STIL DE VIATA SANATOS?

Stilul de viaţă = totalitatea deciziilor şi comportamentelor

individuale care menţin sau afectează starea de sănătate.
 Corelaţia dintre stilul de viaţă şi starea de sănătate se
transcrie faptic prin următorii indici ai comportamentului
uman:
1. Alimentaţie sănătoasă şi un comportament alimentar
normal (mic dejun, mese regulate); hidratare corecta;
2. Consum de alcool moderat sau deloc;
3. Activitate fizică regulată;
4. Greutate corporală ideală sau rezonabilă;
5. Starea de nefumător;
6. 7-8 ore de somn;
7. Adaptarea la stres.
STIL DE VIATA SANATOS

Stilul de viaţă sănătos – adoptarea a cât mai multe dintre

comportamentele sanatoase (enumerate), în timp ce eşecul în
preluarea acestora reprezintă adoptarea unui stil de viaţă
nesănătos, cu repercursiuni asupra stării de sănătate.
Efectele benefice ale unui stil de viaţă sănătos:
Ex. – la vârsta de 45 de ani, care îndeplineşte 5-6 dintre
condiţiile prezentate mai sus ca şi componente ale unui stil de
viaţă sănătos, are o speranţă de viaţă cu 7 ani mai mare decât
o persoană aflată la aceeaşi vârstă, care îndeplineşte 1 până
la 3 condiţii.
 STIL DE VIATA SANATOS
Alimentaţia sănătoasă este acel tip de alimentaţie care
acoperă optim nevoile calorice şi nutritive ale individului.
Din această perspectivă trebuie ţinut cont de
următoarele aspecte:
- alimentaţia sănătoasă trebuie să aibă o compoziţie
cantitativă (calorii) şi calitativă (nutrienţi – glucide, lipide,
proteine, micronutrienţi) adaptată nevoilor individului,
astfel încât să prevină dezechilibrele legate de aportul în
exces sau aportul insuficient al unuia dintre principii
nutritivi;
- alimentele sunt sursa principală atât pentru calorii, cât şi
pentru nutrienţi;
STIL DE VIATA SANATOS
Alimentaţia echilibrată caloric şi nutritiv trebuie să
răspundă unor deziderate care acoperă chiar rolul pe
care aceasta îl îndeplineşte şi anume:
 să asigure o creştere şi dezvoltare
corespunzătoare a copilului şi adolescentului; erorile
alimentare ale primilor ani de viaţă se regăsesc de
multe ori pe tot parcursul existenţei;
 să susţină o activitate fizică şi intelectuală normală;
 să confere o bună stare de nutriţie şi de sănătate şi
să ducă la creşterea calităţii vieţii.
 HRANA PE CARE O CONSUMĂM ESTE UN COMBUSTIBIL, EA DĂ
TRUPULUI NOSTRU ENERGIA DE CARE ARE NEVOIE PENTRU A
FUNCŢIONA BINE, DACĂ NU NE ASIGURĂ CĂ ACEST COMBUSTIBIL
CĂ ACEST COMBUSTIBIL ESTE „POMPAT” ÎN ORGANISM ÎN
CANTITATEA NECESARĂ ŞI CĂ ARE EXACT CALITATEA NECESARĂ,
PUR ŞI SIMPLU NU NE VOM BUCURA DE NIVELUL MAXIM POSIBIL DE
SĂNĂTATE. ORGANISMUL FIECĂRUIA DINTRE NOI ARE PÂNĂ LA O
SUTĂ DE MII DE MILIARDE DE CELULE ŞI FIECARE DINTRE ACESTEA
SOLICITĂ ZILNIC O CANTITATE CONSTANTĂ DE SUBSTANŢE
NUTRITIVE PENTRU A FUNCŢIONA ÎN MOD OPTIM, HRANA
INFLUENŢEAZĂ TOATE ACESTE CELULE ŞI PRIN EXTENSIE, FIECARE
ASPECT AL FIINŢEI NOASTE: STAREA EMOŢIONALĂ, NIVELURILE DE
ENERGIE, ANUMITE COMPORTAMENTE ALIMENTARE, CAPACITATEA
DE GÂNDIRE, APETITUL SEXUAL, TIPARELE DE SOMN ŞI SĂNĂTATEA
GENERALĂ.
 10 adevaruri despre hrana
 1. Un regim alimentar bogat în grăsimi, în special grăsimi
saturate şi sare este asociat cu un risc crescut de apariţia a
afecţiunilor cardiovasculare.
 2. În medie, se estimează că o treime dintre cazurile de
cancer ar putea fi prevenite prin schimbarea regimului
alimentar. O dietă bogată în fibre şi cereale integrale şi săracă
în grăsimi are capacitatea de a preveni o parte dintre tumorile
canceroase, printre care şi cele de colon, stomac şi cancerul
de sân.
 3. Mulţi experţi în fertilitate sunt convinşi că un regim
alimentar nesănătos, bogat în grăsimi, zaharuri şi diverse tipuri
de hrană procesată, săracă în substanţe nutritive esenţiale
pentru fertilitate, poate conduce la infertilitate, Ab SPONTAN.
4. O dietă bogată în grăsimi, zaharuri şi sare conduce la
creşterea în greutate şi măreşte riscul instalării obezităţii.
Greutate excesivă nu numai că duce la creşterea riscului de
apariţie a bolilor cardiovasculare, a diabetului, a cancerului
şi a infertilităţii, ci este asociată şi cu starea de oboseală, un
nivel scăzut al respectului de sine, performanţe fizice şi
intelectuale scăzute.
5. Un regim alimentar nesănătos creşte riscul apariţiei
depresiilor şi a oscilaţiilor de dispoziţie. De asemenea, este
asociat cu sindromul premenstrual, pofte alimentare
necontrolate şi anxietate.
6. Un regim alimentar cu un conţinut ridicat de aditivi,
conservanţi şi zahăr rafinat poate cauza scăderea capacităţii
de concentrare, hiperreactivitate, agresivitate.
 !!!Motivul este acela că alimentele cu conţinut ridicat de
zahăr şi aditivi alimentari au o cantitate mică de crom, care
se pierde în procesul de rafinare. Cromul este necesar în
reglarea nivelului de zahăr în sânge; dacă acest nivel este
scăpat de sub control, devine posibilă apariţia tulburărilor de
comportament.
 7. O dietă cu un conţinut scăzut de calciu, un element
esenţial pentru menţinerea rezistenţei sistemului osos, creşte
riscul ca oasele să devină fragile sau casante – afecţiune
cunoscută sub numele de osteoporoză.
 8. Un regim alimentar sărac în substanţe nutritive supune
ficatul unor eforturi enorme. Acesta are un rol esenţial în
desfăşurarea unei digestii bune şi în absorbţia vitaminelor şi
mineralelor vitale. Pentru o stare de sănătate optimă, ficatul
 trebuie să funcţioneze la cea mai mare capacitate.
 Ficatul nu poate să facă faţă unor cantităţi mari de grăsimi
saturate sau de alcool, fapt ce poate provoca afecţiuni ale
ficatului sau rinichilor.
 9. Un regim alimentar bazat pe un consum excesiv de
zahăr poate conduce la un nivel ridicat al glucozei în sânge în
organism, fapt care poate cauza probleme de metabolizare a
zahărului precum diabetul zaharat.
 10. O dietă extrem de săracă în substanţe nutritive poate
afecta sistemul imunitar, în care caz organismul devine
vulnerabil la răceli, gripe sau alte infecţii. Avem nevoie de un
aport constant şi echilibrat de vitamine şi de minerale
esenţiale pentru a menţine sistemul imunitar într-o stare de
funcţionare bună, astfel încât să ofere o protecţie eficientă
împotriva infecţiilor şi îmbolnăvirilor.
MORTALITATEA IN
CONTEMPORANEITATE
DIETELE NESANATOASE
UCID?
DEFINITIE
 Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat
prin hiperglicemie cronică determinată de 2
factori: scăderea secreţiei de insulină şi
insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la
insulină).
 Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale
metabolismului protidic, lipidic şi
hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921
UNA DIN CELE MAI RASPANDITE BOLI CRONICE NETRANSIMISIBILE
DE PE MAPAMOND CARE AFECTEAZA IN SPECIAL POPULATIA
ADULTA .
STUDIILE ATRAG ATETIA CA O NOUA FORMA A ACESTEI MALADII
DEVINE DI CE IN CE MAI AGRESIVA SI SFECTEAZA POPULATIA
ADULTA: NECESITATEA DIAGNOSTICARII CAT MAI PRECOCE!
!!!!! Diabetul ½ are caracteristicile unei boli autoimune cu
prezența auto-anticorpilor similar pentru diabetul zaharat
de tip 1 și unele trăsături ale diabetului zaharat de tip 2 =
insulino. Medicii afirmă că boala reprezintă un tip lent
progresiv autoimun de diabet care apare la vârsta adultă
pe fondul distrugerii celulelor pancreatice. LADA este o
formă de diabet zaharat reprezentând aproximativ 2-12%
din toate cazurile de diabet. De obicei, pacienții sunt
depistaţi după vârsta de 35 de ani, însă adesea sunt
diagnosticați eronat ca având diabet zaharat de tip 2.
Specialiştii susţin că, înainte de instituirea
insulinoterapiei, controlul glicemic se realizează cu
tratament specific pentru o perioadă de timp variabilă,
între câteva luni sau câţiva ani.
Epidemiologie:

 România:
 PESTE 2.500 000 pacienţi trataţi IN
ROMANIA, tara cu prevalenta extrem
de crescuta si aflată în creştere
 In lume:
 peste 500 milioane
 În creştere: 2025 > 500 milioane!!!! - -
= estimare gresita!!!!

!!!!! ESTE O CONSECINTA CARE SE

DATOREAZA IN MARE MASURA
STILULUI DE VIATA NESANATOS!
14
 Importanţa diabetului zaharat
A 2-a cauză de deces (după
infecţii, BCV, cancere,
accidente)
Insuficienţă Speranţă de viaţă
renală *  cu 5 - 10 ani

Bolile
Diabetul cardiovasculare
Orbire *
zaharat  de 2-4 X

SCUMP !!! Afectarea SN în

Amputaţii* 60% la 70% dintre
pacienţi
15
 2023… diabetul zaharat
Prima cauza de orbire

Prima cauza de insuficienta renala si boala renala

care necesita dializa si transplant

Prima cauza de amputatie

2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes

la diabetici fata de nediabetici
15 ani scurtarea sperantei de viata fata de
nediabetici
A 2-a cauza de deces dintre toate bolile
Stări ale homeostaziei
glicemice

 1. Normal

 2. DZ

 3. Tulburări intermediare

17
 Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
- distrucţie de celule beta- deficit absolut de
insulină
• autoimun
• neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%)

- insulinorezistenţă + deficit relativ de
insulină
sau
- deficit de insulinosecreţie +
insulinorezistenţă
18
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat
(DZ secundar)
- deficit genetic al funcţiei celulei beta
(MODY)
- defecte genetice ale acţiunii insulinei
(insulinorezistenţa tip A)
- afecţiuni ale pancreasului exocrin
(pancreatită cronică, fibroză chistică,
hemocromatoză etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie
etc)
- droguri sau substanţe chimice
(corticosteroizi, alfa interferon, diuretice
tiazidice etc)
4. Diabetul zaharat gestational
- apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare
după naştere
19
Clasificarea tulburărilor intermediare ale
metabolismului glucozei

11. Scaderea toleranţei la glucoză (STG-

IGT)
- glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
- glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ

sau MDF- IFG)
- glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
20
 Etiopatogenia

• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte

- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

21
DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziţia
genetică
Distrucţia
2. Factorii de mediu celulelor 
3. Autoimunitatea

22
1. Predispoziţia genetică

 agregarea familială a cazurilor

 ereditatea:
-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,
-5% la descendenţii din tată diabetic
 studiul gemenilor: 30-50% la gemenii
monozigoţi sunt concordanţi pentru DZ tip 1
 evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele
sistemului HLA care conferă susceptibilitate
(HLA DR3, DR4, DQ)

23
2. Factorii de mediu

 infecţiile virale: virusul rubeolei congenitale,

Coxsackie B4, urlian etc.
 alimentaţia
 laptele de vacă (introdus în alimentaţia
sugarului înainte de vârsta de 4 luni)
 carenţa de Vitamina D
 carenţa de nicotinamidă

24
3. Autoimunitatea

 insulita: prezentă la 100% din cazuri

(infiltrarea insulelor cu celule
imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage
 markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)
ICA
anti GAD
IAA

25
 Patogenia DZ tip 1
Predispoziţia
Factori de mediu genetică
Proces autoimun

↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β

↓ secreţiei
de insulină
26
 Etiopatogenia DZ tip 2

Factori de risc

Nemodificabili Modificabili

•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia •Stresul psihic

27
 Mecanisme

1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la

insulină)
 ficat

 ţesut muscular
 ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

(gluconeogeneză, glicogenoliză)
28
 Patogenia DZ tip 2
Pancreas
 secreţiei
Ficat de insulină

 producţiei  Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi

29

postreceptor cu  preluării glucozei

 Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcată =“foame energetică”
Deficit de insulină: (DZ tip 1) - absolut
(DZ tip 2) - relativ

proteoliză lipoliză

 preluării  
celulare de glicogenolizei 
glucoză

 gluconeogenezei
hepatice

30

HIPERGLICEMIE
 Secreţia insulinei

• Pulsatorie

• Bifazică
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-
rezistenţă
La nivel de prereceptor
 - Insulină anormală
 - Degradarea crescută a insulinei
 - Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
 - Scăderea numărului de receptori
 - Receptori anormali
 - Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea
receptorului)
La nivel postreceptor
 - Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de
glucoză)
 - Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab.
intermediare
 Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Hormoni de contrareglare

Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei

 înlăturării glucozei din sânge  înlăturării glucozei din

- intrării glucozei în celule sânge
- glicogenezei - intrării glucozei în celule
 eliberării glucozei din - glicogenezei
depozite  eliberării glucozei din
- glicogenolizei depozite
- gluconeogenezei - glicogenolizei
- lipolizei şi cetogenezei - gluconeogenezei
- catabolismului proteic - lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
 Glicozilarea neenzimatică a
proteinelor
 Proporţională cu - conc. glucozei din sg.
- durata menţinerii ei

 Glucoză + Proteină  Bază Schiff 

Produs Amadori  AGE (advanced glycation
end-products)
- stabili
- se acumulează ca atare (  RD, ND,
îmbătrânire )
- au locusuri specifice de acţiune
- pot fi identificaţi în diferite structuri
datorită fluorescenţei lor caracteristice
 Tablou clinic
 50% simptomatici
 50% asimptomatici
 poliurie
 polidipsie
 scădere ponderală
 astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
 polifagie
 semnele complicaţiilor infecţioase şi
degenerative

35
Circumstanţe de diagnostic
pozitiv
 în prezenţa semnelor clinice

 întâmplător

 în prezenţa complicaţiilor DZ

 activ

36
 Circumstanţe de
diagnostic

Semne Semne de Întâmplător Depistare

clinice complicaţii activă
sugestive -balanită
de DZ -vulvită
-gangrenă
-claudicaţie
intermitentă
-tulburări de
vedere
 Depistarea activă
 - orice individ peste 45 de ani, cu
repetare din 3 în 3 ani
 - la orice vârstă la subiecţii cu risc
crescut de DZ, anual
 subiecţi cu ereditate sigură, la rude de gradul I
 supraponderali şi obezi
 femei care au născut copii macrosomi
 pacientii hipertensivi
 subiecţi cu HDL sub 35 mg/dL şi TG peste 250
mg/dL
 pacienţi cu STG sau MGB
38
Triada explorarii
glicemice

FPG PPG
Postprandial
Fasting Glucose Glucose glucose

TRIADE

HbA1c
Hemoglobina glicozilată
 Hb glicozilată: 4-7% din Hb
totală
 VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET
ZAHARAT ŞI ALTE CATEGORII DE
HIPERGLICEMIE

Sânge integral
Plasma venoasă
venos capilar
mg/dl (mmol/l)
mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemâncate sau  110 (6,1)  110 (6,1)  126 (7,0)
La 2 ore după glucoză  180 (10,9)  200 (11,1)  200 (11,1)
Scăderea toleranţei la glucoză
Pe nemâncate şi
La 2 ore după glucoză < 110 (<6,1) şi < 110 (<6,1) şi < 126 (<7,0) şi
 120 (6,7)  140 (7,8)  140 (7,8)

Glicemie bazală modificată

Pe nemâncate  100 (5,6) şi  100 (5,6) şi  110 ( 6,1) şi
< 110 (<6,1) < 110 (<6,1) < 126 (<7,0)
 Complicaţiile diabetului zaharat

I.Complicaţii acute
•Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

•Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular
subcutanat (orice sediu este posibil)
 Complicaţiile diabetului zaharat

II. Complicaţii cronice

•Infecţioase:
a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

•Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Microangiopatia

 interesează microcirculaţia (capilare, arteriole,

venule)

 modificare patologică ubicuitară (generalizată)

 glicozilarea proteinelor tisulare

 rolul hiperglicemiei!!!!
 Nefropatia diabetica (ND)

Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (1/3 dintre dializaţi)

Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze,
exsudative, scleroza glomerulară difuză
 Nefropatia diabetica

Durata Manifestări
Stadiu Modificări MP
DZ (ani) clinice/funcţionale

Hiperfuncţie/ eGFR >130 Nefro- şi

0-5
hiperfiltrare HT intraglom. glomerulomegalie

eGFR 90-130 Hipertrofie

Silenţios 5-10 TA N, dar creşte mezangială
Non-dipping Îngroşarea MBG
Microalb. Scleroză nodulară
Incipient
10-15 eGFR scade (>60) Modificări tubulo-
(microalb.)
HTA interstiţiale minime
Proteinurie
Clinic Leziuni difuze
15-20 HTA
(macroalb.) glomerulare
eGFR <60
HTA
Insuficienţă Leziuni extinse
>20 eGFR <15 sau
renală (sclero-atrofice)
ESRD
 Nefropatia diabetica (ND)

Clinic
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (1/3 dintre dializaţi)
Diagnosticul BCR

BCR incipientă
- microalbuminurie

BCR clinică
- macroalbuminurie
- proteinurie → sindrom nefrotic
- insuficiență renală
 Definirea anomaliilor excreţiei albuminei

Urină Urină de
Urină de 24 h
Categorie spontană noapte
(ACR - mg/g) (mg/24 h)
(μg/min)

<17 (♂)
Normoalb. <30 <20
<25 (♀)

17-250 (♂)
Microalb. 30-299 20-199
25-355 (♀)

≥250 (♂)
Macroalb. ≥300 ≥200
≥355 (♀)
 BCR – stadializare

eGFR (ml/min/1,73
Stadiu Descriere
m2)

Leziune renală cu
1 ≥90
GFR N/↑

Leziune renală cu
2 60-89
GFR uşor ↓

3 GFR moderat ↓ 30-59

4 GFR sever ↓ 15-29

5 Insuficienţă renală <15 (sau dializă)

 BCR – definiţie şi stadializare

GFR (ml/min/1,73 Cu leziune Fără leziune

m2) renală renală

≥90 1 Normal

60-89 2 GFR ↓*

30-59 3 3

15-29 4 4

<15 (sau dializă) 5 5

* = poate fi normală
la copii şi vârstnici
 Retinopatia diabetică

 bilaterală

 de aceeaşi severitate la ambii ochi

 principala cauză de orbire

Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!

Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină

 Stadializarea RD
1. RD neproliferativă

 uşoară: microanevrisme

 moderată: în plus hemoragii, exsudate, dilatări venoase ce

ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei

 severă: modificările ocupă > 2 cadrane ale retinei

2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie

3. Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP

(principala cauză de cecitate la diabetici)
 Cecitate prin:

 Edem macular

 Hemoragie masivă

 Dezlipire de retină

 Glaucom sever

 Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei

 Nevrită optică severă

 Aspect
normal

Aspect normal-
angiografia cu
fluoresceina
Retinopatie neproliferativă
formă uşoară
hemoragie
punctiforma

Normal

microanevrisme
 1. Tratamentul retinopatiei diabetice

 asigurarea controlului metabolic

 fotocoagularea (laserterapia)
 Neuropatia diabetică
(NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice,
anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, majoritatea diabeticilor au o

manifestare a neuropatiei !
-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
 Patogenie
Mecanisme metabolice

Disfuncția microvasculară Alte mecanisme

Disfuncție
nervoasă

Leziuni structurale ale nervului

Axonopatie (atrofie/pierdere)
Demielinizare
(segmentară/progresivă)

Regenerare
nervoasă
Refacerea funcției
nervului
 Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
 Polineuropatia predominant senzitivă – tablou
clinic
 Polimorf

 Caracteristici mai frecvente:

 localizarea de predilecţie la
picioare
 predominanţa tulburărilor
senzitive
 simetria simptomelor

 Simptomatologia
 progresivă
 ascendentă
 Simptome senzoriale “pozitive”

Simptom pozitiv

Definiţie

Durere spontană Senzaţii dureroase resimţite fără vreun stimul evident

Durere cauzată de un stimul care în mod normal nu

Alodinie
provoacă durere

Un răspuns semnificativ la un stimul dureros în mod

Hiperalgezie
normal

O senzaţie anormală neplăcută, spontană sau

Disestezie
provocată

O senzaţie anormală care nu este neplăcută, spontană

Parestezie
sau provocată

Restless leg Senzația de picioare neliniștite

 Simptome senzoriale “negative”

Simptom negativ Definiţie

Hipoestezie Sensibilitate redusă (tactilă, termică, vibratorie)

Anestezie Absența sensibilității (tactile, termice, vibratorii)

Durere redusă ca răspuns la un stimul în mod normal

Hipoalgezie
dureros

Absenţa durerii ca răspuns la o stimulare care în mod

Analgezie
normal ar fi dureroasă
 Neuropatia hiperalgică acută

- dureri superficiale şi profunde, junghiuri intense

- hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearşafului)

- obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever

- depresie, anorexie = caşexie neuropată

- evoluţie înspre remisiune totală în săpt. sau luni de

zile
 Polineuropatia autonomă
I. Cardiovasculară (vegetativă)
- tahicardie permanentă (>100/minut) – prin neuropatia
vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15
mmHg, prin neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa
contraindicaţiilor)
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire
incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti
colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la
ejaculare)
 sildenafil, tadalafil, vardenafil
III. Digestivă
- gastropareză diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice prin  peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin
întârzierea absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, domperidon, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţă fecală
- dischinezii esofagiene
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă
hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene,

tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor,
degete în ciocan
 Tratamentul neuropatiei
diabetice
1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
3. Combaterea durerii
- anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin, carbamazepina
etc.
- antidepresive: duloxetina, amitriptilina
- opiacee
- topice: capsaicină, lidocaină, ISDN
- alte mijloace: stimulare electrică transcutanată a nervului
4. Decomprimarea chirurgicală a nervului tibial posterior
 Piciorul diabetic

 = totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice

ce pot apărea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ,

fiind cauzate de această afecţiune

 Amputaţiile: de 15 x mai frecvente ca la nediabetici

 25% dintre diabetici: ≥1 ulcerație pe parcursul vieții; 2-

3% dintre diabetici: ulcerații recurente

 Piciorul diabetic

 Etiologia:

- boala vasculară periferică

- NDP

 Tipuri de leziuni ale piciorului:

1. Ischemo-neuropată ± infecţie (gangrenă)

2. Neuro-ischemică ± infecţie (ulcerație)

 Diferenţierea tipurilor de leziuni

Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, pe un alb- slăninoasă
picior descărnat (“mal perforant”)
Temperatură scăzută normală
Durere intensă absentă
Claudicaţie PREZ de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. Picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
74

Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie ABS!

 Piciorul Charcot
- Rar (1 / 700 pacienți)
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu
vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformare
- crepitaţii la palpare
- ulceraţie
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului
anterior
Piciorul Charcot
 Clasificarea Wagner

· Gradul 0: piele intactă ± deformări (inclusiv artropatia

Charcot);

· Gradul 1: ulcere superficiale;

· Gradul 2: ulcerul pătrunde până la tendoane sau articulaţii

· Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze,

abcese plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor
acestora

· Gradul 4: gangrenă la degete sau plantă

· Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul

 Tratament

 Dificil

 Profilaxia!!!

 Identificarea pacienților la risc la controale

periodice
 Decalogul prevenirii amputaţiilor

 Nu umbla niciodată desculţ!

 Nu pune apă fierbinte sau încălzitoare pe
picioare!
 Inspectează-ţi picioarele zilnic!
 Păstrează-ți picioarele curate şi uscate!
 Foloseşte creme dacă pielea este uscată!
 Foloseşte încălţăminte comodă!
 Taie unghiile drept!
 Vizitează periodic un chiropodist!
 Tratează precoce orice leziune!
 Opreşte fumatul!!!!
COMPLICATIILE ACUTE ALE
DIABETULUI ZAHARAT
 Complicaţiile acute ale
diabetului zaharat

I. Complicaţii acute
 Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

 Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular
subcutanat (orice sediu este posibil)
 Complicaţiile cornice ale
diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
 Infecţioase:
a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

 Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
 Cetoacidoza diabetică

Definiţie

 hiperglicemie

 cetoză

 ± acidoză
 Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER
DE INSULINĂ

G-6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE

ficat ficat

gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE

cetogeneză
glicozurie

cetonurie ACIDOZĂ
poliurie

Pierdere de electroliţi

Osmolaritate
crescută deshidratare celulară

hipovolemie

insuficienţă renală
Factorul determinant
al CAD

 Deficitul sever de insulină

 Factorii favorizanţi/precipitanţi
ai CAD

 întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip

1)
 infecţii severe
 IMA
 stres chirurgical sau traumatic
 pancreatită acută
 Stadializarea CAD

Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoză ≥7,31 26-16

2. Precomă 7,3-7,21 15-11

3. Comă 7,20 10

 Cetoza

 Clinic:
 poliurie, polidipsie
 halenă acetonemică uşoară, apoi miros
evident de acetonă
 ± uşoară deshidratare
 ± jenă epigastrică
 Biologic:
 Cetonurie +
 G >250mg/dl
 pH >7,31
 CO2: 26-16 mmol/l
 Cetoza

Tratament

1. Dacă bolnavul se poate alimenta (de obicei):

 dieta anticetogenică = 250 g G – 0 g L – 0 g P:
- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe
 insulinoterapie (insulină regular sau analogi rapizi) în 4
prize s.c.
 tratarea cauzei precipitante

2. Dacă bolnavul are intoleranţă digestivă (rar):

 hidratare parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoză 5 şi 10%)
 insulină regular pe aceeaşi cale
 după reluarea toleranţei digestive → ca la pct. 1
 Precoma şi coma diabetică cetoacidozică

Clinic:

 semne de deshidratare

 respiraţia KUSSMAUL (la pH <7,2)

 semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză

gastrică), dureri abdominale (pseudoabdomen
acut)

 semne neurologice: ROT reduse  abolire,

dezorientare, somnolenţă, pierderea cunoştinţei
(foarte rar)
 Biologic

Precomă Comă
Glicemia > 500 mg/dl > 700 mg/dl

pH 7,30-7,21 ≤ 7,20

HCO3- 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l

Osm (mosm/l)= 2(Na++K+) + glicemie (mg/dl)/18 +

uree (mg/dl)/6
 Diagnosticul diferenţial al
comei cetoacidozice (atunci când conștiența
este abolită)

 Coma mixtă (diabetică şi lactică)

 Come acidotice:
 uremică

 intoxicaţii exogene: etanol, metanol etc.

