Diabeto Tot Fara Poze
Diabeto Tot Fara Poze
Diabeto Tot Fara Poze
România:
PESTE 2.500 000 pacienţi trataţi IN
ROMANIA, tara cu prevalenta extrem
de crescuta si aflată în creştere
In lume:
peste 500 milioane
În creştere: 2025 > 500 milioane!!!! - -
= estimare gresita!!!!
Bolile
Diabetul cardiovasculare
Orbire *
zaharat de 2-4 X
1. Normal
2. DZ
3. Tulburări intermediare
17
Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
- distrucţie de celule beta- deficit absolut de
insulină
• autoimun
• neimun
Etiopatogenia DZ tip 1
21
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia
genetică
Distrucţia
2. Factorii de mediu celulelor
3. Autoimunitatea
22
1. Predispoziţia genetică
23
2. Factorii de mediu
24
3. Autoimunitatea
25
Patogenia DZ tip 1
Predispoziţia
Factori de mediu genetică
Proces autoimun
↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β
↓ secreţiei
de insulină
26
Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc
Nemodificabili Modificabili
•Vârsta •Sedentarismul
27
Mecanisme
ţesut muscular
ţesut adipos
producţiei Glicemiei
de glucoză
Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi
proteoliză lipoliză
preluării
celulare de glicogenolizei
glucoză
gluconeogenezei
hepatice
30
HIPERGLICEMIE
Secreţia insulinei
• Pulsatorie
• Bifazică
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-
rezistenţă
La nivel de prereceptor
- Insulină anormală
- Degradarea crescută a insulinei
- Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
- Scăderea numărului de receptori
- Receptori anormali
- Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea
receptorului)
La nivel postreceptor
- Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de
glucoză)
- Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab.
intermediare
Controlul hormonal al glicemiei
35
Circumstanţe de diagnostic
pozitiv
în prezenţa semnelor clinice
întâmplător
în prezenţa complicaţiilor DZ
activ
36
Circumstanţe de
diagnostic
FPG PPG
Postprandial
Fasting Glucose Glucose glucose
TRIADE
HbA1c
Hemoglobina glicozilată
Hb glicozilată: 4-7% din Hb
totală
VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET
ZAHARAT ŞI ALTE CATEGORII DE
HIPERGLICEMIE
Sânge integral
Plasma venoasă
venos capilar
mg/dl (mmol/l)
mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemâncate sau 110 (6,1) 110 (6,1) 126 (7,0)
La 2 ore după glucoză 180 (10,9) 200 (11,1) 200 (11,1)
Scăderea toleranţei la glucoză
Pe nemâncate şi
La 2 ore după glucoză < 110 (<6,1) şi < 110 (<6,1) şi < 126 (<7,0) şi
120 (6,7) 140 (7,8) 140 (7,8)
I.Complicaţii acute
•Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară
•Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular
subcutanat (orice sediu este posibil)
Complicaţiile diabetului zaharat
•Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Microangiopatia
venule)
rolul hiperglicemiei!!!!
Nefropatia diabetica (ND)
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (1/3 dintre dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze,
exsudative, scleroza glomerulară difuză
Nefropatia diabetica
Durata Manifestări
Stadiu Modificări MP
DZ (ani) clinice/funcţionale
Clinic
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (1/3 dintre dializaţi)
Diagnosticul BCR
BCR incipientă
- microalbuminurie
BCR clinică
- macroalbuminurie
- proteinurie → sindrom nefrotic
- insuficiență renală
Definirea anomaliilor excreţiei albuminei
Urină Urină de
Urină de 24 h
Categorie spontană noapte
(ACR - mg/g) (mg/24 h)
(μg/min)
<17 (♂)
Normoalb. <30 <20
<25 (♀)
17-250 (♂)
Microalb. 30-299 20-199
25-355 (♀)
≥250 (♂)
Macroalb. ≥300 ≥200
≥355 (♀)
BCR – stadializare
eGFR (ml/min/1,73
Stadiu Descriere
m2)
Leziune renală cu
1 ≥90
GFR N/↑
Leziune renală cu
2 60-89
GFR uşor ↓
≥90 1 Normal
60-89 2 GFR ↓*
30-59 3 3
15-29 4 4
bilaterală
uşoară: microanevrisme
Edem macular
Hemoragie masivă
Dezlipire de retină
Glaucom sever
Aspect normal-
angiografia cu
fluoresceina
Retinopatie neproliferativă
formă uşoară
hemoragie
punctiforma
Normal
microanevrisme
1. Tratamentul retinopatiei diabetice
fotocoagularea (laserterapia)
Neuropatia diabetică
(NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice,
anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.
Disfuncție
nervoasă
Regenerare
nervoasă
Refacerea funcției
nervului
Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
Polineuropatia predominant senzitivă – tablou
clinic
Polimorf
Simptomatologia
progresivă
ascendentă
Simptome senzoriale “pozitive”
Simptom pozitiv
Definiţie
V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă
hipoglicemică instantanee
Etiologia:
- NDP
Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, pe un alb- slăninoasă
picior descărnat (“mal perforant”)
Temperatură scăzută normală
Durere intensă absentă
Claudicaţie PREZ de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. Picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
74
Dificil
Profilaxia!!!
I. Complicaţii acute
Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară
Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular
subcutanat (orice sediu este posibil)
Complicaţiile cornice ale
diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
Infecţioase:
a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)
Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Cetoacidoza diabetică
Definiţie
hiperglicemie
cetoză
± acidoză
Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER
DE INSULINĂ
G-6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE
ficat ficat
gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE
cetogeneză
glicozurie
cetonurie ACIDOZĂ
poliurie
Pierdere de electroliţi
Osmolaritate
crescută deshidratare celulară
hipovolemie
insuficienţă renală
Factorul determinant
al CAD
Clinic:
poliurie, polidipsie
halenă acetonemică uşoară, apoi miros
evident de acetonă
± uşoară deshidratare
± jenă epigastrică
Biologic:
Cetonurie +
G >250mg/dl
pH >7,31
CO2: 26-16 mmol/l
Cetoza
Tratament
Clinic:
semne de deshidratare
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg/dl > 700 mg/dl
pH 7,30-7,21 ≤ 7,20
Tratament
Obiective:
3. Combaterea acidozei
1. Edemul cerebral:
obnubilaresau comă cu sau fără semne neurologice,
apare după 2-16 ore, uneori după o ameliorare iniţială
mai frecvent la copil
mecanism: rapidă a glicemiei→ osmolarităţii
extracelulare → hiperhidratare consecutivă a SNC
evoluţie: A. - ameliorare
B. - deces (stop respirator) - 70% din cazuri.
2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate
prin HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice
6.6Hiperhidratare
Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ
Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
Clinic: deshidratare fără acidoză
Biologic:
- Osm > 330 mosm/l
- G > 600 mg/dl
- RA > 15 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
Deficitul de insulină este mai puţin marcat decât în
CAD
Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
Coma mixtă
(hiperglicemică şi lactică)
insuficienţa cardiacă
insuficienţa respiratorie
anemii
septicemii
biguanidele
Tablou clinic
- debut brutal
- polipnee
- oligurie, hipotermie
Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea
hiperglicemiei
Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardiac
- alcalinizare
- dializă extrarenală
Hipoglicemia
-Definiţie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)
-Importanţă: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie
cronică
-Factori favorizanţi:
supradozaj insulinic
reducerea ingestiei de carbohidraţi
lipsa alimentării
întârzierea meselor
injecţie intravasculară
efort fizic intens
pierderi de carbohidraţi: vărsături, diaree
Hipoglicemia: simptome şi
semne
Severitate:
uşoară
moderată
severă
1. Boala coronariană:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnostic: - clinic = puls absent la diferite niveluri
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroză (gangrenă)
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin,
prostaglandine), aspirină, statine
- angioplastie coronariană
- chirurgical: bypass arterial
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT TIP 2
Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii
Controlul glicemic
Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
- dietă
- exerciţiu fizic
2. Medicaţia antidiabetică:
- insulină
- medicaţia antidiabetică non-insulinică
5
Dieta în DZ:
- adecvată caloric
alimentare
- orarul meselor
6
RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE
CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde,
repere pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi
activitate fizică.
CALITATIVE
- în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică
- ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporţia P animale/vegetale
- proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă),
incarcatura glicemica
ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII
Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali,
fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii
şi a greutăţii corpului.
Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în
defavoarea altuia (respectarea proporţiilor).
Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să
corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul
greutăţii corporale.
Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea,
grăsimile, zahărul sau alt component peste anumite limite.
! moderaţie, nu abstinenţă!
Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt
nutritiv, zi după zi, pentru perioade lungi de timp.
RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (OMS)
Lipide 30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate 10%
- colesterol 300 mg/zi
Glucide 50-55%
Proteine 15-20%
NaCl 5 g/zi
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
= negociere cu pacientul
Respectarea etapelor alcătuirii unei diete
Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe
mese
Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la
- pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de
timp
- în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie,
afecţiuni intercurente)
INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
= negociere cu pacientul
Ameliorarea:
insulinosensibilităţii
TA
lipidogramei
controlului glicemic
FARMACOTERAPIA DIABETULUI
ZAHARAT
Insulina
Indicaţii
Preparate
Efecte adverse
Insulina
Tipuri de insulină
SStructură chimică
Animală
Umană
Analogi
Durată de acţiune
Prandială
Bazală
Premixate
Insulina umană
Prandială
regular
Premixată
30% regular + 70% NPH
25% regular + 75% NPH
50% regular + 50% NPH
Analogi de insulină
Prandiali (Aactiune rapida, ultrarapida)
Insulina umana - Humulin R
Analogi de Insulina - Insulina Humalog Lispro,
Novorapid, Fiasp
Bazali (Aactiune lenta, ultralenta)
Glargine (Lantus)
Detemir (Levemir)
Degludec (Tresiba)
Premixaţi
Insulina aspart bifazică (30%-70%)
Insulina lispro bifazică (25%-75% sau 50%-50%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24
Bazală
Bazal plus (1 sau 2)
Bazal-bolus (injecții multiple)
Premixate
Premixate + prandiale
Altele
Insulină + medicație non-insulinică
Insulinoterapia: efecte adverse
• Hipoglicemii
• Creștere în greutate
• Lipodistrofie
• Dureri la locul de injecție
• Tulburări de vedere (temporar)
• Alergie
• Insulinorezistenţă terapeutică
• Abcese
• Edeme
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
DZ tip 1(LADA)
DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
Complicatii cronice evolutive
Insuficienta hepatica
Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
Sarcina
Coma hiperglicemica hiperosmolara
Clase de ADO
Biguanide (metformin) - (SIOFOR, METFOGAMMA,
GLCOPHAGE) – 500mg, 750mg, 1000mg;
Sulfonilureice (DIAPREL XR – 60mg, AMARYL 1, 2, 3mg)
Meglitinide (RENEOS) - 0,5mg, 1mg
Tiazolidindione (ACTOS)
Inhibitori de α-glucozidază (ACARBOZA)
Inhibitori DPP-4 (JANUVIA) - 50mg, 100mg
Agonişti GLP-1 (BAYETTA, BYDUREON, TRULICITY - 1,5mg,
VICTOZA, OZEMPIC – 0,25mg, o,5mg, 1mg)
Inhibitori de SGL-T2 (FORXIGA, JARDIANCE – 10mg, 25mg)
!!!! Ajustari in functie de eGFR.
CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAŢIEI
ANTIHIPERGLICEMICE ORALE
• Control glicemic durabil
• Fără risc de hipoglicemie
• Acţiuni benefice asupra metabolismului lipidic
• Tolerabilitate bună şi profil de siguranţă
• Regim simplu de dozare
• Util la un număr mare de pacienţi cu DZ 2
• Reducerea morbidităţii/mortalităţii cardiovasculare şi
microvasculare
DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ
glucoză
Sulfoniluree
Canale KATP
închise K+
Ca2+
Depolarizare Secreţie de
insulină
Influx de
Ca2+
Activatori ai PPARγ
Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar
şi hepatic
Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic
Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei
energetice
Implicare în inflamaţie şi aterotromboză
Inhibitorii DPP-4
Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1
Inhibitor
DPP-4
GLP-1 inactiv
®
OZEMPIC, UN PAS ÎNAINTE ÎN OBȚINEREA
CONTROLULUI GLICEMIC
Riscul de mortalitate de cauză CV crește odată
cu IMC și HbA1c
Normoponderal HbA1c
(IMC 18.5–<25 kg/m2) 7.0–7.8%
Supraponderal HbA1c
(IMC 25–<30 kg/m2) 7.9–8.7%
Stânga, date cumulate din Nurses Health Study, Nurses Health Study II și Health Professionals Follow-Up Study. Dreapta, persoane cu DZ2 din Swedish National Diabetes Register și grupul de control fără DZ2 împerecheat în funcție
de vârstă, sex și regiune. Analize multivariate, ajustate în funcție de diverși factori de risc CV. CI, interval de confidență; BCV, boală cardiovasculară
1. Yu et al. Ann Intern Med 2017;166:613-620; 2. Tancredi et al. N Engl J Med 2015;373:1720–32
Reducerea ponderală poate ameliora comorbiditățile
asociate cu obezitatea
Beneficiile scăderii în greutate cu 5–10%
1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Datillo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med
2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86
Cu Ozempic® este nevoie să tratăm mai puțini pacienți și o perioadă
mai scurtă de timp pentru a preveni apariția unui eveniment nefavorabil
(moarte de cauza CV, IM non-fatal sau AVC non-fatal)
Dulaglutid (REWIND)
Victoza® (LEADER)
Adapted after Dardano A, Miccoli R, Bianchi C, Daniele G, Del Prato S. Invited review. Series: Implications of the recent CVOTs in type 2 diabetes: Which patients for GLP-1RA or SGLT-2 inhibitor?
Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108112. doi:10.1016/j.diabres.2020.108112
FORXIGA - o abordare terapeutică care determină REDUCEREA
NIVELULUI GLICEMIEI prin inhibarea reabsorbției și PIERDEREA de
glucoză la nivel renal
Reabsorbție
SGLT2
scăzută a
glucozei Forxiga
SGLT2
Tubul proximal
Excreția minimă sau
Forxiga SGLT1 absentă a glucozei
SGLT2
Managementul
Controlul TA Boala dislipidemiei
Cardio
vasculara Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirina
Scaderea in greutate
HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai
frecventa la pacientii cu diabet dacat in
populatia generala.
~20-60% au TA ≥ 140/90
mmHg Creşte riscul de:
-AVC
Fiecare reducere cu 10 -boală coronariană
mmHg a TAs scade
scade riscul de: ischemică
-boală vasculară
-complicaţii – 12% periferică
-deces – 15% -nefropatie
-IM – 11%
-complicaţii
microvasculare – 13%
Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-recomandări-
•Renunţarea la fumat.
•Dieta DASH
Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-tratament farmacologic-
RR NS
-43
% -51
P=0.01
- 63
P<0.001
P<0.001
-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
IECA
Proteinurie durata
Irbesartan 150 mg
IRMA II vs placebo*
(n=590 39% (P=.080)
IECA
HTA Dislipidemia IMC
Aspirina
Concluzii
♂ 45-50 mg%
LIPIDELE ÎN ORGANISM
Rolul lipidelor
Sinteza membranelor
Menţinerea integrităţii membranelor
Precursori pentru hormoni
Sursă de energie
Molecule semnal
Principalele lipide
Acizii graşi (AG)
Trigliceridele (TG)
Fosfolipidele
Colesterolul
Lipoproteinele
Apolipoproteină
Strat unic
de FL şi CL
Core: CE şi TG
Tipuri de lipoproteine
Chilomicroni
VLDL – lipoproteine cu densitate foarte mică
IDL - lipoproteine cu densitate intermediară
LDL – lipoproteine cu densitate mică
HDL – lipoproteine cu densitate mare
Lipoproteinele
Hipercolesterolemii (HC)
HC familială Hipotiroidism
HC prin deficit de apoB100 Sindrom nefrotic
HC poligenică Colestază
Hipertrigliceridemii (HTG
Genetice (primare, familiale) Secundare
Hipertrigliceridemii
de graniţă: 150-199 mg%
moderate: 200-399 mg%
severe: 400 mg%
Hiperlipidemii mixte
C TG
moderate: 200-299 mg% 200-400 mg%
severe: 300 mg% 400 mg%
Diagnostic
1. Tablou clinic
4. Calcularea LDLc
Xantelasmă
Xantoame tendinoase
3. Dozarea lipidelor - patologic
Tg <400 mg%
LDLc = C- HDLc- Tg/5 (mg%)
LDLc = C- HDLc- Tg/2.2 (mmol/l)
Tg >400 mg%
Non-HDLc = C-HDLc
5. Alte metode
(folosite rar în practică)
electroforeză
ultracentrifugare
dozarea apoproteinelor
Riscul coronarian
Dieta
Medicaţia hipolipemiantă
1. Fibraţi
2. Statine (± ezetimide)
3. Alte (răşini chelatoare de acizi biliari, acid
nicotinic)
Dieta
Doza (mg/zi)
Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg) 10-80
Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg) 20-80
Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg) 20-
80
Rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 10-40
20 mg, 40 mg)
Locul de acţiune a statinelor
Acetat Statine
HMG-CoA
HMG-CoA-
reductaza
Acid mevalonic
Colesterol
Fibraţi
Doza (mg/zi)
Doza (mg/zi)
Cântărirea
Indicele masei
corporale
Raportul talie/şold
Circumferinţa taliei
Măsurarea pliului
cutanat
CT; RMN
Cum se evaluează masa grasă a unei
persoane?
