa disfagiei

 evidenţiază:

 patologia responsabilă de BRGE

 complicaţiile stenozante, ulcerele

 pozitivă numai în 30% din cazuri

19
 EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
1. Hernie hiatală: esofag şi stomac herniat asociate cu tulburări de motilitate

20
 EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
1. Leziuni de esofagită
2. Stenoză esofagiană
21
 pH-metria

Monitorizarea 24 de ore ph esofagian cu sistem Holter:

 evaluare cantitativă şi calitativă a RGE, corelație sa cu simptomele
 simptome extraesofagiene, forme cu indicație de intervenție chirurgicală
22
 variante tehnice noi
 Cum tratăm BRGE?

TIPURI DE TRATAMENT
 Medical
• Măsuri generale (stil de viaţă)
• Tratament farmacologic

 Chirurgical

23
 Intervenţional
 Cum tratăm BRGE?
Măsuri generale
 recomandări posturale
 mese cu cel puţin 3 ore înainte de culcare
 în decubit dorsal menţinerea capului la 15-20 cm deasupra
orizontalei
 de preferat decubitul lateral stâng
 evitarea poziţiei aplecat înainte, ridicarea obiectelor grele
 recomandări alimentare
 prânzuri mici
 evitare grăsimi, ciocolată, cafea, alcool, suc de portocale sau roşii,
ceapă, usturoi, produse mentolate, băuturi carbo-gazoase,
condimente
 alte măsuri
 scădere în greutate la obezi/supraponderali
 evitarea articolelor vestimentare strâmte
 evitare fumat, anumite medicamente
24
 Cum tratăm BRGE?
RESURSE FARMACOLOGICE
Obiectiv: inhibiţia secreţiei acide
 Severitatea esofagitei este asociată cu perioada în care pH-ul
esofagian este acid
– controlul pH–ului este obligatoriu pentru controlul bolii
 În absenţa controlului eficient al acidităţii, BRGE are
tendinţă la recidivă
25
 Cum tratăm BRGE?
RESURSE FARMACOLOGICE

Resursa de bază la toţi pacienţii = inhibitorii de pompă de protoni (IPP)

• Omeprazol (Omeran), Pantoprazol (Controloc), Esomeprazol (Nexium)
• terapia "on-demand" 4-8 săptămâni – cel mai frecvent

26
 Cum tratăm BRGE?
RESURSE FARMACOLOGICE

Alte resurse
• blocanţii receptorilor de histamină H2: Ranitidină, Famotidină

27
 Cum tratăm BRGE?
RESURSE FARMACOLOGICE

Alte resurse
• antiacide: Maalox, Dicarbocalm, Gaviscon (alginat de sodiu)

28
 Cum tratăm BRGE?
RESURSE FARMACOLOGICE

Alte resurse
• prokineticele: Metoclopramid, Motilium
• protectoare ale mucoasei: Sucralfat (Venter)

29
 Strategia de tratament medical
Terapia în trepte
Treapta în jos
Step in Treapta în sus
(“step-down”) (“step-up”)
Doza dublă IPP

Doza standard IPP

Jumătate de doză IPP

Blocanţi histaminici H2 ,
prokinetice

Antiacide, prokinetice (la nevoie)

Măsuri dietetice
30
Alte tipuri de tratament

TRATAMENT CHIRURGICAL
• fundoplicatura Nissen

31
Alte tipuri de tratament

TRATAMENT CHIRURGICAL
• fundoplicatura Nissen (laparoscopic)

32
 Chirurgie laparoscopică – dispozitiv Linx

33
 EVOLUŢIE
 Fără tratament – recurenţă în peste 75% din cazuri

 Tratament indefinit?

 On-demand

Nu pleca de acasă fără IPP !

34