 Coma hiperglicemică hiperosmolară
 Orice altă comă apărută la un diabetic
(neurologică în special)
 Coma hipoglicemică
 Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

DebutDD dbut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit , convulsii,

Babinski+ Bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
 Precoma şi coma cetoacidozică

Tratament

Obiective:

1. Combaterea deficitului de insulina

2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi

 1. Insulinoterapie

- insulină regular (posibil și analogi rapizi)

- doza iniţială: 0,15-0,3 ui/kg corp i.v. – bolus

- apoi: 0,1 ui/kg corp/oră i.v.

- glicemia să scadă cu maximum 75-100

mg/dl/oră (altfel risc de edem cerebral)

2. Refacerea volemică: NaCl 9‰ (4,5‰ în
hipernatremii)
 aprox. 5-10 litri / 24 ore
 când G < 250 mg/dl → sol. glucoză 5 sau 10% +
insulină
 atenție la hiperhidratare

Refacerea deficitului de electroliţi:

 K+ : CÂND?
-nu în prima oră
-când se cunosc valorile K+
-după restabilirea diurezei
 sub formă de soluţie KCl 7,4% (1 ml = 1 mEq /l)
 MAXIM 150 mEq/24 h
3. Combaterea acidozei
- sol NaHCO314 ‰
- numai la pH <7,1
- deficitul de bicarbonat = BE (RAideala - RAactuală) x G x
0,35
- se administrează 1/3 din deficit

4. Tratamentul factorilor favorizanţi

- infecţii
- IMA
- pancreatită acută
 Terapia ulterioară

- ca în cetoză atât timp cât persistă corpii

cetonici

- terapia uzuală a diabetului zaharat după

dispariția corpilor cetonici
 Complicaţiile CAD şi terapiei ei

1. Edemul cerebral:
 obnubilaresau comă cu sau fără semne neurologice,
apare după 2-16 ore, uneori după o ameliorare iniţială
 mai frecvent la copil
 mecanism:  rapidă a glicemiei→ osmolarităţii
extracelulare → hiperhidratare consecutivă a SNC
 evoluţie: A. - ameliorare
B. - deces (stop respirator) - 70% din cazuri.
2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate
prin HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice
6.6Hiperhidratare
 Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
 Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ
 Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
 Clinic: deshidratare fără acidoză
 Biologic:
- Osm > 330 mosm/l
- G > 600 mg/dl
- RA > 15 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
 Deficitul de insulină este mai puţin marcat decât în
CAD
 Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
 Coma mixtă
(hiperglicemică şi lactică)

 10% din CAD asociază şi acidoză lactică

 Factori favorizanţi:
 hipoxemiile:

 insuficienţa cardiacă
 insuficienţa respiratorie
 anemii

 septicemii

 biguanidele
 Tablou clinic

- debut brutal

- astenie, crampe musculare şi abdominale

- polipnee

- comă profundă cu tendinţă la şoc

- oligurie, hipotermie
 Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea
hiperglicemiei
 Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
 Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardiac
- alcalinizare
- dializă extrarenală
 Hipoglicemia
-Definiţie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)
-Importanţă: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie
cronică
-Factori favorizanţi:
 supradozaj insulinic
 reducerea ingestiei de carbohidraţi
 lipsa alimentării
 întârzierea meselor
 injecţie intravasculară
 efort fizic intens
 pierderi de carbohidraţi: vărsături, diaree
 Hipoglicemia: simptome şi
semne
 Severitate:
 uşoară

 moderată

 severă

 Uşoară: transpiraţii, tremurături, durere epigastrică, foame

 Moderată: + cefalee, oboseală, diplopie
 Severă: + somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,
comă, Babinski bilateral

Hipoglicemie severă = pacientul are nevoie de ajutor pentru a trata

episodul hipoglicemic
 Principalii factori de risc cardiovascular
(JNC 7)
• HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
• FUMAT
• OBEZITATE (IMC >30 kg/m2)
• INACTIVITATE FIZICĂ
• DISLIPIDEMIE
• DIABET ZAHARAT
• MICROALBUMINURIE sau/și eRFG< 60ml/min
• VÂRSTA: > 55 ANI LA BĂRBAȚI ȘI > 65 DE ANI LA FEMEI
• ISTORIC FAMILIAL DE BOALĂ CARDIOVASCULARĂ PREMATURĂ
 Localizare

1. Boala coronariană:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
 Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnostic: - clinic = puls absent la diferite niveluri
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroză (gangrenă)
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin,
prostaglandine), aspirină, statine
- angioplastie coronariană
- chirurgical: bypass arterial
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT TIP 2

Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii

Controlul glicemic

Creşte Creşte preocuparea

activitatea fizică de selecţie a
alimentelor

Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
 Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
 - dietă
 - exerciţiu fizic


2. Medicaţia antidiabetică:
 - insulină
 - medicaţia antidiabetică non-insulinică

3. Educaţia şi autocontrolul glicemic

5
 Dieta în DZ:

- adecvată caloric

- conţinut adecvat în principii

alimentare

- orarul meselor

6
 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE
 CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde,
repere pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi
activitate fizică.

 CALITATIVE
- în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică
- ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporţia P animale/vegetale
- proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă),
incarcatura glicemica
 ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII
 Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali,
fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii
şi a greutăţii corpului.
 Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în
defavoarea altuia (respectarea proporţiilor).
 Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să
corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul
greutăţii corporale.
 Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea,
grăsimile, zahărul sau alt component peste anumite limite.
! moderaţie, nu abstinenţă!
 Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt
nutritiv, zi după zi, pentru perioade lungi de timp.
 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (OMS)
 Lipide  30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate  10%
- colesterol  300 mg/zi
 Glucide 50-55%
 Proteine 15-20%
 NaCl  5 g/zi
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
= negociere cu pacientul
 Respectarea etapelor alcătuirii unei diete
 Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe
mese
 Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la
- pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de
timp
- în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie,
afecţiuni intercurente)

Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE
 Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
 Calculul aportului caloric
 Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a
macronutrienţilor în grame.
 Alegerea alimentelor
 Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
 Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
= negociere cu pacientul

HIDRATAREA CORECTA – SE CORELEAZA IMC, COMPLICATII SI

COMORBIDITATI = INDIVIDUALIZARE!!!!!!
 Exerciţiul fizic

 Controlul sau menţinerea greutăţii corporale

 Ameliorarea:

 insulinosensibilităţii

 TA

 lipidogramei

 controlului glicemic
FARMACOTERAPIA DIABETULUI
ZAHARAT
 Insulina

 Indicaţii

 Preparate

 Mod de administrare (s.c.)

 Scheme de insulinoterapie (strategie)

 Efecte adverse
 Insulina

Tipuri de insulină
 SStructură chimică
Animală
Umană
Analogi
 Durată de acţiune
Prandială
Bazală
Premixate
 Insulina umană
 Prandială
 regular

 Bazală (lenta, ultralenta)

 NPH

Premixată
 30% regular + 70% NPH
 25% regular + 75% NPH
 50% regular + 50% NPH
 Analogi de insulină
 Prandiali (Aactiune rapida, ultrarapida)
 Insulina umana - Humulin R
 Analogi de Insulina - Insulina Humalog Lispro,
Novorapid, Fiasp
 Bazali (Aactiune lenta, ultralenta)
 Glargine (Lantus)
 Detemir (Levemir)
 Degludec (Tresiba)
 Premixaţi
 Insulina aspart bifazică (30%-70%)
 Insulina lispro bifazică (25%-75% sau 50%-50%)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore

Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 4
o re

Figura 3 - Profilul de acţiune a insulinei NPH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24

Figura 4 - Profilul de acţiune a insulinei Lantus

 Scheme de insulinoterapie

 Bazală
 Bazal plus (1 sau 2)
 Bazal-bolus (injecții multiple)
 Premixate
 Premixate + prandiale
 Altele
 Insulină + medicație non-insulinică
 Insulinoterapia: efecte adverse

• Hipoglicemii
• Creștere în greutate
• Lipodistrofie
• Dureri la locul de injecție
• Tulburări de vedere (temporar)
• Alergie
• Insulinorezistenţă terapeutică
• Abcese
• Edeme
 INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2

Insulinoterapie definitiva
 DZ tip 1(LADA)
 DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
 Complicatii cronice evolutive
 Insuficienta hepatica
 Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara
 Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
 Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
 Sarcina
 Coma hiperglicemica hiperosmolara
 Clase de ADO
 Biguanide (metformin) - (SIOFOR, METFOGAMMA,
GLCOPHAGE) – 500mg, 750mg, 1000mg;
 Sulfonilureice (DIAPREL XR – 60mg, AMARYL 1, 2, 3mg)
 Meglitinide (RENEOS) - 0,5mg, 1mg
 Tiazolidindione (ACTOS)
 Inhibitori de α-glucozidază (ACARBOZA)
 Inhibitori DPP-4 (JANUVIA) - 50mg, 100mg
 Agonişti GLP-1 (BAYETTA, BYDUREON, TRULICITY - 1,5mg,
VICTOZA, OZEMPIC – 0,25mg, o,5mg, 1mg)
 Inhibitori de SGL-T2 (FORXIGA, JARDIANCE – 10mg, 25mg)
!!!! Ajustari in functie de eGFR.
CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAŢIEI
ANTIHIPERGLICEMICE ORALE
• Control glicemic durabil
• Fără risc de hipoglicemie
• Acţiuni benefice asupra metabolismului lipidic
• Tolerabilitate bună şi profil de siguranţă
• Regim simplu de dozare
• Util la un număr mare de pacienţi cu DZ 2
• Reducerea morbidităţii/mortalităţii cardiovasculare şi
microvasculare
 DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ

În evoluţie, majoritatea persoanelor cu diabet

vor necesita insulină pentru obţinerea
controlului glicemic optim!
MECANISMELE ACŢIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A
METFORMINULUI
 Scăderea producţiei hepatice de glucoză prin
diminuarea glicogenolizei şi a gluconeogenezei
 Stimularea captării musculare a glucozei mediată de
insulină
 Creşterea utilizării splanhnice a glucozei
 Scăderea absorbţiei intestinale a glucozei Inhibiţia
lipolizei şi scăderea nivelelor de acizi graşi liberi,
urmată de ameliorarea ciclului Randle
 Mecanismele celulare ar fi :
 Creşterea legării insulinei de receptori
 Stimularea activităţii tirozin-kinazei a receptorilor
insulinici
 Amplificarea transportului celular al glucozei prin
activarea transportului GLUT-4
 CONTRAINDICAŢIILE METFORMINULUI ÎN TERAPIA
PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT TIP 2
 Insuficienţă renală: creatinina serică  1.4 mg/dl la femei sau
 1.5 mg/dl la bărbaţi
 Insuficienţă cardiacă congestivă care necesită
farmacoterapie
 Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori
valoarea superioară a normalului
 Bolnavii peste 80 ani dacă clearance-ul scade sub 70 ml/min
 Sarcina şi lactaţia
 Diabetul zaharat tip 1
 Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcool
 Traumatisme severe, infecţii sistemice, şoc
 Deficit de vitamina B12
 SULFONILUREICELE – mod de acţiune
pancreatic

glucoză
Sulfoniluree

Canale KATP
închise K+
Ca2+

Depolarizare Secreţie de
insulină

Influx de
Ca2+ 

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

Caracteristicile principalelor SU utilizate în diabetul zaharat de tip 2
Compusul şi anul T½ Durata de Doza zilnică Metaboliţi Excreţia
introducerii pe piaţă (ore) acţiune (ore) (mg)
Generaţia întâi
•Tolbutamid – 1956 7 6-10 500-2000 Inactivi Renală
•Clorpropamid - 1957 36-48 24-72 100-500 Activi sau Renală
nemodificat
Generaţia a doua
•Gliclazid – 1972 8 6-12 80-320 Inactivi Renal 75%
Bilă 25%
•Glipizid – 1971 2-4 16-24 2.5-5 Inactivi Renal 80%
•Glipizid GITS Nivel const. 5-20 Inactivi Bilă 20%
după câteva
zile
•Gliquidona 1.3-1.5 5-8 15-120 Inactivi Renal 5%
Bilă 95%
•Glibenclamid – 1969 15-20 20-24 2.5-20 Inactivi sau Renal 50%
slab activi Bilă 50%
•Glibenclamid micronizat 1.5-3.3 20-24 2.5-15 Inactivi sau
slab activi
Generaţia a treia 2 metaboliţi – Renal 60%
•Glimepirid – 1995 7 12-24 2-8 unul activ Bilă 40%
 TIAZOLIDINDIONELE

 Activatori ai PPARγ
 Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar
şi hepatic
 Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic
 Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei
energetice
 Implicare în inflamaţie şi aterotromboză
Inhibitorii DPP-4

Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1

GLP-1 biologic activ

Inhibitor
DPP-4
GLP-1 inactiv
 ®
OZEMPIC, UN PAS ÎNAINTE ÎN OBȚINEREA
CONTROLULUI GLICEMIC
 Riscul de mortalitate de cauză CV crește odată
cu IMC și HbA1c

Asocierea între IMC maxim și mortalitatea Asocierea între DZ2 și mortalitatea

cauzată de BCV, n=225,0721 cauzată de BCV(<65 ani), n=435,3692
Subponderal HbA1c
(IMC <18.5 kg/m2) ≤6.9%