- Cântărirea
- Indicele masei corporale
- Raportul talie/şold
- Circumferinţa taliei
- Măsurarea pliului cutanat
- CT; RMN
IMC(kg/m2) Clasificare
<18,5…………………….subponderal
18,5-24,9………………. normoponderal
25-29,9………………….supraponderal
≥30………………………obez
Calcularea greutăţii ideale cu
ajutorul IMC
Atenţie!
• Calcularea IMC este valabilă pentru adulţi între 16 şi 70 de ani.
• Pentru copii şi persoane în vârstă disponibile alte metode.
Morfologia obezităţii
Obezitate
Androidă Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe
Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse
Măsurarea circumferinţei taliei este
utilă pentru aprecierea obezităţii
abdominale
Circumferinţa taliei
pentru obezitate:
Bărbaţi > 94 cm
Femei > 80 cm
Cel mai corect se
poate măsura cantitatea
de ţesut adipos
subcutanat şi
intraabdominal(visceral)
prin:
• CT
• RMN
Obezitatea androidă (măr)
şi ginoidă (pară)
Studii familiale:
- 2 părinţi obezi 80
- 1 părinte obez 40
- nici un părinte obez 10
Studii pe gemeni:
- monozigoţi 90
- dizigoţi 50
2. Factori individuali,
socioeconomici şi stilul de viaţă
vârsta
sexul (F> B)
nivelul de educaţie si socio-economic ↓
alimentaţia
abandonarea fumatului
activitatea fizică ↓
profesia (sedentară)
medicamente: psihotrope (litiu,
amitriptilina), izoniazida, corticoizi, insulina,
sulfonilureicele
Aportul energetic şi acumularea
energetică
Consum energie
Aport energetic - metabolism bazal
- aport alimentar - termoreglare
- activitate fizică
Organism normoponderal
EA = EC
Organism obez
Creştere Scădere
I. Componenta energetică
Aport
Consum
Consumul energetic:
● metabolism bazal
● energie pentru termoreglare
● energie necesară activităţii fizice
● acţiunea dinamică specifică a alimentelor
II. Componenta metabolică
1. Adipocite:
► Volum
► TG- turnover
► Secreţie - Leptină, citokine
proinflam
► Adiponectină
2. Insulină
1. Leptina
Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul ponderal)
Criteriul consistenţei
- fermă
- elastică
- flască
Clasificarea obezităţii III
Criteriul gradului de dezvoltare
- moderată
- severă
- monstruoasă
Criteriul morbiditatii
- fara complicatii - simpla
- cu complicaţii
Criteriul activitate
- statica
- dinamica
Etiopatogenie I
???????
dezechilibrul dintre aportul şi consumul de energie.
organismul este programat să stocheze energie sub
formă de depozite de grăsime. Creşterea aportului
alimentar şi / sau scăderea consumului energetic
crează condiţii favorabile pentru depuneri exagerate de
ţesut adipos.
Ca bilanţul să fie pozitiv cu inducerea creşterii în
greutate trebuie ca:
-fie aportul să fie excesiv şi consumul normal;
-fie aportul să fie normal şi consumul scăzut;
-fie să existe hipertonia sistemelor anabolizante.
Etiopatogenie II
- Aport alimentar crescut - afectarea centrului saţietăţii
(hipot.ventromedial) sau centrului foamei(dorsolateral)
- Scăderea consumului energetic- scăderea efortului fizic,
scăderea energiei necesare procesului de termoreglare
Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau
scăderea lipolizei
- Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie
la agregarea obezităţii în unele familii;
- subiecţii supraponderali înrudiţi cu familii cu
obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale;
- studii pe gemeni susţin o influenţă genetică puternică
în privinţa masei de ţesut gras
- existenţa unei relaţii pozitive între greutatea copiilor
adoptaţi şi a BMI părinţilor biologici
- obezitatea, monogenică este rar întâlnită în
sindromul Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier
Etiopatogenie III
- Teoria virala a obezităţii - adenovirus la obezii mari, care nu
se însoţesc de modificări ale profilului lipidic.
- Subnutriţia mamei în primele două trimestre de sarcină
poate determina obezitatea la copil prin inducerea unor
modificări hipotalamice
- Diabetul zaharat latent sau manifest al mamei
- Teoria glicostatului – excesul de glucide necesare producerii
energiei necesare ia calea lipogenezei
Fiziopatologie
Forme de obezitate condiţionate de momentul de apariţie:
- la copii - prin creşterea numărului de celule adipoase - obezitatea
hiperplazica - număr celular ce rămâne constant toată viaţa;
- la adult - creşterea de volum a celulelor adipoase - obezitatea
hipertrofică volum variabil în funcţie de prezenţa factorilor ce
condiţionează obezitatea;
- producerea succesivă a celor două fenomene – hiperplazică -
hipertrofică - în funcţie de evoluţia obezităţii cu vârsta.
Controlul masei adipoase
Ţesutul gras periferic informează SNC (hipotalamus) prin
semnale trimise prin insulină, leptină.
Neurotransmiţătorii
Sistemul opiod
Semnale generate de tractul gastro-intestinal
Pool-ul adipocitar
Ţesutul adipos alb, brun
Sistemul endocanabinoid
+/- medicamente
Insulina
nivel crescut al insulinei plasmatice,
rezistenţei la insulina - influenţată de topografia ţesutului gras.
insulinemia portală - un index al secreţiei de insulina - este
egal în obezitatea superioară şi în cea inferioară, primul tip
topografic realizează în plasma, datorită rezistenţei mult mai
mari la insulină, valori mult mai crescute de insulină
comparativă cu tipul ginoid.
La cei predispusi genetic răspunsul insulinic diminuă în timp,
determinând apariţia diabetului zaharat de tip II.
insulina este transportată activ prin BBB (Brain-blood-barrier);
pe de altă parte că este produsă local în hipotalamus, unde la
normoponderali supresează NPY (neuropeptidul Y) în nucleul
paraventricular.
Leptina
Inhibă apetitul prin interacţiunea cu un receptor de tip
citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului
interacţioneaza cu neuropeptidul y, hormonul
melanocitostimulator şi receptorul melanocortinic-4,
proopiomelanocortina şi produşi de transcripţie controlaţi de
cocaină şi amfetamina, implicaţi toţi în controlul satietăţii
activarea proteinkinazei AMP → stimulează preluarea glucozei la
nivelul ţesuturilor
promovarea arderii acizilor graşi liberi→reduce depunerea de
lipide. La nivelul ficatului determină creşterea oxidării acizilor
graşi
stimulează exprimarea genei coactivatorului PPAR1-α, geneza
mitocondrială şi astfel reglează excesul caloric.
Hipotalamus
Informaţiile provenite de la insulină şi leptină ajung la
nivelul nc arcuat → hormoni anorexigeni: MSHα, POMC- acţiune
pe MCR4, produşi de transcripţie controlaţi de amfetamină şi
cocaină, TRH, CRH
Factori orexigeni:
- Neuropeptidul Y, Produsii de transcriptie. MSH α, POMC-
acţiune pe MCR4.
Neurotransmiţătorii
Norepinefrina reglează secreţia de CRF, un inhibitor al aportului
de hrană.
antidepresive triciclice (care modulează activitatea alfa2-
adrenoreceptorilor în creier) - este stimulată ingestia (în
special pentru carbohidraţi).
a) receptorii noradrenergici - alfa 1 reduce aportul caloric
- β2 şi β3 în creier scade de asemeni aportul de
hrană.
- α2A,α2B şi α2C induce aportul de hrană.
b) receptorii serotoninei modulează atât cantitatea cât şi
selecţia alimentelor. Stimularea acestor receptori în nucleul
paraventricular reduce aportul de grăsimi şi are efect minim pe
aportul de proteine şi carbohidraţi.
Sistemul opiod şi canabinoid
obezii pezintă nivele crescute de endorfine
administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-
endorfinei a redus ingestia alimentară în sindromul Prader Willy
femei hirsute cu obezitate, pacienţii cu obezitate au un răspuns
exagerat al celulelor β pancreatice la stimulare de către
endorfină.