Normoponderal HbA1c
(IMC 18.5–<25 kg/m2) 7.0–7.8%

Supraponderal HbA1c
(IMC 25–<30 kg/m2) 7.9–8.7%

Obezitate clasa I HbA1c

(IMC 30–<35 kg/m2) 8.8–9.6%

Obezitate clasa ≥II Comparator = normoponderali HbA1c

(IMC ≥35 kg/m2) ≥9.7% Comparator = populație de control fără DZ2

0.5 1 1.5 2 2.5 3 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Rata de hazard Rata de hazard Rata de hazard

95% CI

Stânga, date cumulate din Nurses Health Study, Nurses Health Study II și Health Professionals Follow-Up Study. Dreapta, persoane cu DZ2 din Swedish National Diabetes Register și grupul de control fără DZ2 împerecheat în funcție
de vârstă, sex și regiune. Analize multivariate, ajustate în funcție de diverși factori de risc CV. CI, interval de confidență; BCV, boală cardiovasculară
1. Yu et al. Ann Intern Med 2017;166:613-620; 2. Tancredi et al. N Engl J Med 2015;373:1720–32
 Reducerea ponderală poate ameliora comorbiditățile
asociate cu obezitatea
Beneficiile scăderii în greutate cu 5–10%

Reducerea Reducerea Îmbunătățirea Ameliorarea

riscului de mortalității de profilului Îmbunătățirea apneei în Îmbunătățirea
diabet tip 21 cauză CV2 lipidic3 tensiunii somn5,6 calității vieții 7,8
arteriale4

1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Datillo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med
2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86
 Cu Ozempic® este nevoie să tratăm mai puțini pacienți și o perioadă
mai scurtă de timp pentru a preveni apariția unui eveniment nefavorabil
(moarte de cauza CV, IM non-fatal sau AVC non-fatal)
Dulaglutid (REWIND)

72 pentru 5.4 ani

Victoza® (LEADER)

53 pentru 3.8 ani

Ozempic® (SUSTAIN -6)

44 pentru 2.1 ani

Adapted after Dardano A, Miccoli R, Bianchi C, Daniele G, Del Prato S. Invited review. Series: Implications of the recent CVOTs in type 2 diabetes: Which patients for GLP-1RA or SGLT-2 inhibitor?
Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108112. doi:10.1016/j.diabres.2020.108112
 FORXIGA - o abordare terapeutică care determină REDUCEREA
NIVELULUI GLICEMIEI prin inhibarea reabsorbției și PIERDEREA de
glucoză la nivel renal

Reabsorbție
SGLT2

scăzută a
glucozei Forxiga

SGLT2

Tubul proximal
Excreția minimă sau
Forxiga SGLT1 absentă a glucozei
SGLT2

Glucoză Excreție urinară

crescută a
excesului de
glucoză la nivel
renal
 Creșterea volumului urinar prin numai ~1 micțiune suplimentară/zi (~375 ml/zi) într-un studiu cu durată de
12 săptămâni efectuat la voluntari sănătoși și pacienți cu diabet zaharat de tip 2.
Adaptat după: Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Hummel CS,
et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; DapagliflozinTM Rezumatul Caracteristicilor Produsului, Decembrie 2014
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO
Clasa Avantaje Dezavantaje
Sulfonilureice Cresc secretia de insulina Hipoglicemie
(diabetic normo sau Crestere in
subponderal) greutate
Pret scazut
Meglitinide Cresc secretia de insulina Necesita doze
(diabetic normo sau zilnice multiple
subponderal) Scumpe
Scad glicemia postprandiala
Mai putine hipoglicemii decit
sulfonilureicele
Biguanide Nu determina hipoglicemie in Efecte secundare
monoterapie gastro-intestinale
Nu determina crestere in Contraindicate in
greutate afectiuni frecvente
Efect potential benefic asupra la virstnici:
profilului lipidic insuficienta renala,
Amelioreaza utilizarea insulinei insuficienta
(la obezi) cardiaca
 AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO
(continuare)
Clasa Avantaje Dezavantaje
Inhibitori de Nu determina hipoglicemie in Efecte secundare
alfa-glucozidaza monoterapie gastrointestinale
Nu determina crestere in Necesita multiple
greutate doze zilnice
Absorbtie sistemica redusa Determina o
Scad glicemia postprandiala scadere mai mica a
HbA1c decit alte
clase de
medicamente
Tiazolidindione Amelioreaza utilizarea Crestere in
insulinei (la obezi) greutate
Efect pozitiv asupra Crestere a LDL
trigliceridelor si HDL Necesita o
u determina hipoglicemie in monitorizare
monoterapie frecventa a
functiei hepatice
Scumpe
Diabetul şi riscul cardiovascular

 BCV este principala cauză de morbiditate şi

mortalitate a pacienţilor cu DZ2.

 Datorită numărului din ce in ce mai mare al

pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii
după primul eveniment CV, este esenţial de a
identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de
risc prezenţi la aceşti pacienţi.
 Diabetul şi riscul cardiovascular

 Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele

cu DZ2;

 DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80% din

totalul deceselor în rândul acestor pacienţi se
datorează complicaţiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale sau
periferice.

 Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI

preexistentă.
 Riscul cardiovascular
 Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca
indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în
antecedente (IM sau AVC);

 Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este

semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10 pacienţi
mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor.

 Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic

al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în proporţie de
90%. Aceasta determină o creştere de 2,5 –8 ori a
mortalităţii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei
ischemice.
 Sindromul metabolic si diabetul zaharat

Factor de risc nivel

 Obezitate centrală:
- circumferinta abdominală TG ≥ 150 mg/dl
(CA)
HDL-col bărbaţi < 40mg/dl
bărbaţi ≥ 94 cm
femei < 50 mg/dl
femei ≥ 80 cm
TA ≥ 130/85
mmHg
 Plus oricare 2 din următorii 4
factori:
Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

International Diabetes Federation

 Factorii de risc cardiovasculari majori:

 HTA (TA > 140/90 mmHg)

 Fumatul
 Obezitate
 Sedentarism
 Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
 Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană)
 Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei)
 Istoric familial de boală coronariană prematură
Prevenţia bolii cardiovasculare - abordare multifactorială

Managementul
Controlul TA Boala dislipidemiei

Cardio
vasculara Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirina

Scaderea in greutate
 HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai
frecventa la pacientii cu diabet dacat in
populatia generala.
 ~20-60% au TA ≥ 140/90
mmHg Creşte riscul de:
-AVC
 Fiecare reducere cu 10 -boală coronariană
mmHg a TAs scade
scade riscul de: ischemică
-boală vasculară
-complicaţii – 12% periferică
-deces – 15% -nefropatie
-IM – 11%
-complicaţii
microvasculare – 13%
 Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-recomandări-

1. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în

momentul diagnosticului diabetului şi
apoi la fiecare consultaţie.

2. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

Modificarea stilului de viata
•Scăderea în greutate;

•Restricţie de sodiu în dietă

•Intensificarea activităţii fizice: (30-

45 min mers in ritm vioi scad TA)

•Renunţarea la fumat.

•Dieta DASH
 Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-tratament farmacologic-

1. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema

terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA;

2. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia

combinată.
 UKPDS
Controlul TA
Controlul glicemiei (144/82 vs 154/87)

Mortalit. Complic. Mortalit. Complic.

Complic. diabet microvas Compli diabet AVC microvasc.
c. c.
-10
-20 -12 -10
-25 -25
-30
-32
-40
-37
-50 -44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713

UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853
 Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP
si FACET
Evenimente Mortalitate
IMA CV generala
AVC
0
-24

RR NS
-43
% -51
P=0.01
- 63
P<0.001
P<0.001
-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
 IECA

 Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în tratamentul

HTA la pacienţii diabetici;

 Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia

spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre
insuficienţa renală.

 Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi previn

apariţia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de
diabet la cei trataţi cu ramipril.
 Blocanţii de receptori ai angiotensinei II in
DZ 2: Progresia microalbuminuriei

Proteinurie durata

Irbesartan 150 mg
IRMA II vs placebo*
(n=590  39% (P=.080)

Irbesartan 300 mg 2 ani

vs placebo*  70% (P <.oo1)

*in terapie combinata, cu exceptia IEC

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the
‡Excretia de albumina urinara development of diabetic nephropathy in pacients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-
8.
 Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de

LDL-col realizează:

 prevenţie primară (scade incidenţa BCV);

 prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor
cardiace la pacienţii cu BCV cunoscută).
 Managementul dislipidemiei

Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul

lipidic este doar o parte din managementul clinic
multifactorial, intensiv si precoce al DZ.

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

 creşterea nivelului TG;
 scăderea nivelului HDL-colesterol;
 nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa particulelor
LDL tip B mici si intens aterogene.
 Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2
Colesterol total < 200 mg/dl

LDL-col < 100 mg/dl (opţional< 70 mg/dl)*

HDL-col >40 mg/dl la bărbaţi

> 50 mg/dl la femei

TG < 150 mg/dL

*Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală

coronariană cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc
multipli.
 Managementul dislipidemiei
 Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce
semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu
DZ.
 Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este
prioritatea numărul 1 in managementul dislipidemiei în
DZ2.
 Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial
randomizat care examinează efectul folosirii statinelor
pentru prevenţia primară a bolii coronariene exclusiv la
pacienţii cu diabet. Participanţii la studiu aveau diabet
şi cel putin un factor de risc cardiac dar fără BCV
cunoscută.
 Tratamentul antiagregant

 Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet

care iau zilnic aspirină au avut o reducere cu 60% a
IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în
rândul populaţiei generale.

 O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie

secundară găseşte că aspirina reduce
evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici
cât şi fără diabet.
 Tratamentul cu aspirină

Prevenţie primară Prevenţie secundară

Pacienţi diabetici cu Pacienţi diabetici cu
vârsta > 40 ani sau care •BCI
au FR adiţionali:
•AVC sau AIT,
•antecedente familiale
de BCV, •boalǎ vascularǎ
perifericǎ.
•HTA,
•fumat,
•dislipidemie,
•albuminurie.
 DZ2

IECA
HTA Dislipidemia IMC
Aspirina
Concluzii

 BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă

complicaţie a diabetului.

 Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa

pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul
pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

 Diabetul este, acum, considerat un echivalent al

bolii coronariene.
DISLIPIDEMIILE
DEFINITIE - alterarea calitativă şi/ sau cantitativă a
metabolismului lipoproteinelor, manifestându-se prin creşterea/
descreşterea concentratiei sanguine a colesterolului total, a
colesterolului LDL şi a trigliceridelor şi/sau descreşterea
concentraţiei HDL-colesterolului (C, TG, HDLc)
 Prevalenţa >30%
 Factor major de risc pentru ATS
 “Normalul” lipidic: CT <200 mg%
TG <150 mg%
HDLc ♀ 40-45 mg%

♂ 45-50 mg%
 LIPIDELE ÎN ORGANISM

 Rolul lipidelor
 Sinteza membranelor
 Menţinerea integrităţii membranelor
 Precursori pentru hormoni
 Sursă de energie
 Molecule semnal

 Principalele lipide
 Acizii graşi (AG)
 Trigliceridele (TG)
 Fosfolipidele
 Colesterolul
 Lipoproteinele

 Pentru transportul lipidelor în mediul apos al sângelui,

esterii colesterolului sau trigliceridele sunt transformate în
lipoproteine.
 In structura unei lipoproteine intră:
 Membrana lipidică (colestrol liber, fosfolipide)
 Miez hidrofob (esteri ai colsterolului, trigliceride)
 Apolipoproteine
Structura lipoproteinelor

Apolipoproteină

Strat unic
de FL şi CL

Core: CE şi TG
 Tipuri de lipoproteine

 Chilomicroni
 VLDL – lipoproteine cu densitate foarte mică
 IDL - lipoproteine cu densitate intermediară
 LDL – lipoproteine cu densitate mică
 HDL – lipoproteine cu densitate mare
 Lipoproteinele

 Lipoproteinele pot fi:

 LP care participă la absorbţia şi eliberarea lipidelor
alimentare în muşchi şi ţesutul adipos: chilomicroni şi
chilomicroni remanenţi
 LPcare participă la producerea şi transportul lor:
VLDL, IDL, LDL
 Clasificarea lipoproteinelor

Clasa Conţinut lipidic (%)*

TG C FL
Chilomicroni 80-95 2-7 3-9
VLDL 55-80 5-15 10-20
IDL 20-50 20-40 15-25
LDL 5-15 40-50 20-25
HDL 5-10 15-25 20-30
Lp(a) 5-15 40-50 20-25

* =diferenţa până la 100% este reprezentată de Apo

 Transportul de lipide absorbite la nivel
intestinal

 Întimpul digestiei esterii colesterolului şi TG se hidrolizează,

rezultând colesterol şi acizi graşi liberi
 Sărurile biliare şi fosfolipidele din secreţia biliară solubilizează
aceste lipide formate şi favorizează absorbţia lor în
enterocitele din duoden şi jejun.
 Aici AG se reesterifică şi formează TG insolubile, iar
colesterolul absorbit se esterifică şi formează colesterol
esterificat
 Transportul de lipide absorbite la nivel
intestinal

 În celulele epiteliale ale intestinului, la nivelul aparatului Golgi,

din TG, colesterol esterificat şi unele apolipoproteine se
formează chilomicronii ce trec în circulaţie.
 Lipoproteinlipaza situată în endoteliul capilarelor ţesutului
adipos şi muşchilor hidrolizează TG din chilomicronii circulanţi
rezultând chilomicroni remananţi, preluaţi din circulaţie şi duşi
în ficat (apoE).
 Producerea de lipoproteine endogene