Supraactivitate aacestui sistem - implicat în reglare ingestiei
alimentarea, a comportamentului alimentar, homeostazia
energetică, scad secreţia de insulină, eliberarea de citokine-IL6,
TNFα
Semnale generate de tractul G-I
GH-relina - concentraţia creşte în inaniţie şi scade după
alimentare; obezii - lipsa supresiei GH-relinei după o masă
Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporţional cu
caloriile ingerate - scade aportul; in obezitate - răspuns PYY
postprandial redus
Oxyntomodulina - eliberată postprandial - reduce aportul
de hrană prin receptorii pentru GPL-1.
GLP-1 - reduce motilitatea gastrică şi aportul alimentar pe
termen scurt.
colecistokinina(CCK) - acţionează ca un semnal de
saţietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg
la creier, determinând terminarea mesei.
GIP (gastric inhibitory polypeptide) - şoarecii cu dietă
crescută de grăsimi au hipersecretia de GIP dezvoltă
rezistenţă la insulină şi obezitate; şoarecii knock-out pentru
receptorii pentru GIP sunt protejaţi de obezitate şi
rezistenţă la insulină.
pool-ul adipocitar - Capacitatea de încarcare intraadipocitară a
trigliceridelor circulante este mediată de lipoproteinlipaza (LPC)
care este activată de insulină. Ea este crescută în obezitate.
tesutul adipos alb - depozitarea şi mobilizarea grăsimilor;
- stimularea receptorilor beta determină lipoliză;
- stimularea receptorilor alfa 2 inhibă lipoliza, mecanism care
pare sa joace rol important in grăsimea viscerală;
tesutul adipos brun - mutaţie a genei receptorului β 3 favorizează
creşterea în greutate şi determină obezitatea prin scăderea
termogenezei. O funcţionare deficitară a receptorilor
adrenergici,în special β3-ar conduce la constituirea unei
obezităţii metabolice.
Complicaţii
1. Diabetul zaharat - de 2,9 x mai mare la supraponderali şi obezi
cu vârsta cuprinsă între 20 şi 75 ani. Când limita de vârsta se
restrânge la 20-45 ani, riscul creşte la 3,8. Creşterea riscului
pentru DZ tip II include creşterea circumferinţei abdominale.
2. Boală cardiovasculară
Cordul şi arterele coronare supuse la
- hipertensiunea arterială
- creşterea vâscozitatii sângelui
- dislipidemie
- stresul oxidativ secundar dislipidemiei
-supraîncărcării continuă a cordului.
Consecinte:
- hipertrofie concentrice(HTA, vâscozitate crescută) şi excentrică
a ventriculului stâng →↑riscul disfuncţiei sistolice şi diastolice→
umplerea deficitară a ventriculului stâng şi insuficienţa
cardiacă diastolică secundară.
-
Complicaţii
- infiltrare grasă a miocardului cât şi o depunere de grăsime la
nivelul epicardului.
Aritmiile - bătăi ectopice ventriculare în HVS
- fibrilaţie atrială.
Promovează formarea plăcii de aterom determinând o creştere a
mortalităţii prin infarct miocardic.
Leptina are un rol important determinând o creştere a activităţii
simpatice.
- injectarea de leptină în artera carotida la câine determină
creşterea dependentă de doză a TA şi a frecvenţei cardiace.
- creşte retenţia de apă şi mai determină calcificarea celulelor din
media vaselor.
Complicaţii
3. Hipertensiune arterială - 60% din cei cu obezitate au valori ale
tensiunii crescute, datorate leptinei, stimulării sistemului nervos
vegetativ simpatic şi adipocitului care sintetizează compenente
ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
4. Calculii biliary - de trei ori mai frecvenţi mai obezi vs
normoponderali. Variaţile greutăţii determină apariţia calculilor
biliari, risc de colecistită şi cancer tract biliar.
5. Boli ale tractului respirator - S.A.S. (sleep apneea syndrome) -
40%
- datorită colapsului căilor aeriene superioare cauzând trezirea
repetată în cursul nopţii
- somnolenţă şi scăderea performanţelor cognitive în cursul zilei
- hipercapnie şi a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienţii cu
SAS
În cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu
hipoventilaţie
şi cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat
urgenţă medical deoarece are o evoluţie nefavorabilă.
Complicaţii
6. Patologie oncologica
- cancer endometrial - de 4 ori mai mare decât cele
normoponderale
- cancerul de san: postmenopauză - producţia de estrogeni de
către ţesutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de
progesteron.
- cancer de prostată: bărbaţii cu un BMI >31 au un risc de 20-30%
mai mare faţă de normoponderali.
- cancerul colono-rectal
- Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali şi
obezi;
- Adenocarcinomul esofagian - de 2-3 ori mai mare în obezitate,
independent de boala de reflux gastroesofagian;
-Cancerul pancreatic-pare să fie de două ori mai frecvent în
obezitate;
-Adenocarcinomului gastric în regiunea cardiei
Complicaţii
7. Alte comorbidităţi
osteoartrite: acidul uric creşte paralel cu creşterea în greutate;
steatoză hepatică: -in adipozitatea viscerală→ ciroză→carcinom
hepatocelular
staza venoasă la nivelul membrelor inferioare
diminuarea imunităţii,
incontinenţă urinară de stres,
hipertensiunea intracraniană idiopatică
8. Sindromul metabolic
Diagnostic
1. Stabilirea gradului de obezitate şi topografia acestuia;
2. Determinarea comorbiditaţilor
3. Evaluarea
a) evaluarea nutriţională (aportul caloric zilnic, cheltuielile
energetice în funcţie de profesie, estimarea excedentului
energetic ingerat faţă de cel consumat)
b) evaluarea antropometrică: IMC, circumferinţei taliei,raportului
dintre circumferinţa taliei şi a şoldului (waist/hip ratio), pliului
subcutan - cu ajutorul caliperului, cuantificarea grăsimii
intraabdominale (obezitatea viscerală) - cu ajutorul tomografiei
axiale computerizate etc.
Diagnostic
Măsurarea greutăţii - dimineaţa, a jeun, după defecaţie şi prima
micţiune, subiectul fiind îmbrăcat sumar.
Circumferinţa abdominală - la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid
Circumferinţa şoldului se măsoară la nivelul trohanterului.
1. Din anamneză – istoric simptome, semne
2. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obţinute date
privind:
a) -eventuala obezitate şi topografia acesteia la părinţi sau alţi
membri ai familiei.
Copii cu ambii părinţi supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare
de a deveni obezi;
b)-existenţa diabetului gestaţional la mama
c) -prezenţa bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului
hiperlipoproteinemic, a diabetului şi a cancerului.
3. Din antecedentele pesonale fiziologice -....naşterea unui copil cu
greutatea peste 4 kg constituie factor de risc
Diagnostic
4. Antecedentele personale patologice - co-morbidităţi deja apărute:
-cardiopatia ischemică-eventual infarct miocardic
- HTA;
- episoadele de insuficienţă cardiacă;
- diabet zaharat şi medicaţie pentru această boală;
- boli osteoarticulare care ar contraindica exerciţiul fizic;
- boli psihice - tratament prescris-cauză şi conduită terapeutică
5. Istoricul bolii
- stabilirea greutăţii minime şi maxime şi a momentului apariţiei
creşterii în greutate;
- obiceiuri alimentare;
- activităţi fizice;
- factori de stres;
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
Diagnostic
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
- prezenţa unor tulburări de alimentaţie gen bulimie - necesită
examen psihiatric;
- incercări de scădere în greutate;
6. Examenul fizic trebuie sa stabilească
- înalţimea, greutatea şi indicele de masă corporală (IMC),
circumferinţa taliei şi a şoldurilor
- acanthosis nigricans
- un gât scurt predispune la apariţia SAS;
- prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare.
Diagnostic
a. Aparat respirator: - aprecierea prezenţei dispneei;prezenţa în
istoric a episoadelor de tip SAS
- aprecierea amplitudinii şi mişcărilor respiratorii, a prezenţei şi
caracteristicilor murmurului vezicular
b. Aparat cardiovascular: - AV, TA, ritmul cardiac
- soc apexian în spaţiul VI în afara liniei medioclaviculare denotă
hipertrofie ventriculară stângă. Dacă matitatea cardiacă depăşeşte
marginea dreaptă a sternului există probabil hipertrofie de ventricul
drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului şi la nivelul arterelor
carotide; aprecierea existenţei pulsului la nivelul arterelor periferice.
c. Ap digestiv:
- evidenţierea unei matităţi hepatice crescute poate denota
prezenţa unui ficat gras ;
d. Aparat urinar:
- prezenta incontinenţei urinare de stress.
Investigaţii laborator
- hemoleucograma: un hematocrit crescut
- teste de coagulare (exemplu INR)
- glicemia a jeun şi proba de încarcare cu 75 g glucoza
dacă glicemia este între 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose
tolerance: toleranţă alterată la glucoză),
dacă este peste 200mg/dl- Diabet zaharat;
- dacă glicemia a jeun este între 110-125 mg/dl iar după 2 ore de
la ingestia glucozei glicemia este mai mică de 140 mg/dl:
glicemia bazală modificata (IFG-impaired fasting glucose).
- colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol
- creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu
EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide,
oscilometrie, Rx cord - pulmon, probe funcţionale respiratorii,
înregistrare de somn pentru SAS.
Investigaţii laborator
În cazul prezenţei semnelor de hipotiroidism:
- dozare de TSH, T4, T3,
- eventuala ecografie tiroidiană
În cazul prezenţei semnelor de hipercorticism:
- dozare de CLU sau 17-OHCS total şi ritm nictemeral, o proba de
inhibiţie cu dexametazonă 2x2mg
În cazul prezenţei tulburărilor menstruale plus minus hirsutism:
- dozări de E2 şi FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH
progesteron,
- examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovariană
pentru aprecierea înalţimii endometrului, a mărimii şi
uniformităţii miometrului şi a aspectul ovarelor în caz de PCOS.
Tratament
Obiectivele sunt:
- reducerea greutăţii corporale,
- diminuarea factorilor de risc.
- menţinerea noii greutăţi prevenirea recâstigarii în greutate.
Cele mai bune rezultate se obţin de fapt prin combinarea unei diete
sărace în grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de
preparate farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
Dieta alimentară
- nu există regimuri de slăbire sigure şi infailibile (nu există reţeta
minune)
- soluţionarea obezităţii este mai mult decât o problemă
alimentară şi presupune reevaluarea şi schimbarea profundă a
stilului de viata.
- alimentaţie echilibrată în principii metabolice care presupune a
lua în calcul pe lângă parametrii dietetici generali şi obiceiurile
culturale sau specifice - scăzând în acelaşi timp numărul de
calorii;
Tratament
1. Accelerarea consumului – efort fizic
Regulile alimentare de care trebuie sa ţineam seamă:
- consumul energetic necesar creşterii;
- consumul caloric necesar termoreglarii;
- consumul necesar echilibrului diferitelor funcţii organice şi
procese metabolice;
- consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor.
2. Să se reducă aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonaţi
45-50% din totalul de calorii, grăsimi 35% şi proteine 15%.
Restricţia de calorii poate fi:
moderată 250-800 calorii/zi este indicată la pacienţii cu BMI mai
mare sau egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dacă
prezintă comorbidităţi.
- severă 800-1200 calorii/zi care este indicată pentru majoritatea
pacienţilor care au un BMI mai mare de 30
Tratament
Activitatea fizică regulată este cel mai bun predictor pentru
menţinerea scăderii in greutate. Obiectivul este de a efectua
activitate fizică moderată cel puţin 30 minute de 3-7 ori
săptămâna, durată şi ritmicitate la care se poate ajunge în mod
gradat.
3. Farmacoterapia este considerată necesară dacă:
- BMI peste 30 kg/mp sau chiar dacă BMI este mai mare sau egal
cu 27 dar circumferinţa taliei depaşeste normele admise
- dacă există o co-morbiditate: DZ II, HTA şi dacă regimul
recomandat, exerciţiul şi schimbarea stilului de viaţă au dat
rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie scăderea în
greutate de 5-10% în 6-12 luni, urmată de menţinerea greutăţii
obţinute secvente de 3 luni.
1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice şi gastrointestinale,
prevenind absorbţia aproximativ 30% din grăsimile din
alimentaţie: -induce şi scăderea colesterolului şi LDL-
colesterolului independent de scăderea în greutate.
Se asociază cu dietă hipocalorică.
Tratament
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare:
scaune bogate in grăsimi, defecaţie urgentă uneori cu
incontinenţă, crampe abdominale, diminua absorbţia
vitaminelor liposolubile necesitând suplimentarea acestora.
Doza 1 capsulă (de 10 sa 15mg) cu o oră înainte, în timpul sau
pâna la o oră după mesele principale, maxim 3 capsule pe zi
Contraindicaţii: colelitiaza, sindrom de malabsorbţie.
Tratamentul se întrerupe după 12 săptămâni dacă scăderea în
greutate nu a fost minumim 5%.
2. Sibutramina - inhibarea recăptării norepinefrinei şi a
serotoninei şi termogenezei mediată simpatic.
Doza poate fi crescută la 15 mg/zi dacă după o luna de
tratament scăderea în greutate a fost mai mică de 2 kg.
Tratament
Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in creier – actiune centrala
Reacţiile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipaţie,
xerostomie, TA poate creşte cu 4mmHg cea sistolică şi cu 2-
4mmHg pentru cea diastolică; AV poate creşte cu 4 bătăi pe
minut,boli valvulare cardiace-fenfluramina, HTP
(hipertensiunea pulmonară) -Dexfenfluramina, Fenfluramina şi
Fentermina care au fost retrase din uz. Şi la sibutramina au
fost semnalate câteva cazuri de HTP.
Contraindicaţii: istoric de boală cardiacă ischemică, aritmii, HTA
necontrolată, AVC, insuficienţă cardiacă, boli psihice, tulburări
de alimentaţie, pacienţii în tratament cu antipsihotice şi
antidepresive
Tratament
3. Amfepramona - eliberează noradrenalina din citoplasmă neuronilor
adrenergici şi blochează reabsorbţia acesteia acţionând la nivelul
transportatorului, reglează senzaţia de saţietate,nu inhibă apetitul. Are
acţiune de tip simpaticomimetic = actiune de tip central.
Doză: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi şi regenon 25 mg cu eliberare
imediată, 3 capsule pe zi.
Durata tratamentului: cură de 3 luni, 1 lună pauză şi, în funcţie de caz, se
poate repeta altă cură de 3 luni.
Efecte secundare: tahicardie, variaţii de TA, xerostomie, ameţeli, cefalee,
greaţa.
Contraindicaţii: infarct miocardic in antecedente, AVC in anţecedente, HTA
severă, cardiopatie ischemica severă, tulburări de ritm.
4. Leptina - doze mari cu care s-a obţinut o scădere in greutate de 5.8 kg in
24 de săptămâni, dar au existat reacţii la locul de injectare. Forma long-
acting de leptină care a produs scăderea în greutate comparativă cu
placebo
Tratament
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF):- produce anorexie şi
scădere ponderală prin down-regulation a neuropeptidelor
hipotalamice stimulatoare de apetit. În faza a-III-a de
cercetare -limitată de apariţia anticorpilor.
6. Endocanabinoidele -antagonist al receptorului CB1-
Rimonabant -SE141716A produce supresia aportului
alimentar şi scăderea în greutate.
7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida. deoarece au
activitate serotoninergică şi norepinefrinică. Un medicament
antidepresiv folosit şi pentru stoparea fumatului, Buspiron,
inhibă receptorii dopaminei şi ai norepinefrinei.
8. Metformin produce scăderea ponderala uşoară, scade
incidenţa apariţiei diabetului la cei predispusi. Indicat în
obezitatea cu risc de DZ II.
9. Antagonişti pentru NPY sunt în faze iniţiale de cercetare.
Tratament VIII
Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul ponderal)
Criteriul consistenţei
- fermă
- elastică
- flască
Clasificarea obezităţii III
Criteriul gradului de dezvoltare
- moderată
- severă
- monstruoasă
Criteriul morbiditatii
- fara complicatii - simpla
- cu complicaţii
Criteriul activitate
- statica
- dinamica - activa metabolic
Etiopatogenie I
???????
dezechilibrul dintre aportul şi consumul de energie.
organismul este programat să stocheze energie sub
formă de depozite de grăsime. Creşterea aportului
alimentar şi / sau scăderea consumului energetic
crează condiţii favorabile pentru depuneri exagerate de
ţesut adipos.
Ca bilanţul să fie pozitiv cu inducerea creşterii în
greutate trebuie ca:
- fie aportul să fie excesiv şi consumul normal;
- fie aportul să fie normal şi consumul scăzut;
- fie să existe hipertonia sistemelor anabolizante.
Etiopatogenie II
- Aport alimentar crescut - afectarea centrului saţietăţii
(hipot.ventromedial) sau centrului foamei(dorsolateral)
- Scăderea consumului energetic - scăderea efortului fizic,
scăderea energiei necesare procesului de termoreglare
Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau
scăderea lipolizei
- Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie
la agregarea obezităţii în unele familii;
- subiecţii supraponderali înrudiţi cu familii cu
obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale;
- studii pe gemeni susţin o influenţă genetică puternică
în privinţa masei de ţesut gras
- existenţa unei relaţii pozitive între greutatea copiilor
adoptaţi şi a BMI părinţilor biologici
- obezitatea monogenică este rar întâlnită în sindromul
Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier
Etiopatogenie III
- Teoria virala a obezităţii - adenovirus la obezii mari, care nu
se însoţesc de modificări ale profilului lipidic.