 Hepatocitele iniţiază sinteza de TG şi colesterol cand creşte

fluxul de AG liberi către ficat. VLDL, IDL, LDL sunt sintetizaţi de
novo în ficat.
 Colesterolul, TG fuzionează în ficat cu apolipoproteinele,
rezultând VLDL.
 VLDL sub acţiunea lipoproteinlipazei formează IDL care trece în
ficat (apoE) sau este procesat la LDL
 LDL este preluat de ficat (receptori LDL, apoB) sau merge la
ţesuturi.
Tipuri de dislipidemii
 Clasificare

 Hipercolesterolemia (creşte colesterolul total, creşte LDL, TG

normale)
 Hipercolesterolemia familială
 Defect familial de apoB100
 Hipercolesterolemia poligenică
 Hipertrigliceridemia (TG 200-500 mg/dl)
 Hipertrigliceridemia familială
 Deficit familial de lipoproteinlipază
 Deficitul de apoCII
 Hiperlipidemia mixtă (creşte colesterolul total, creşte LDL,
creşte TG, ↓HDL)
 Hiperlipidemia familială combinată
 Disbetalipoproteinemia familială
 Afecţiuni ale metabolismului HDL (deficit familial de apoAI,
deficit de LCAT, etc)
 Clasificarea dislipidemiilor
în funcţie de natura anomaliei

Hipercolesterolemii (HC)

Genetice (primare, familiale) Secundare

HC familială Hipotiroidism
HC prin deficit de apoB100 Sindrom nefrotic
HC poligenică Colestază
 Hipertrigliceridemii (HTG
Genetice (primare, familiale) Secundare

Deficit de LPL DZ controlat nesatisfăcător,

Deficit de apo CII sindrom nefrotic, uremie,

HTG familială alcoolism, estrogeni,

ß - blocnte
 Hiperlipidemii mixte (HM)
Genetice (primare, familiale) Secundare

Disbetalipoproteinemia (HLP Sindrom nefrotic

familială tip III) Hipotiroidism
Hiperlipidemia familială combinată Boală Cushing
Diuretice
DZ necontrolat
 Clasficarea în funcţie de severitate
Hipercolesterolemii
 uşoare: 200-239 mg%
 moderate: 240-299 mg%
 severe: 300 mg%

Hipertrigliceridemii
 de graniţă: 150-199 mg%
 moderate: 200-399 mg%
 severe:  400 mg%

Hiperlipidemii mixte
C TG
 moderate: 200-299 mg% 200-400 mg%
 severe:  300 mg%  400 mg%
 Diagnostic

1. Tablou clinic

2. Aspectul serului sau plasmei

3. Dozarea CT, TG, HDLc

4. Calcularea LDLc

5. Alte metode (de cercetare)

1. Tablou clinic

Xantelasmă
Xantoame tendinoase
 3. Dozarea lipidelor - patologic

CT: >200 mg%

TG: >150 mg%

HDLc: ♂ <40 mg%

♀ <45 mg%
 4. Calculul LDLc/non HDLc

 Formula lui Friedewald (risc mic <130 mg%)

Tg <400 mg%
LDLc = C- HDLc- Tg/5 (mg%)
LDLc = C- HDLc- Tg/2.2 (mmol/l)

 Calculul non-HDLc (risc mic < 160 mg%)

Tg >400 mg%
Non-HDLc = C-HDLc
 5. Alte metode
(folosite rar în practică)

 electroforeză

 ultracentrifugare

 dozarea apoproteinelor
 Riscul coronarian

 LDL <130 mg% fără risc semnificativ

 LDL 130-159 mg% risc mediu

 LDL >160 mg% risc mare

 raport C/HDLc >5

 Factori de risc adiţionali
 Vârsta (bărbaţi >45; femei >55 sau menopauză prematură fără
tratament de substituţie estrogenică)
 Istoric familial de cardiopatie ischemică precoce
 Fumatul
 Hipertensiune arterială (>140/90 mmHg sau tratament
antihipertensiv)
 HDL scăzut (<35 mg%)
 Diabet zaharat
 Factor de protecţie

 HDL-colesterol crescut (>60

mg%)
 Tratamentul dislipidemiilor
Obiectiv
 normalizarea valorilor CT, TG, LDL şi HDL –
contribuie la prevenţia primară sau
secundară a bolilor cardiovasculare

Parametrii luaţi în considerare

 LDL
 HDL
 prezenţa/absenţa bolilor
cardiovasculare
 alţi factori de risc
 Valori ale LDLc ţintite terapeutic

LDL (mg%) Categoria de pacienţi

Cu risc coronarian moderat:

-Fără istoric familial de CI
<130 -Fără alţi factori de risc
-Adulţi tineri cu hipercolesterolemie
familială
-Adulţi cu HCF fără alţi factori de risc
<100 Cu risc coronarian înalt:
(<70 mg%) -CI evidentă
-Cu istoric familial de CI
-Cu 2 sau mai mulţi factori de risc
-Adulţi cu HCF+ peste 1 factor de risc
-Adulţi cu by-pass coronarian
-HDLc scăzut+istoric familial de CI
-Diabet zaharat
 Mijloace terapeutice

 Dieta

 Medicaţia hipolipemiantă
1. Fibraţi
2. Statine (± ezetimide)
3. Alte (răşini chelatoare de acizi biliari, acid
nicotinic)
 Dieta

Nutrient Treapta 1 Treapta 2

Lipide
<30% din calorii <30% din calorii
totale
Grăsimi
<10% din calorii <7% din calorii
saturate
Proteine 10-20% din calorii 10-20% din calorii

Colesterol <300 mg/zi <200 mg/zi

Glucide 50-60% din calorii 50-60% din calorii

 Statine

Doza (mg/zi)
 Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg) 10-80
 Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
 Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
 Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg) 20-80
 Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg) 20-
80
 Rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 10-40
20 mg, 40 mg)
 Locul de acţiune a statinelor

Acetat Statine

HMG-CoA
HMG-CoA-
reductaza
Acid mevalonic

Colesterol
 Fibraţi

Doza (mg/zi)

 Fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp) 300 mg

 Bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-1200 mg

 Ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg

 ANTICORPII MONOCLONALl

Doza (mg/zi)

 ALIROCUMAB (PRALUENT 75, 100, 300MG/PEN

INJECTOR)

ODYSSEY OUTCOMES – siguranta CV dovedita

 Strategia terapeutică
(în funcţie de LDLc)

Dietă Medicaţie Scop

Fără CI >160 mg% >190 mg% <160 mg%

0-1 f. risc
Fără CI >130 mg% >160 mg% <130 mg%
>2 f. risc
CI >100 mg% >130 mg% <100 mg%
OBEZITATEA
 Definitie - creșterea gerutății corporale pe seama țesutului adipos -
(IMC) ≥ 30kg/m² sau depășirea greutății ideale cu 15 - 20%.

- se întâlnește frecvent in țările cu nivel de trai ridicat; 1/3 -1/5 din

populația adultă a acestor țări este supraponderală
- exprimă nivelul de viață al individului dar si obiceiurile alimentare
- este vorba despre un bilanț energetic pozitiv între aportul alimentar
excesiv si cheltuielile energetice reduse, prin sedentarism
- o certitudine relația dintre obezitate si bolile cu cea mai mare rata
de mortalitate (bolile cardiovasculare, dislipidemiile, diabetul zaharat
etc. (85 - 95% dintre diabetici au fost sau sunt obezi; peste 60% dintre
dislipidemici au obezitate; proporții asemănătoare s-au înregistrat in
infarctul miocardic si in cardiopatia ischemica)
- obezitatea este o boală, cu consecințe extrem de negative asupra
stării de sănătate și s speranței de viață a obezului
- obezitatea la adulți în România cu 20-25% mai mare la femei
ESTE OBEZITATEA O PROBLEMĂ
REALĂ?
Iugoslavia
Grecia
România
Republica Cehă
Anglia
Finlanda
Germania
Scoţia
Slovacia
Portugalia
Spania
Danemarca
Belgia
Suedia
Franţa
Italia
Olanda
Norvegia
Ungaria
Elveţia
40 30 20 10 0 10 20 30 40
% IMC >30
Cum se evaluează masa grasă a
unei persoane?

 Cântărirea
 Indicele masei
corporale
 Raportul talie/şold
 Circumferinţa taliei
 Măsurarea pliului
cutanat
 CT; RMN
Cum se evaluează masa grasă a unei
persoane?
- Cântărirea
- Indicele masei corporale
- Raportul talie/şold
- Circumferinţa taliei
- Măsurarea pliului cutanat
- CT; RMN

IMC(kg/m2) Clasificare
<18,5…………………….subponderal
18,5-24,9………………. normoponderal
25-29,9………………….supraponderal
≥30………………………obez
 Calcularea greutăţii ideale cu
ajutorul IMC

Indicele Masei Corporale (IMC)

Definit de OMS, IMC pune în relaţie 2 variabile simplu de

măsurat (greutatea şi talia): IMC = Greutatea / (Talia)²

NORMAL Suprapondere OBEZITATE

Atenţie!
• Calcularea IMC este valabilă pentru adulţi între 16 şi 70 de ani.
• Pentru copii şi persoane în vârstă disponibile alte metode.
Morfologia obezităţii

Obezitate
Androidă Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe

Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse
Măsurarea circumferinţei taliei este
utilă pentru aprecierea obezităţii
abdominale

Circumferinţa taliei
pentru obezitate:

Bărbaţi > 94 cm

Femei > 80 cm
 Cel mai corect se
poate măsura cantitatea
de ţesut adipos
subcutanat şi
intraabdominal(visceral)
prin:
• CT
• RMN
Obezitatea androidă (măr)
şi ginoidă (pară)

Jean Vague 1947

 Factori de risc şi/sau cauzali ai
obezităţii
1. Predispozitia genetică:
 implicat 25-75%
 agregarea familială
Tipul de studiu Riscul de obezitate (%)

Studii familiale:
- 2 părinţi obezi 80
- 1 părinte obez 40
- nici un părinte obez 10
Studii pe gemeni:
- monozigoţi 90
- dizigoţi 50
 2. Factori individuali,
socioeconomici şi stilul de viaţă
 vârsta
 sexul (F> B)
 nivelul de educaţie si socio-economic ↓
 alimentaţia
 abandonarea fumatului
 activitatea fizică ↓
 profesia (sedentară)
 medicamente: psihotrope (litiu,
amitriptilina), izoniazida, corticoizi, insulina,
sulfonilureicele
Aportul energetic şi acumularea
energetică

Consum energie
Aport energetic - metabolism bazal
- aport alimentar - termoreglare
- activitate fizică

Acumulare = aport - consum = pozitiv

 Patogenia obezităţii

 Organism normoponderal

EA = EC

 Organism obez

EA > EC ==> EA = EC + ED

 Reglarea comportamentului
(aportului) alimentar

Sistem cibernetic cu mai multe componente:

● sistem controlat
● semnale aferente
● sistem de control
● semnale eferente
 Sistemul de control
 Centrii implicaţi:
 Hipotalamusul ventromedial (HVM) =
Centrul saţietăţii
 Hipotalamusul paraventricular (HPV) =
Centrul foamei
 Monoamine şi peptide ce
influenţează aportul alimentar

Efectul asupra aportului alimentar

Creştere Scădere

- norepinefrina (2) - norepinefrina (1,  2)

- neuropeptidul Y -serotonina (5-HT1B, 5-
- opioide (dinorfin) HT2C)
- galanina - colecistokinina (CCK)
- -casomorfina - glucagon (GLP-1)
- leptina
 Sistemul controlat (subordonat)

I. Componenta energetică
 Aport

 Consum

Consumul energetic:
● metabolism bazal
● energie pentru termoreglare
● energie necesară activităţii fizice
● acţiunea dinamică specifică a alimentelor
II. Componenta metabolică
1. Adipocite:
► Volum
► TG- turnover
► Secreţie - Leptină, citokine
proinflam
► Adiponectină

2. Insulină

3. Preluare AGL (ficat, m. scheletici)

 Semnale aferente (mesaje)

1. Leptina

2. Semnale senzoriale - reglare pe termen scurt

a comportamentului alimentar

3. Semnale gastrointestinale – distensia

gastrică, hormoni GI

4. Semnale metabolice (G, AGL, AA) – reglare pe

termen lung a comportamentului alimentar
 Clasificarea obezităţii I
Criteriul topografic
- obezitatea topografic uniformă, dispersată egal si difuz
- obezitatea segmentară - localizată exclusiv în unele
segmente sau regiuni:
Criteriul clinic
- obezitatea androida - cu predominanţă a adipozităţii în
etajul superior al corpului, asociată cu dezvoltarea
puternică a maselor musculare, dar şi cu infiltrarea
adipoasă a muşchilor. Este frecventă la bărbat, dar şi la
femei (uneori tendinta de virilizare)
- obezitate ginoidă - depunerea adipozităţii domină în etajul
inferior al corpului, abdomen inferior, pube, coapse, fese.
Este frecventă la femei, dar şi la bărbaţii cu hypogonadism.
Raport talie/sold (IAF) <0,85 la femei şi <0,95 la bărbaţi şi
prin IA0,5
 Clasificarea obezităţii II
Criteriul severităţii
Gradul I 30-34,9 kg/m2
Gradul II 35-39,9kg/m2
Gradul III ≥40 kg/m2

Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul ponderal)