- Subnutriţia mamei în primele două trimestre de sarcină
poate determina obezitatea la copil prin inducerea unor
modificări hipotalamice
- Diabetul zaharat latent sau manifest al mamei
- Teoria glicostatului – excesul de glucide necesare producerii
energiei necesare ia calea lipogenezei
Fiziopatologie
Forme de obezitate condiţionate de momentul de apariţie:
- la copii - prin creşterea numărului de celule adipoase - obezitatea
hiperplazica - număr celular ce rămâne constant toată viaţa;
- la adult - creşterea de volum a celulelor adipoase - obezitatea
hipertrofică volum variabil în funcţie de prezenţa factorilor ce
condiţionează obezitatea;
- producerea succesivă sau concomitenta a celor două fenomene –
hiperplazică - hipertrofică - în funcţie de evoluţia obezităţii cu
vârsta.
Controlul masei adipoase
Ţesutul gras periferic informează SNC (hipotalamus) prin
semnale trimise prin insulină, leptină.
Neurotransmiţătorii
Sistemul opiod
Semnale generate de tractul gastro-intestinal
Pool-ul adipocitar
Ţesutul adipos alb, brun
Sistemul endocanabinoid
+/- medicamente
Insulina
nivel crescut al insulinei plasmatice,
rezistenţei la insulina - influenţată de topografia ţesutului gras.
insulinemia portală - un index al secreţiei de insulina - este
egal în obezitatea superioară şi în cea inferioară, primul tip
topografic realizează în plasma, datorită rezistenţei mult mai
mari la insulină, valori mult mai crescute de insulină
comparativă cu tipul ginoid.
La cei predispusi genetic răspunsul insulinic diminuă în timp,
determinând apariţia diabetului zaharat de tip II.
insulina este transportată activ prin BBB (Brain-blood-barrier);
pe de altă parte că este produsă local în hipotalamus, unde la
normoponderali supresează NPY (neuropeptidul Y -
ANOREXIGEN) în nucleul paraventricular.
Leptina
Inhibă apetitul (ANOREXIGEN) prin interacţiunea cu un receptor
de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului
interacţioneaza cu neuropeptidul y (ANOREXIGEN), hormonul
melanocitostimulator şi receptorul melanocortinic-4,
proopiomelanocortina şi produşi de transcripţie controlaţi de
cocaină şi amfetamina, implicaţi toţi în controlul satietăţii
activarea proteinkinazei AMP → stimulează preluarea glucozei la
nivelul ţesuturilor
promovarea arderii acizilor graşi liberi→reduce depunerea de
lipide. La nivelul ficatului determină creşterea oxidării acizilor
graşi
stimulează exprimarea genei coactivatorului PPAR1-α, geneza
mitocondrială şi astfel reglează excesul caloric.
Hipotalamus
Informaţiile provenite de la insulină şi leptină ajung la
nivelul nc arcuat → hormoni anorexigeni: MSHα, POMC- acţiune
pe MCR4, produşi de transcripţie controlaţi de amfetamină şi
cocaină, TRH, CRH
Factori orexigeni:
- Insulina, Neuropeptidul YY, Produsii de transcriptie. MSH α,
POMC- acţiune pe MCR4.
Neurotransmiţătorii
Norepinefrina reglează secreţia de CRF, un inhibitor al aportului
de hrană - ANOREXIGEN.
antidepresive triciclice (care modulează activitatea alfa2-
adrenoreceptorilor în creier) - este stimulată ingestia (în
special pentru carbohidraţi).
a) receptorii noradrenergici - alfa 1 reduce aportul caloric
- β2 şi β3 în creier scade de
asemeni aportul de -hrană ANOREXIGENI.
- α2A,α2B şi Α2c induce aportul de hrană - OREXIGENI.
b) receptorii serotoninei modulează atât cantitatea cât şi
selecţia alimentelor. Stimularea acestor receptori în nucleul
paraventricular reduce aportul de grăsimi (ANOREXIGEN – pe
eceasta directive şi are efect minim pe aportul de proteine şi
carbohidraţi.
Sistemul opiod şi canabinoid
obezii pezintă nivele crescute de endorfine
administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-
endorfinei a redus ingestia alimentară în sindromul Prader Willy
femei hirsute cu obezitate, pacienţii cu obezitate au un răspuns
exagerat al celulelor β pancreatice la stimulare de către endorfină
- hiperinsulinism
Supraactivitate acestui sistem - implicat în reglare ingestiei
alimentarea, a comportamentului alimentar, homeostazia
energetică, scad secreţia de insulin si eliberarea de citokine-IL6,
TNFα
Semnale generate de tractul G-I
GH-relina - concentraţia creşte în inaniţie şi scade după
alimentare; obezii - lipsa supresiei GH-relinei după o masa -
OREXIGENA
Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporţional cu
caloriile ingerate - scade aportul; in obezitate - răspuns PYY
postprandial redus
Oxyntomodulina - eliberată postprandial - reduce aportul
de hrană prin receptorii pentru GPL-1.
GLP-1 - reduce motilitatea gastrică şi aportul alimentar pe
termen scurt = utilitate in obezitate si creste secretia de
insulina (utilitate in DZ..
colecistokinina(CCK) - acţionează ca un semnal de
saţietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg
la creier, determinând terminarea mesei.
GIP (gastric inhibitory polypeptide) - şoarecii cu dietă
crescută de grăsimi au hipersecretia de GIP dezvoltă
rezistenţă la insulină şi obezitate; şoarecii knock-out pentru
receptorii pentru GIP sunt protejaţi de obezitate şi
rezistenţă la insulină. In studiu TIRZEPATID!
pool-ul adipocitar - Capacitatea de încarcare intraadipocitară a
trigliceridelor circulante este mediată de lipoproteinlipaza (LPC)
care este activată de insulină. Ea este crescută în obezitate.
tesutul adipos alb - depozitarea şi mobilizarea grăsimilor;
- stimularea receptorilor beta determină
lipoliză;
- stimularea receptorilor alfa 2 inhibă lipoliza,
mecanism care pare sa joace rol important in grăsimea
viscerală;
tesutul adipos brun - mutaţie a genei receptorului β 3 favorizează
creşterea în greutate şi determină obezitatea prin scăderea
termogenezei. O funcţionare deficitară a receptorilor
adrenergici, în special β3 - ar conduce la constituirea unei
obezităţii metabolice.
Complicaţii
1. Diabetul zaharat - de 2,9 x mai mare la supraponderali şi obezi
cu vârsta cuprinsă între 20 şi 75 ani. Când limita de vârsta se
restrânge la 20-45 ani, riscul creşte la 3,8. Creşterea riscului
pentru DZ tip II include creşterea circumferinţei abdominale.
2. Boală cardiovasculară
Cordul şi arterele coronare supuse la
- hipertensiunea arterială
- creşterea vâscozitatii sângelui
- dislipidemie
- stresul oxidativ secundar dislipidemiei
- supraîncărcării continuă a cordului.
Consecinte:
- hipertrofie concentrice(HTA, vâscozitate crescută) şi excentrică
a ventriculului stâng →↑riscul disfuncţiei sistolice şi diastolice→
umplerea deficitară a ventriculului stâng şi insuficienţa
cardiacă diastolică secundară.
-
Complicaţii
- infiltrare grasă a miocardului cât şi o depunere de grăsime la
nivelul epicardului.
Aritmiile - bătăi ectopice ventriculare în HVS
- fibrilaţie atrială.
Promovează formarea plăcii de aterom determinând o creştere a
mortalităţii prin infarct miocardic.
Leptina are un rol important determinând o creştere a activităţii
simpatice.
- injectarea de leptină în artera carotida la câine determină
creşterea dependentă de doză a TA şi a frecvenţei cardiace.
- creşte retenţia de apă şi mai determină calcificarea celulelor din
media vaselor.
Complicaţii
3. Hipertensiune arterială - 60% din cei cu obezitate au valori ale
tensiunii crescute, datorate leptinei, stimulării sistemului nervos
vegetativ simpatic şi adipocitului care sintetizează compenente
ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
4. Calculii biliari - de trei ori mai frecvenţi mai obezi vs
normoponderali. Variaţile greutăţii determină apariţia calculilor
biliari, risc de colecistită şi cancer tract biliar.
5. Boli ale tractului respirator - S.A.S. (sleep apneea syndrome) -
40%
- datorită colapsului căilor aeriene superioare cauzând trezirea
repetată în cursul nopţii
- somnolenţă şi scăderea performanţelor cognitive în cursul zilei
- hipercapnie şi a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienţii cu
SAS
În cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu
hipoventilaţie şi cord pulmonar (sindromul Pickwick) care
trebuie considerat urgenţă medical deoarece are o evoluţie
nefavorabilă.
Complicaţii
6. Patologie oncologica
- cancer endometrial - de 4 ori mai mare decât cele
normoponderale
- cancerul de san: postmenopauză - producţia de estrogeni de
către ţesutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de
progesteron.
- cancer de prostată: bărbaţii cu un BMI >31 au un risc de 20-30%
mai mare faţă de normoponderali.
- cancerul colono-rectal
- Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali şi
obezi;
- Adenocarcinomul esofagian - de 2-3 ori mai mare în obezitate,
independent de boala de reflux gastroesofagian;
-Cancerul pancreatic - pare să fie de două ori mai frecvent în
obezitate;
-Adenocarcinomului gastric în regiunea cardiei
Complicaţii
7. Alte comorbidităţi
osteoartrite: acidul uric creşte paralel cu creşterea în greutate;
steatoză hepatică: - in adipozitatea viscerală→ ciroză→carcinom
hepatocelular
staza venoasă la nivelul membrelor inferioare
diminuarea imunităţii,
incontinenţă urinară de stres,
hipertensiunea intracraniană idiopatică
8. Sindromul metabolic
Diagnostic
1. Stabilirea gradului de obezitate şi topografia acestuia;
2. Determinarea comorbiditaţilor
3. Evaluarea
a) evaluarea nutriţională (aportul caloric zilnic, cheltuielile
energetice în funcţie de profesie, estimarea excedentului
energetic ingerat faţă de cel consumat) – ANCHETA AIMENTARA
b) evaluarea antropometrică: IMC, circumferinţei taliei,raportului
dintre circumferinţa taliei şi a şoldului (waist/hip ratio), pliului
subcutan - cu ajutorul caliperului – EX OBIECTIV; cuantificarea
grăsimii intraabdominale (obezitatea viscerală) - cu ajutorul
tomografiei axiale computerizate etc.
Diagnostic
Măsurarea greutăţii - dimineaţa, a jeun, după defecaţie şi prima
micţiune, subiectul fiind îmbrăcat sumar.
Circumferinţa abdominală - la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid
Circumferinţa şoldului se măsoară la nivelul trohanterului.
1. Din anamneză – istoric simptome, semne
2. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obţinute date
privind:
a) - eventuala obezitate şi topografia acesteia la părinţi sau alţi
membri ai familiei.
Copii cu ambii părinţi supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare
de a deveni obezi;
b) - existenţa diabetului gestaţional la mama
c) - prezenţa bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului
hiperlipoproteinemic, a diabetului şi a cancerului.
3. Din antecedentele pesonale fiziologice -....naşterea unui copil cu
greutatea peste 4 kg constituie factor de risc
Diagnostic
4. Antecedentele personale patologice - co-morbidităţi deja apărute:
-cardiopatia ischemică-eventual infarct miocardic
- HTA;
- episoadele de insuficienţă cardiacă;
- diabet zaharat şi medicaţie pentru această boală;
- boli osteoarticulare care ar contraindica exerciţiul fizic;
- boli psihice - tratament prescris-cauză şi conduită terapeutică
5. Istoricul bolii
- stabilirea greutăţii minime şi maxime şi a momentului apariţiei
creşterii în greutate;
- obiceiuri alimentare;
- activităţi fizice;
- factori de stres;
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
Diagnostic
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
- prezenţa unor tulburări de alimentaţie gen bulimie - necesită
examen psihiatric;
- incercări de scădere în greutate;
6. Examenul fizic trebuie sa stabilească
- înalţimea, greutatea şi indicele de masă corporală (IMC),
circumferinţa taliei şi a şoldurilor
- acanthosis nigricans
- un gât scurt predispune la apariţia SAS;
- prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare.
Diagnostic
a. Aparat respirator: - aprecierea prezenţei dispneei;prezenţa în
istoric a episoadelor de tip SAS
- aprecierea amplitudinii şi mişcărilor respiratorii, a prezenţei şi
caracteristicilor murmurului vezicular
b. Aparat cardiovascular: - AV, TA, ritmul cardiac
- soc apexian în spaţiul VI în afara liniei medioclaviculare denotă
hipertrofie ventriculară stângă. Dacă matitatea cardiacă depăşeşte
marginea dreaptă a sternului există probabil hipertrofie de ventricul
drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului şi la nivelul arterelor
carotide; aprecierea existenţei pulsului la nivelul arterelor periferice.
c. Ap digestiv:
- evidenţierea unei matităţi hepatice crescute poate denota
prezenţa unui ficat gras;
d. Aparat urinar:
- prezenta incontinenţei urinare de stress.
Investigaţii laborator
- hemoleucograma: un hematocrit crescut
- teste de coagulare (exemplu INR)
- glicemia a jeun şi proba de încarcare cu 75 g glucoza
dacă glicemia este între 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose
tolerance: toleranţă alterată la glucoză),
dacă este peste 200mg/dl- Diabet zaharat;
- dacă glicemia a jeun este între 110-125 mg/dl iar după 2 ore de
la ingestia glucozei glicemia este mai mică de 140 mg/dl:
glicemia bazală modificata (IFG-impaired fasting glucose).
- colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol
- creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu
EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide,
oscilometrie, Rx cord - pulmon, probe funcţionale respiratorii,
înregistrare de somn pentru SAS.
Investigaţii laborator
În cazul prezenţei semnelor de hipotiroidism:
- dozare de TSH, T4, T3,
- eventuala ecografie tiroidiană
În cazul prezenţei semnelor de hipercorticism:
- dozare 17- OHCS total şi ritm nictemeral, o proba de inhibiţie cu
dexametazonă 2x2mg
În cazul prezenţei tulburărilor menstruale plus minus hirsutism:
- dozări de E2 şi FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH
progesteron,
- examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovariană
pentru aprecierea înalţimii endometrului, a mărimii şi
uniformităţii miometrului şi a aspectul ovarelor în caz de PCOS.
Tratament
Obiectivele sunt:
- reducerea greutăţii corporale,
- diminuarea factorilor de risc.
- menţinerea noii greutăţi prevenirea recâstigarii în greutate.
Cele mai bune rezultate se obţin de fapt prin combinarea unei diete
sărace în grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de
preparate farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
Dieta alimentară
- nu există regimuri de slăbire sigure şi infailibile (nu există reţeta
minune)
- soluţionarea obezităţii este mai mult decât o problemă
alimentară şi presupune reevaluarea şi schimbarea profundă a
stilului de viata.
- alimentaţie echilibrată în principii metabolice care presupune a
lua în calcul pe lângă parametrii dietetici generali şi obiceiurile
culturale sau specifice - scăzând în acelaşi timp numărul de
calorii;
Tratament
1. Accelerarea consumului – efort fizic
Regulile alimentare de care trebuie sa ţineam seamă:
- consumul energetic necesar creşterii;
- consumul caloric necesar termoreglarii;
- consumul necesar echilibrului diferitelor funcţii organice şi
procese metabolice;
- consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor.
2. Să se reducă aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonaţi
45-50% din totalul de calorii, grăsimi 35% şi proteine 15%.
Restricţia de calorii poate fi:
moderată 250-800 calorii/zi este indicată la pacienţii cu BMI mai
mare sau egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dacă
prezintă comorbidităţi.
- severă 800-1200 calorii/zi care este indicată pentru majoritatea
pacienţilor care au un BMI mai mare de 30
Tratament
Activitatea fizică regulată este cel mai bun predictor pentru
menţinerea scăderii in greutate. Obiectivul este de a efectua
activitate fizică moderată cel puţin 30 minute de 3-7 ori
săptămâna, durată şi ritmicitate la care se poate ajunge în mod
gradat.
3. Farmacoterapia este considerată necesară dacă:
- BMI peste 30 kg/mp sau chiar dacă BMI este mai mare sau egal
cu 27 dar circumferinţa taliei depaşeste normele admise
- dacă există o co-morbiditate: DZ II, HTA şi dacă regimul
recomandat, exerciţiul şi schimbarea stilului de viaţă au dat
rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie scăderea în
greutate de 5-10% în 6-12 luni, urmată de menţinerea greutăţii
obţinute secvente de 3 luni.
1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice şi gastrointestinale,
prevenind absorbţia aproximativ 30% din grăsimile din
alimentaţie: -induce şi scăderea colesterolului şi LDL-
colesterolului independent de scăderea în greutate.
Se asociază cu dietă hipocalorică.
Tratament
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare:
scaune bogate in grăsimi, defecaţie urgentă uneori cu
incontinenţă, crampe abdominale, diminua absorbţia
vitaminelor liposolubile necesitând suplimentarea acestora.