Criteriul consistenţei
- fermă
- elastică
- flască
Clasificarea obezităţii III
Criteriul gradului de dezvoltare
- moderată
- severă
- monstruoasă
Criteriul morbiditatii
- fara complicatii - simpla
- cu complicaţii
Criteriul activitate
- statica
- dinamica
Etiopatogenie I
 ???????
 dezechilibrul dintre aportul şi consumul de energie.
 organismul este programat să stocheze energie sub
formă de depozite de grăsime. Creşterea aportului
alimentar şi / sau scăderea consumului energetic
crează condiţii favorabile pentru depuneri exagerate de
ţesut adipos.
Ca bilanţul să fie pozitiv cu inducerea creşterii în
greutate trebuie ca:
-fie aportul să fie excesiv şi consumul normal;
-fie aportul să fie normal şi consumul scăzut;
-fie să existe hipertonia sistemelor anabolizante.
 Etiopatogenie II
- Aport alimentar crescut - afectarea centrului saţietăţii
(hipot.ventromedial) sau centrului foamei(dorsolateral)
- Scăderea consumului energetic- scăderea efortului fizic,
scăderea energiei necesare procesului de termoreglare
Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau
scăderea lipolizei
- Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie
la agregarea obezităţii în unele familii;
- subiecţii supraponderali înrudiţi cu familii cu
obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale;
- studii pe gemeni susţin o influenţă genetică puternică
în privinţa masei de ţesut gras
- existenţa unei relaţii pozitive între greutatea copiilor
adoptaţi şi a BMI părinţilor biologici
- obezitatea, monogenică este rar întâlnită în
sindromul Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier
Etiopatogenie III
- Teoria virala a obezităţii - adenovirus la obezii mari, care nu
se însoţesc de modificări ale profilului lipidic.
- Subnutriţia mamei în primele două trimestre de sarcină
poate determina obezitatea la copil prin inducerea unor
modificări hipotalamice
- Diabetul zaharat latent sau manifest al mamei
- Teoria glicostatului – excesul de glucide necesare producerii
energiei necesare ia calea lipogenezei
 Fiziopatologie
Forme de obezitate condiţionate de momentul de apariţie:
- la copii - prin creşterea numărului de celule adipoase - obezitatea
hiperplazica - număr celular ce rămâne constant toată viaţa;
- la adult - creşterea de volum a celulelor adipoase - obezitatea
hipertrofică volum variabil în funcţie de prezenţa factorilor ce
condiţionează obezitatea;
- producerea succesivă a celor două fenomene – hiperplazică -
hipertrofică - în funcţie de evoluţia obezităţii cu vârsta.
Controlul masei adipoase
 Ţesutul gras periferic informează SNC (hipotalamus) prin
semnale trimise prin insulină, leptină.
 Neurotransmiţătorii
 Sistemul opiod
 Semnale generate de tractul gastro-intestinal
 Pool-ul adipocitar
 Ţesutul adipos alb, brun
 Sistemul endocanabinoid
 +/- medicamente
Insulina
 nivel crescut al insulinei plasmatice,
 rezistenţei la insulina - influenţată de topografia ţesutului gras.
 insulinemia portală - un index al secreţiei de insulina - este
egal în obezitatea superioară şi în cea inferioară, primul tip
topografic realizează în plasma, datorită rezistenţei mult mai
mari la insulină, valori mult mai crescute de insulină
comparativă cu tipul ginoid.
 La cei predispusi genetic răspunsul insulinic diminuă în timp,
determinând apariţia diabetului zaharat de tip II.
 insulina este transportată activ prin BBB (Brain-blood-barrier);
pe de altă parte că este produsă local în hipotalamus, unde la
normoponderali supresează NPY (neuropeptidul Y) în nucleul
paraventricular.
 Leptina
 Inhibă apetitul prin interacţiunea cu un receptor de tip
citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului
 interacţioneaza cu neuropeptidul y, hormonul
melanocitostimulator şi receptorul melanocortinic-4,
proopiomelanocortina şi produşi de transcripţie controlaţi de
cocaină şi amfetamina, implicaţi toţi în controlul satietăţii
 activarea proteinkinazei AMP → stimulează preluarea glucozei la
nivelul ţesuturilor
 promovarea arderii acizilor graşi liberi→reduce depunerea de
lipide. La nivelul ficatului determină creşterea oxidării acizilor
graşi
 stimulează exprimarea genei coactivatorului PPAR1-α, geneza
mitocondrială şi astfel reglează excesul caloric.
Hipotalamus
Informaţiile provenite de la insulină şi leptină ajung la
nivelul nc arcuat → hormoni anorexigeni: MSHα, POMC- acţiune
pe MCR4, produşi de transcripţie controlaţi de amfetamină şi
cocaină, TRH, CRH
Factori orexigeni:
- Neuropeptidul Y, Produsii de transcriptie. MSH α, POMC-
acţiune pe MCR4.
Neurotransmiţătorii
 Norepinefrina reglează secreţia de CRF, un inhibitor al aportului
de hrană.
 antidepresive triciclice (care modulează activitatea alfa2-
adrenoreceptorilor în creier) - este stimulată ingestia (în
special pentru carbohidraţi).
 a) receptorii noradrenergici - alfa 1 reduce aportul caloric
- β2 şi β3 în creier scade de asemeni aportul de
hrană.
- α2A,α2B şi α2C induce aportul de hrană.
 b) receptorii serotoninei modulează atât cantitatea cât şi
selecţia alimentelor. Stimularea acestor receptori în nucleul
paraventricular reduce aportul de grăsimi şi are efect minim pe
aportul de proteine şi carbohidraţi.
 Sistemul opiod şi canabinoid
 obezii pezintă nivele crescute de endorfine
 administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-
endorfinei a redus ingestia alimentară în sindromul Prader Willy
 femei hirsute cu obezitate, pacienţii cu obezitate au un răspuns
exagerat al celulelor β pancreatice la stimulare de către
endorfină.
 Supraactivitate aacestui sistem - implicat în reglare ingestiei
alimentarea, a comportamentului alimentar, homeostazia
energetică, scad secreţia de insulină, eliberarea de citokine-IL6,
TNFα
Semnale generate de tractul G-I
 GH-relina - concentraţia creşte în inaniţie şi scade după
alimentare; obezii - lipsa supresiei GH-relinei după o masă
 Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporţional cu
caloriile ingerate - scade aportul; in obezitate - răspuns PYY
postprandial redus
 Oxyntomodulina - eliberată postprandial - reduce aportul
de hrană prin receptorii pentru GPL-1.
 GLP-1 - reduce motilitatea gastrică şi aportul alimentar pe
termen scurt.
 colecistokinina(CCK) - acţionează ca un semnal de
saţietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg
la creier, determinând terminarea mesei.
 GIP (gastric inhibitory polypeptide) - şoarecii cu dietă
crescută de grăsimi au hipersecretia de GIP dezvoltă
rezistenţă la insulină şi obezitate; şoarecii knock-out pentru
receptorii pentru GIP sunt protejaţi de obezitate şi
rezistenţă la insulină.
 pool-ul adipocitar - Capacitatea de încarcare intraadipocitară a
trigliceridelor circulante este mediată de lipoproteinlipaza (LPC)
care este activată de insulină. Ea este crescută în obezitate.
 tesutul adipos alb - depozitarea şi mobilizarea grăsimilor;
- stimularea receptorilor beta determină lipoliză;
- stimularea receptorilor alfa 2 inhibă lipoliza, mecanism care
pare sa joace rol important in grăsimea viscerală;
 tesutul adipos brun - mutaţie a genei receptorului β 3 favorizează
creşterea în greutate şi determină obezitatea prin scăderea
termogenezei. O funcţionare deficitară a receptorilor
adrenergici,în special β3-ar conduce la constituirea unei
obezităţii metabolice.
Complicaţii
1. Diabetul zaharat - de 2,9 x mai mare la supraponderali şi obezi
cu vârsta cuprinsă între 20 şi 75 ani. Când limita de vârsta se
restrânge la 20-45 ani, riscul creşte la 3,8. Creşterea riscului
pentru DZ tip II include creşterea circumferinţei abdominale.
2. Boală cardiovasculară
Cordul şi arterele coronare supuse la
- hipertensiunea arterială
- creşterea vâscozitatii sângelui
- dislipidemie
- stresul oxidativ secundar dislipidemiei
-supraîncărcării continuă a cordului.
Consecinte:
- hipertrofie concentrice(HTA, vâscozitate crescută) şi excentrică
a ventriculului stâng →↑riscul disfuncţiei sistolice şi diastolice→
umplerea deficitară a ventriculului stâng şi insuficienţa
cardiacă diastolică secundară.
-
Complicaţii
- infiltrare grasă a miocardului cât şi o depunere de grăsime la
nivelul epicardului.
Aritmiile - bătăi ectopice ventriculare în HVS
- fibrilaţie atrială.
Promovează formarea plăcii de aterom determinând o creştere a
mortalităţii prin infarct miocardic.
Leptina are un rol important determinând o creştere a activităţii
simpatice.
- injectarea de leptină în artera carotida la câine determină
creşterea dependentă de doză a TA şi a frecvenţei cardiace.
- creşte retenţia de apă şi mai determină calcificarea celulelor din
media vaselor.
 Complicaţii
3. Hipertensiune arterială - 60% din cei cu obezitate au valori ale
tensiunii crescute, datorate leptinei, stimulării sistemului nervos
vegetativ simpatic şi adipocitului care sintetizează compenente
ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
4. Calculii biliary - de trei ori mai frecvenţi mai obezi vs
normoponderali. Variaţile greutăţii determină apariţia calculilor
biliari, risc de colecistită şi cancer tract biliar.
5. Boli ale tractului respirator - S.A.S. (sleep apneea syndrome) -
40%
- datorită colapsului căilor aeriene superioare cauzând trezirea
repetată în cursul nopţii
- somnolenţă şi scăderea performanţelor cognitive în cursul zilei
- hipercapnie şi a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienţii cu
SAS
În cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu
hipoventilaţie
şi cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat
urgenţă medical deoarece are o evoluţie nefavorabilă.
Complicaţii
6. Patologie oncologica
- cancer endometrial - de 4 ori mai mare decât cele
normoponderale
- cancerul de san: postmenopauză - producţia de estrogeni de
către ţesutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de
progesteron.
- cancer de prostată: bărbaţii cu un BMI >31 au un risc de 20-30%
mai mare faţă de normoponderali.
- cancerul colono-rectal
- Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali şi
obezi;
- Adenocarcinomul esofagian - de 2-3 ori mai mare în obezitate,
independent de boala de reflux gastroesofagian;
-Cancerul pancreatic-pare să fie de două ori mai frecvent în
obezitate;
-Adenocarcinomului gastric în regiunea cardiei
Complicaţii
7. Alte comorbidităţi
 osteoartrite: acidul uric creşte paralel cu creşterea în greutate;
 steatoză hepatică: -in adipozitatea viscerală→ ciroză→carcinom
hepatocelular
 staza venoasă la nivelul membrelor inferioare
 diminuarea imunităţii,
 incontinenţă urinară de stres,
 hipertensiunea intracraniană idiopatică
8. Sindromul metabolic
Diagnostic
1. Stabilirea gradului de obezitate şi topografia acestuia;
2. Determinarea comorbiditaţilor
3. Evaluarea
 a) evaluarea nutriţională (aportul caloric zilnic, cheltuielile
energetice în funcţie de profesie, estimarea excedentului
energetic ingerat faţă de cel consumat)
 b) evaluarea antropometrică: IMC, circumferinţei taliei,raportului
dintre circumferinţa taliei şi a şoldului (waist/hip ratio), pliului
subcutan - cu ajutorul caliperului, cuantificarea grăsimii
intraabdominale (obezitatea viscerală) - cu ajutorul tomografiei
axiale computerizate etc.
Diagnostic
 Măsurarea greutăţii - dimineaţa, a jeun, după defecaţie şi prima
micţiune, subiectul fiind îmbrăcat sumar.
 Circumferinţa abdominală - la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid
 Circumferinţa şoldului se măsoară la nivelul trohanterului.
1. Din anamneză – istoric simptome, semne
2. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obţinute date
privind:
a) -eventuala obezitate şi topografia acesteia la părinţi sau alţi
membri ai familiei.
Copii cu ambii părinţi supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare
de a deveni obezi;
b)-existenţa diabetului gestaţional la mama
c) -prezenţa bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului
hiperlipoproteinemic, a diabetului şi a cancerului.
3. Din antecedentele pesonale fiziologice -....naşterea unui copil cu
greutatea peste 4 kg constituie factor de risc
Diagnostic
4. Antecedentele personale patologice - co-morbidităţi deja apărute:
-cardiopatia ischemică-eventual infarct miocardic
- HTA;
- episoadele de insuficienţă cardiacă;
- diabet zaharat şi medicaţie pentru această boală;
- boli osteoarticulare care ar contraindica exerciţiul fizic;
- boli psihice - tratament prescris-cauză şi conduită terapeutică
5. Istoricul bolii
- stabilirea greutăţii minime şi maxime şi a momentului apariţiei
creşterii în greutate;
- obiceiuri alimentare;
- activităţi fizice;
- factori de stres;
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
Diagnostic
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
- prezenţa unor tulburări de alimentaţie gen bulimie - necesită
examen psihiatric;
- incercări de scădere în greutate;
6. Examenul fizic trebuie sa stabilească
- înalţimea, greutatea şi indicele de masă corporală (IMC),
circumferinţa taliei şi a şoldurilor
- acanthosis nigricans
- un gât scurt predispune la apariţia SAS;
- prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare.
 Diagnostic
 a. Aparat respirator: - aprecierea prezenţei dispneei;prezenţa în
istoric a episoadelor de tip SAS
- aprecierea amplitudinii şi mişcărilor respiratorii, a prezenţei şi
caracteristicilor murmurului vezicular
 b. Aparat cardiovascular: - AV, TA, ritmul cardiac
- soc apexian în spaţiul VI în afara liniei medioclaviculare denotă
hipertrofie ventriculară stângă. Dacă matitatea cardiacă depăşeşte
marginea dreaptă a sternului există probabil hipertrofie de ventricul
drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului şi la nivelul arterelor
carotide; aprecierea existenţei pulsului la nivelul arterelor periferice.
 c. Ap digestiv:
- evidenţierea unei matităţi hepatice crescute poate denota
prezenţa unui ficat gras ;
 d. Aparat urinar:
- prezenta incontinenţei urinare de stress.
Investigaţii laborator
- hemoleucograma: un hematocrit crescut
- teste de coagulare (exemplu INR)
- glicemia a jeun şi proba de încarcare cu 75 g glucoza
dacă glicemia este între 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose
tolerance: toleranţă alterată la glucoză),
dacă este peste 200mg/dl- Diabet zaharat;
- dacă glicemia a jeun este între 110-125 mg/dl iar după 2 ore de
la ingestia glucozei glicemia este mai mică de 140 mg/dl:
glicemia bazală modificata (IFG-impaired fasting glucose).
- colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol
- creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu
EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide,
oscilometrie, Rx cord - pulmon, probe funcţionale respiratorii,
înregistrare de somn pentru SAS.
 Investigaţii laborator
 În cazul prezenţei semnelor de hipotiroidism:
- dozare de TSH, T4, T3,
- eventuala ecografie tiroidiană
 În cazul prezenţei semnelor de hipercorticism:
- dozare de CLU sau 17-OHCS total şi ritm nictemeral, o proba de
inhibiţie cu dexametazonă 2x2mg
 În cazul prezenţei tulburărilor menstruale plus minus hirsutism:
- dozări de E2 şi FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH
progesteron,
- examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovariană
pentru aprecierea înalţimii endometrului, a mărimii şi
uniformităţii miometrului şi a aspectul ovarelor în caz de PCOS.
Tratament
Obiectivele sunt:
- reducerea greutăţii corporale,
- diminuarea factorilor de risc.
- menţinerea noii greutăţi prevenirea recâstigarii în greutate.
Cele mai bune rezultate se obţin de fapt prin combinarea unei diete
sărace în grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de
preparate farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
Dieta alimentară
- nu există regimuri de slăbire sigure şi infailibile (nu există reţeta
minune)
- soluţionarea obezităţii este mai mult decât o problemă
alimentară şi presupune reevaluarea şi schimbarea profundă a
stilului de viata.
- alimentaţie echilibrată în principii metabolice care presupune a
lua în calcul pe lângă parametrii dietetici generali şi obiceiurile
culturale sau specifice - scăzând în acelaşi timp numărul de
calorii;
Tratament
1. Accelerarea consumului – efort fizic
Regulile alimentare de care trebuie sa ţineam seamă:
- consumul energetic necesar creşterii;
- consumul caloric necesar termoreglarii;
- consumul necesar echilibrului diferitelor funcţii organice şi
procese metabolice;
- consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor.
2. Să se reducă aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonaţi
45-50% din totalul de calorii, grăsimi 35% şi proteine 15%.
 Restricţia de calorii poate fi:
 moderată 250-800 calorii/zi este indicată la pacienţii cu BMI mai
mare sau egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dacă
prezintă comorbidităţi.
 - severă 800-1200 calorii/zi care este indicată pentru majoritatea
pacienţilor care au un BMI mai mare de 30
 Tratament
 Activitatea fizică regulată este cel mai bun predictor pentru
menţinerea scăderii in greutate. Obiectivul este de a efectua
activitate fizică moderată cel puţin 30 minute de 3-7 ori
săptămâna, durată şi ritmicitate la care se poate ajunge în mod
gradat.
3. Farmacoterapia este considerată necesară dacă:
- BMI peste 30 kg/mp sau chiar dacă BMI este mai mare sau egal
cu 27 dar circumferinţa taliei depaşeste normele admise
- dacă există o co-morbiditate: DZ II, HTA şi dacă regimul
recomandat, exerciţiul şi schimbarea stilului de viaţă au dat
rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie scăderea în
greutate de 5-10% în 6-12 luni, urmată de menţinerea greutăţii
obţinute secvente de 3 luni.
 1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice şi gastrointestinale,
prevenind absorbţia aproximativ 30% din grăsimile din
alimentaţie: -induce şi scăderea colesterolului şi LDL-
colesterolului independent de scăderea în greutate.
Se asociază cu dietă hipocalorică.
Tratament
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare:
scaune bogate in grăsimi, defecaţie urgentă uneori cu
incontinenţă, crampe abdominale, diminua absorbţia
vitaminelor liposolubile necesitând suplimentarea acestora.
Doza 1 capsulă (de 10 sa 15mg) cu o oră înainte, în timpul sau
pâna la o oră după mesele principale, maxim 3 capsule pe zi
Contraindicaţii: colelitiaza, sindrom de malabsorbţie.
Tratamentul se întrerupe după 12 săptămâni dacă scăderea în
greutate nu a fost minumim 5%.
2. Sibutramina - inhibarea recăptării norepinefrinei şi a
serotoninei şi termogenezei mediată simpatic.
Doza poate fi crescută la 15 mg/zi dacă după o luna de
tratament scăderea în greutate a fost mai mică de 2 kg.
Tratament
Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in creier – actiune centrala
Reacţiile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipaţie,
xerostomie, TA poate creşte cu 4mmHg cea sistolică şi cu 2-
4mmHg pentru cea diastolică; AV poate creşte cu 4 bătăi pe
minut,boli valvulare cardiace-fenfluramina, HTP
(hipertensiunea pulmonară) -Dexfenfluramina, Fenfluramina şi
Fentermina care au fost retrase din uz. Şi la sibutramina au
fost semnalate câteva cazuri de HTP.
Contraindicaţii: istoric de boală cardiacă ischemică, aritmii, HTA
necontrolată, AVC, insuficienţă cardiacă, boli psihice, tulburări
de alimentaţie, pacienţii în tratament cu antipsihotice şi
antidepresive
Tratament
 3. Amfepramona - eliberează noradrenalina din citoplasmă neuronilor
adrenergici şi blochează reabsorbţia acesteia acţionând la nivelul
transportatorului, reglează senzaţia de saţietate,nu inhibă apetitul. Are
acţiune de tip simpaticomimetic = actiune de tip central.
Doză: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi şi regenon 25 mg cu eliberare
imediată, 3 capsule pe zi.
Durata tratamentului: cură de 3 luni, 1 lună pauză şi, în funcţie de caz, se
poate repeta altă cură de 3 luni.
Efecte secundare: tahicardie, variaţii de TA, xerostomie, ameţeli, cefalee,
greaţa.
Contraindicaţii: infarct miocardic in antecedente, AVC in anţecedente, HTA
severă, cardiopatie ischemica severă, tulburări de ritm.
4. Leptina - doze mari cu care s-a obţinut o scădere in greutate de 5.8 kg in
24 de săptămâni, dar au existat reacţii la locul de injectare. Forma long-
acting de leptină care a produs scăderea în greutate comparativă cu
placebo
Tratament
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF):- produce anorexie şi
scădere ponderală prin down-regulation a neuropeptidelor
hipotalamice stimulatoare de apetit. În faza a-III-a de
cercetare -limitată de apariţia anticorpilor.
6. Endocanabinoidele -antagonist al receptorului CB1-
Rimonabant -SE141716A produce supresia aportului
alimentar şi scăderea în greutate.
7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida. deoarece au
activitate serotoninergică şi norepinefrinică. Un medicament
antidepresiv folosit şi pentru stoparea fumatului, Buspiron,
inhibă receptorii dopaminei şi ai norepinefrinei.
8. Metformin produce scăderea ponderala uşoară, scade
incidenţa apariţiei diabetului la cei predispusi. Indicat în
obezitatea cu risc de DZ II.
9. Antagonişti pentru NPY sunt în faze iniţiale de cercetare.
 Tratament VIII

10. Tratamentul intranasal cu agonişti ai receptorului MC4R

11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei-1 b -un regulator negativ al
transmiterii semnalului de către leptina şi insulina
12. Cercetări clinice cu administrare intranazala de PYY sunt în curs de
derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibiţia receptorilor Y2 ai NPY
din nucleul arcuat.
13. Un antagonist al GH-relinei -eficient în sindromul Prader-Willi
14. O singură injecţie de oxyntomodulină produce supresia aportului alimentar
la om pentru o perioada de 12 ore.
15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastrică şi aportul
alimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade aportul alimentar şi
depozitul de grăsime la animal şi creşte toleranţa la glucoză. Acest produs
este în faza a-III-a de cercetare şi pare să fie un potenţial tratament pentru
obezitate şi DZ II.
16.Colecistokinina acţionează ca semnal de saţietate; s-a obţinut un agonist
CCK care se administrează pe cale orală şi este în faza a-II-a de cercetare
clinică.
17. Fragment sintetic din GH-ul uman AOD9604 reduce greutatea şi adipozitatea
la şoareci obezi, este in faza a-II-a de studiu clinic.
Tratament IX

18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K

din intestin, devine important deoarece s-a dovedit ca
şoarecele fără receptori pentru GIP este protejat de
obezitate şi de rezistenţă la insulină.
19. Adiponectina, creşte oxidarea de FFA în muşchi şi scade
acumularea de grăsimi fără a influenţa aportul alimentar.
20. Malonyl-coenzima A este un inhibitor al carnitin-palmitoyl-
transferazei 1(CPT1) enzimă care controlează intrarea FFA în
mitocondrii. Creşterea malonyl-coenzimei A în creier sau
inhibitori ai CPT1 la nivelul hipotalamusului produc anorexie.
21. 11β-hidroxisteroid - dehidrogenaza este de asemeni o ţintă
potenţială pentru sindromul metabolic,
22. Acipimox un derivate de acid nicotinic, scade nivelul FFA
din sânge si îmbunatateşte rezistenţa la insulină.
 Pentru sindroamele hiperlipoproteinemice-statine,fibraţi.
Tratament X
 O intervenţie chirurgicală poate reduce greutatea cu 35-
50%, efect care poate dura mai mulţi ani.
Există două tipuri de intervenţii in obezitate:
- un tip care produce malabsorbtie intestinală, reducând
aria de mucoasă intestinală disponibilă pentru absorbţia
alimentelor; - by-pasul jejuno-ileal, -devierea bilio-
pancreatică- complicaţii multiple
-alt tip care produce restricţie gastrică- bandarea verticală-
cauzează reducerea în greutate cu 30-50% în primii 2
ani,nu asigură menţinerea greutăţii scăzute obţinute
-banda gastrică ajustabilă –
-tehnica RYGB (Roux-
En-Y-Gastric by pass)
Folosirea altor metode limitative gastrice - inele, baloane,
etc;
Chirurgia estetică - liposucţie, excluderea şorţului
abdominal, etc.
Se mai poate adaugă medicaţie de atenuare a excitabilităţii
pancreatice, diuretice şi de creştere a catabolismului.
 Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrică: IMC > 40 kg/m2 (> 35 kg/m2 cu complicaţii)

 Gastroplastia verticală (stomac mic)
 Gastric banding
 By-pass gastric (gastroplastie + anstomoza ansa jenunală în
Y)
OBEZITATEA
 Clasificarea obezităţii I
Criteriul topografic
- obezitatea topografic uniformă, dispersată egal si difuz –
OBEZITATEA MIXTA
- obezitatea segmentară - localizată exclusiv în unele segmente
sau regiuni:
Criteriul clinic
- obezitatea androida - cu predominanţă a adipozităţii în etajul
superior al corpului, asociată cu dezvoltarea puternică a maselor
musculare, dar şi cu infiltrarea adipoasă a muşchilor. Este
frecventă la bărbat, dar şi la femei (uneori tendinta de virilizare)
- obezitate ginoidă - depunerea adipozităţii domină în etajul
inferior al corpului, abdomen inferior, pube, coapse, fese. Este
frecventă la femei, dar şi la bărbaţii cu hypogonadism.
Raport talie/sold (IAF) <0,85 la femei şi <0,95 la bărbaţi şi prin
IA0,5
- obezitatea mixta – combinatie intre cele douantipuri clinice
 Clasificarea obezităţii II
Criteriul severităţii
Gradul I 30-34,9 kg/m2
Gradul II 35-39,9kg/m2
Gradul III ≥40 kg/m2

Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul ponderal)