Doza 1 capsulă (de 10 sa 15mg) cu o oră înainte, în timpul sau
pâna la o oră după mesele principale, maxim 3 capsule pe zi
Contraindicaţii: colelitiaza, sindrom de malabsorbţie.
Tratamentul se întrerupe după 12 săptămâni dacă scăderea în
greutate nu a fost minumim 5%.
2. Sibutramina - inhibarea recăptării norepinefrinei şi a
serotoninei şi termogenezei mediată simpatic.
Doza poate fi crescută la 15 mg/zi dacă după o luna de
tratament scăderea în greutate a fost mai mică de 2 kg.
Tratament
Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in creier – actiune centrala
Reacţiile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipaţie,
xerostomie, TA poate creşte cu 4mmHg cea sistolică şi cu 2-
4mmHg pentru cea diastolică; AV poate creşte cu 4 bătăi pe
minut, boli valvulare cardiace-fenfluramina, HTP
(hipertensiunea pulmonară) -Dexfenfluramina, Fenfluramina şi
Fentermina care au fost retrase din uz. Şi la sibutramina au
fost semnalate câteva cazuri de HTP.
Contraindicaţii: istoric de boală cardiacă ischemică, aritmii, HTA
necontrolată, AVC, insuficienţă cardiacă, boli psihice, tulburări
de alimentaţie, pacienţii în tratament cu antipsihotice şi
antidepresive
Tratament
3. Amfepramona (Regenon) - eliberează noradrenalina din
citoplasmă neuronilor adrenergici şi blochează reabsorbţia
acesteia acţionând la nivelul transportatorului, reglează
senzaţia de saţietate, nu inhibă apetitul. Are acţiune de tip
simpaticomimetic = actiune de tip central. – SCOS DE PE
PIATA
Doză: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi şi regenon 25 mg
cu eliberare imediată, 3 capsule pe zi.
Durata tratamentului: cură de 3 luni, 1 lună pauză şi, în funcţie
de caz, se poate repeta altă cură de 3 luni.
Efecte secundare: tahicardie, variaţii de TA, xerostomie,
ameţeli, cefalee, greaţa.
Contraindicaţii: infarct miocardic in antecedente, AVC in
anţecedente, HTA severă, cardiopatie ischemica severă,
tulburări de ritm.
4. Leptina - doze mari cu care s-a obţinut o scădere in greutate
de 5.8 kg in 24 de săptămâni, dar au existat reacţii la locul de
injectare. Forma long-acting de leptină care a produs
scăderea în greutate comparativă cu placebo.
Tratament
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF): - produce anorexie şi
scădere ponderală prin scaderea neuropeptidelor
hipotalamice stimulatoare de apetit. În faza a-III-a de
cercetare -limitată de apariţia anticorpilor.
6. Endocanabinoidele - antagonist al receptorului CB1-
Rimonabant - SE141716A produce supresia aportului
alimentar şi scăderea în greutate.
7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida; au
activitate serotoninergică şi norepinefrinică. Un antidepresiv
folosit şi pentru stoparea fumatului, Buspiron, inhibă
receptorii dopaminei şi ai norepinefrinei.
8. Metformin produce scăderea ponderala uşoară, scade
incidenţa apariţiei diabetului la cei predispusi. Indicat în
obezitatea cu risc de DZ II.
9. Antagonişti pentru NPY sunt în faze iniţiale de cercetare.
Tratament
10. Tratamentul intranasal cu agonişti ai receptorului MC4R
11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei -1b - un regulator
negativ al transmiterii semnalului de către leptina şi insulina
12. Cercetări clinice cu administrare intranazala de PYY sunt în
curs de derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibiţia
receptorilor Y2 ai NPY din nucleul arcuat.
13. Un antagonist al Grelinei - eficient în sindromul Prader-Willi
14. O singură injecţie de oxyntomodulină produce supresia
aportului alimentar la om pentru o perioada de 12 ore.
15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastrică şi
aportul alimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade
aportul alimentar şi depozitul de grăsime la animal şi creşte
toleranţa la glucoză.
Tratament
16. Colecistokinina acţionează ca semnal de saţietate; s-a
obţinut un agonist CCK care se administrează pe cale orală şi
este în faza a-II-a de cercetare clinică.
17. 18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K
din intestin, devine important – ANOREXIGEN; s-a dovedit ca
şoarecele fără receptori pentru GIP este protejat de obezitate
şi de rezistenţă la insulină.
19. Adiponectina, creşte procesele oxidative pe linie de AG din
muşchi şi scade acumularea de grăsimi fără a influenţa aportul
alimentar.
22. Acipimox un derivate de acid nicotinic scade nivelul AG din
sânge si îmbunatateşte rezistenţa la insulină.
3 - 7 mg% la bărbaţi
3 - 6 mg% la femei (înainte de menopauză)
2 - 13,2% (hiperuricemia)
Alimentatie
Metabolismul purinelor
Sinteză
endogenă
Nucleotide Acizi
de purine
purinice nucleici
Purine tisulari
alimentare
Acid
uric
Excreţie Uricoliză
renală intestinală
(⅔) (⅓)
Eliminarea
1.Renală (2/3):
(400-700 mg/24 de ore)
Clearance-ul acidului uric: 10
ml/min
Primare
Idiopatice (posibil genetică): ↑ producţiei
de novo ± ↓ eliminării
Etiopatogenie
Secundare
↑ Producţiei
Hemolize cronice
Miolize cronice
Tratament cu citostatice
↓ Eliminării
Insuficienţă renală cronică
Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză)
Din punct de vedere anatomoclinic, se
disting trei forme esenţiale:
a. Hiperuricemia asimptomatică
b. Criza acută de gută: depunerea UMS în
articulaţie → fagocitarea în PMN → enzime
proteolitice lizozomale → inflamaţie
c. Guta cronică: toful gutos (un depozit de cristale
fine de urat de sodiu, inconjurat de o reacţie
cronică cu mononucleare şi de un granulom
format din celule gigante şi epiteliale ). Tofii se
localizează în cartilajul articular şi în osul
subiacent, în sinovială, tendoane, burse şi alte
structuri periarticulare, în epifiză, ţesuturi
subcutanate şi în interstiţiul renal.
Tablou clinic
Artrita acuta gutoasă
Mai frecventă la bărbaţi
Debut acut, de obicei noaptea, cu durere
articulară, puternică + inflamaţie (roşeaţă,
tumefacţie, căldură locală)± stare febrilă
De regulă monoarticular
Articulaţia cel mai frecvent interesată:
articulaţia metatarsofalangiană a degetului I
(podagră), dar şi articulaţiile tarsului,
gleznele, genunchii
Uneori, debutul este brutal (minute, câteva
ore) cu semne foarte intense; febra, alterarea
stării generale sugerând o infecţie a
articulaţiei
Tablou clinic
Artrita acuta gutoasă
Mai frecve Durează de la câteva zile (forma
uşoară) până la mai multe săptămâni (forma
severă)
Evoluţie în pusee repetate declanşateexcese
alimentare, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, consum de alcool, tratament
hipouricemiant, infarct miocardic, accident
vascular cerebral
Artrita acută gutoasă
Guta cronică
Tofui gutos
25-50% din cazuri
Apar, de obicei, după o perioadă lungă de
evoluţie a hiperuricemiei, cu repetate pusee
de artrită acută gutoasă
Se prezintă ca mici tumorete superficiale,
nedureroase, alb-gălbui pe degete, în palmă, în
talpă, ce cresc în volum; pot ulcera, lăsând să
curgă o magmă albă, cremoasă („lapte de urat”)
Artropatia gutoasă cronică
deformări articulare prin tofi
Tablou clinic
Manifestări reno-urinare
Litiaza renală
20% dintre pacienţii cu hiperuricemie
şi uraturie >700 mg/zi
Nefropatia uratică
cristale
de urat monosodic în
medulară
Nefropatia urică
precipitarea acidului uric în tubi
cauză reversibilă de IRA
Tof gutos
Artropatie gutoasă cronică
Explorări paraclinice
combaterea hiperuricemiei
asimptomatice
măsuri igieno-dietetice
tratament farmacologic (ca în guta cronică),
este rezervat numai persoanelor cărora li se
administrează tratament citostatic pentru
neoplazii
Tratamentul artritei acute gutoase
Măsuri igieno-dietetice
Măsuri igienice: repaus al articulaţiilor afectate
interzicerea alcoolului
alcalinizarea urinii
Regimul de viaţă
repaus al articulaţiilor afectate
(în cazul atacului acut de gută)
Indicaţii:
litiaza renală certă sau colici renale
uraturie mai mare de 700 mg/24 ore