Criteriul consistenţei
- fermă
- elastică
- flască
Clasificarea obezităţii III
Criteriul gradului de dezvoltare
- moderată
- severă
- monstruoasă
Criteriul morbiditatii
- fara complicatii - simpla
- cu complicaţii
Criteriul activitate
- statica
- dinamica - activa metabolic
Etiopatogenie I
 ???????
 dezechilibrul dintre aportul şi consumul de energie.
 organismul este programat să stocheze energie sub
formă de depozite de grăsime. Creşterea aportului
alimentar şi / sau scăderea consumului energetic
crează condiţii favorabile pentru depuneri exagerate de
ţesut adipos.
Ca bilanţul să fie pozitiv cu inducerea creşterii în
greutate trebuie ca:
- fie aportul să fie excesiv şi consumul normal;
- fie aportul să fie normal şi consumul scăzut;
- fie să existe hipertonia sistemelor anabolizante.
 Etiopatogenie II
- Aport alimentar crescut - afectarea centrului saţietăţii
(hipot.ventromedial) sau centrului foamei(dorsolateral)
- Scăderea consumului energetic - scăderea efortului fizic,
scăderea energiei necesare procesului de termoreglare
Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau
scăderea lipolizei
- Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie
la agregarea obezităţii în unele familii;
- subiecţii supraponderali înrudiţi cu familii cu
obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale;
- studii pe gemeni susţin o influenţă genetică puternică
în privinţa masei de ţesut gras
- existenţa unei relaţii pozitive între greutatea copiilor
adoptaţi şi a BMI părinţilor biologici
- obezitatea monogenică este rar întâlnită în sindromul
Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier
Etiopatogenie III
- Teoria virala a obezităţii - adenovirus la obezii mari, care nu
se însoţesc de modificări ale profilului lipidic.
- Subnutriţia mamei în primele două trimestre de sarcină
poate determina obezitatea la copil prin inducerea unor
modificări hipotalamice
- Diabetul zaharat latent sau manifest al mamei
- Teoria glicostatului – excesul de glucide necesare producerii
energiei necesare ia calea lipogenezei
 Fiziopatologie
Forme de obezitate condiţionate de momentul de apariţie:
- la copii - prin creşterea numărului de celule adipoase - obezitatea
hiperplazica - număr celular ce rămâne constant toată viaţa;
- la adult - creşterea de volum a celulelor adipoase - obezitatea
hipertrofică volum variabil în funcţie de prezenţa factorilor ce
condiţionează obezitatea;
- producerea succesivă sau concomitenta a celor două fenomene –
hiperplazică - hipertrofică - în funcţie de evoluţia obezităţii cu
vârsta.
Controlul masei adipoase
 Ţesutul gras periferic informează SNC (hipotalamus) prin
semnale trimise prin insulină, leptină.
 Neurotransmiţătorii
 Sistemul opiod
 Semnale generate de tractul gastro-intestinal
 Pool-ul adipocitar
 Ţesutul adipos alb, brun
 Sistemul endocanabinoid
 +/- medicamente
Insulina
 nivel crescut al insulinei plasmatice,
 rezistenţei la insulina - influenţată de topografia ţesutului gras.
 insulinemia portală - un index al secreţiei de insulina - este
egal în obezitatea superioară şi în cea inferioară, primul tip
topografic realizează în plasma, datorită rezistenţei mult mai
mari la insulină, valori mult mai crescute de insulină
comparativă cu tipul ginoid.
 La cei predispusi genetic răspunsul insulinic diminuă în timp,
determinând apariţia diabetului zaharat de tip II.
 insulina este transportată activ prin BBB (Brain-blood-barrier);
pe de altă parte că este produsă local în hipotalamus, unde la
normoponderali supresează NPY (neuropeptidul Y -
ANOREXIGEN) în nucleul paraventricular.
 Leptina
 Inhibă apetitul (ANOREXIGEN) prin interacţiunea cu un receptor
de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului
 interacţioneaza cu neuropeptidul y (ANOREXIGEN), hormonul
melanocitostimulator şi receptorul melanocortinic-4,
proopiomelanocortina şi produşi de transcripţie controlaţi de
cocaină şi amfetamina, implicaţi toţi în controlul satietăţii
 activarea proteinkinazei AMP → stimulează preluarea glucozei la
nivelul ţesuturilor
 promovarea arderii acizilor graşi liberi→reduce depunerea de
lipide. La nivelul ficatului determină creşterea oxidării acizilor
graşi
 stimulează exprimarea genei coactivatorului PPAR1-α, geneza
mitocondrială şi astfel reglează excesul caloric.
Hipotalamus
Informaţiile provenite de la insulină şi leptină ajung la
nivelul nc arcuat → hormoni anorexigeni: MSHα, POMC- acţiune
pe MCR4, produşi de transcripţie controlaţi de amfetamină şi
cocaină, TRH, CRH
Factori orexigeni:
- Insulina, Neuropeptidul YY, Produsii de transcriptie. MSH α,
POMC- acţiune pe MCR4.
Neurotransmiţătorii
 Norepinefrina reglează secreţia de CRF, un inhibitor al aportului
de hrană - ANOREXIGEN.
 antidepresive triciclice (care modulează activitatea alfa2-
adrenoreceptorilor în creier) - este stimulată ingestia (în
special pentru carbohidraţi).
 a) receptorii noradrenergici - alfa 1 reduce aportul caloric
- β2 şi β3 în creier scade de
asemeni aportul de -hrană ANOREXIGENI.
- α2A,α2B şi Α2c induce aportul de hrană - OREXIGENI.
 b) receptorii serotoninei modulează atât cantitatea cât şi
selecţia alimentelor. Stimularea acestor receptori în nucleul
paraventricular reduce aportul de grăsimi (ANOREXIGEN – pe
eceasta directive şi are efect minim pe aportul de proteine şi
carbohidraţi.
 Sistemul opiod şi canabinoid
 obezii pezintă nivele crescute de endorfine
 administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-
endorfinei a redus ingestia alimentară în sindromul Prader Willy
 femei hirsute cu obezitate, pacienţii cu obezitate au un răspuns
exagerat al celulelor β pancreatice la stimulare de către endorfină
- hiperinsulinism
 Supraactivitate acestui sistem - implicat în reglare ingestiei
alimentarea, a comportamentului alimentar, homeostazia
energetică, scad secreţia de insulin si eliberarea de citokine-IL6,
TNFα
Semnale generate de tractul G-I
 GH-relina - concentraţia creşte în inaniţie şi scade după
alimentare; obezii - lipsa supresiei GH-relinei după o masa -
OREXIGENA
 Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporţional cu
caloriile ingerate - scade aportul; in obezitate - răspuns PYY
postprandial redus
 Oxyntomodulina - eliberată postprandial - reduce aportul
de hrană prin receptorii pentru GPL-1.
 GLP-1 - reduce motilitatea gastrică şi aportul alimentar pe
termen scurt = utilitate in obezitate si creste secretia de
insulina (utilitate in DZ..
 colecistokinina(CCK) - acţionează ca un semnal de
saţietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg
la creier, determinând terminarea mesei.
 GIP (gastric inhibitory polypeptide) - şoarecii cu dietă
crescută de grăsimi au hipersecretia de GIP dezvoltă
rezistenţă la insulină şi obezitate; şoarecii knock-out pentru
receptorii pentru GIP sunt protejaţi de obezitate şi
rezistenţă la insulină. In studiu TIRZEPATID!
 pool-ul adipocitar - Capacitatea de încarcare intraadipocitară a
trigliceridelor circulante este mediată de lipoproteinlipaza (LPC)
care este activată de insulină. Ea este crescută în obezitate.
 tesutul adipos alb - depozitarea şi mobilizarea grăsimilor;
- stimularea receptorilor beta determină
lipoliză;
- stimularea receptorilor alfa 2 inhibă lipoliza,
mecanism care pare sa joace rol important in grăsimea
viscerală;
 tesutul adipos brun - mutaţie a genei receptorului β 3 favorizează
creşterea în greutate şi determină obezitatea prin scăderea
termogenezei. O funcţionare deficitară a receptorilor
adrenergici, în special β3 - ar conduce la constituirea unei
obezităţii metabolice.
Complicaţii
1. Diabetul zaharat - de 2,9 x mai mare la supraponderali şi obezi
cu vârsta cuprinsă între 20 şi 75 ani. Când limita de vârsta se
restrânge la 20-45 ani, riscul creşte la 3,8. Creşterea riscului
pentru DZ tip II include creşterea circumferinţei abdominale.
2. Boală cardiovasculară
Cordul şi arterele coronare supuse la
- hipertensiunea arterială
- creşterea vâscozitatii sângelui
- dislipidemie
- stresul oxidativ secundar dislipidemiei
- supraîncărcării continuă a cordului.
Consecinte:
- hipertrofie concentrice(HTA, vâscozitate crescută) şi excentrică
a ventriculului stâng →↑riscul disfuncţiei sistolice şi diastolice→
umplerea deficitară a ventriculului stâng şi insuficienţa
cardiacă diastolică secundară.
-
Complicaţii
- infiltrare grasă a miocardului cât şi o depunere de grăsime la
nivelul epicardului.
Aritmiile - bătăi ectopice ventriculare în HVS
- fibrilaţie atrială.
Promovează formarea plăcii de aterom determinând o creştere a
mortalităţii prin infarct miocardic.
Leptina are un rol important determinând o creştere a activităţii
simpatice.
- injectarea de leptină în artera carotida la câine determină
creşterea dependentă de doză a TA şi a frecvenţei cardiace.
- creşte retenţia de apă şi mai determină calcificarea celulelor din
media vaselor.
 Complicaţii
3. Hipertensiune arterială - 60% din cei cu obezitate au valori ale
tensiunii crescute, datorate leptinei, stimulării sistemului nervos
vegetativ simpatic şi adipocitului care sintetizează compenente
ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
4. Calculii biliari - de trei ori mai frecvenţi mai obezi vs
normoponderali. Variaţile greutăţii determină apariţia calculilor
biliari, risc de colecistită şi cancer tract biliar.
5. Boli ale tractului respirator - S.A.S. (sleep apneea syndrome) -
40%
- datorită colapsului căilor aeriene superioare cauzând trezirea
repetată în cursul nopţii
- somnolenţă şi scăderea performanţelor cognitive în cursul zilei
- hipercapnie şi a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienţii cu
SAS
În cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu
hipoventilaţie şi cord pulmonar (sindromul Pickwick) care
trebuie considerat urgenţă medical deoarece are o evoluţie
nefavorabilă.
Complicaţii
6. Patologie oncologica
- cancer endometrial - de 4 ori mai mare decât cele
normoponderale
- cancerul de san: postmenopauză - producţia de estrogeni de
către ţesutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de
progesteron.
- cancer de prostată: bărbaţii cu un BMI >31 au un risc de 20-30%
mai mare faţă de normoponderali.
- cancerul colono-rectal
- Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali şi
obezi;
- Adenocarcinomul esofagian - de 2-3 ori mai mare în obezitate,
independent de boala de reflux gastroesofagian;
-Cancerul pancreatic - pare să fie de două ori mai frecvent în
obezitate;
-Adenocarcinomului gastric în regiunea cardiei
Complicaţii
7. Alte comorbidităţi
 osteoartrite: acidul uric creşte paralel cu creşterea în greutate;
 steatoză hepatică: - in adipozitatea viscerală→ ciroză→carcinom
hepatocelular
 staza venoasă la nivelul membrelor inferioare
 diminuarea imunităţii,
 incontinenţă urinară de stres,
 hipertensiunea intracraniană idiopatică
8. Sindromul metabolic
Diagnostic
1. Stabilirea gradului de obezitate şi topografia acestuia;
2. Determinarea comorbiditaţilor
3. Evaluarea
 a) evaluarea nutriţională (aportul caloric zilnic, cheltuielile
energetice în funcţie de profesie, estimarea excedentului
energetic ingerat faţă de cel consumat) – ANCHETA AIMENTARA
 b) evaluarea antropometrică: IMC, circumferinţei taliei,raportului
dintre circumferinţa taliei şi a şoldului (waist/hip ratio), pliului
subcutan - cu ajutorul caliperului – EX OBIECTIV; cuantificarea
grăsimii intraabdominale (obezitatea viscerală) - cu ajutorul
tomografiei axiale computerizate etc.
Diagnostic
 Măsurarea greutăţii - dimineaţa, a jeun, după defecaţie şi prima
micţiune, subiectul fiind îmbrăcat sumar.
 Circumferinţa abdominală - la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid
 Circumferinţa şoldului se măsoară la nivelul trohanterului.
1. Din anamneză – istoric simptome, semne
2. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obţinute date
privind:
a) - eventuala obezitate şi topografia acesteia la părinţi sau alţi
membri ai familiei.
Copii cu ambii părinţi supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare
de a deveni obezi;
b) - existenţa diabetului gestaţional la mama
c) - prezenţa bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului
hiperlipoproteinemic, a diabetului şi a cancerului.
3. Din antecedentele pesonale fiziologice -....naşterea unui copil cu
greutatea peste 4 kg constituie factor de risc
Diagnostic
4. Antecedentele personale patologice - co-morbidităţi deja apărute:
-cardiopatia ischemică-eventual infarct miocardic
- HTA;
- episoadele de insuficienţă cardiacă;
- diabet zaharat şi medicaţie pentru această boală;
- boli osteoarticulare care ar contraindica exerciţiul fizic;
- boli psihice - tratament prescris-cauză şi conduită terapeutică
5. Istoricul bolii
- stabilirea greutăţii minime şi maxime şi a momentului apariţiei
creşterii în greutate;
- obiceiuri alimentare;
- activităţi fizice;
- factori de stres;
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
Diagnostic
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la
creşterea în greutate
- prezenţa unor tulburări de alimentaţie gen bulimie - necesită
examen psihiatric;
- incercări de scădere în greutate;
6. Examenul fizic trebuie sa stabilească
- înalţimea, greutatea şi indicele de masă corporală (IMC),
circumferinţa taliei şi a şoldurilor
- acanthosis nigricans
- un gât scurt predispune la apariţia SAS;
- prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare.
 Diagnostic
 a. Aparat respirator: - aprecierea prezenţei dispneei;prezenţa în
istoric a episoadelor de tip SAS
- aprecierea amplitudinii şi mişcărilor respiratorii, a prezenţei şi
caracteristicilor murmurului vezicular
 b. Aparat cardiovascular: - AV, TA, ritmul cardiac
- soc apexian în spaţiul VI în afara liniei medioclaviculare denotă
hipertrofie ventriculară stângă. Dacă matitatea cardiacă depăşeşte
marginea dreaptă a sternului există probabil hipertrofie de ventricul
drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului şi la nivelul arterelor
carotide; aprecierea existenţei pulsului la nivelul arterelor periferice.
 c. Ap digestiv:
- evidenţierea unei matităţi hepatice crescute poate denota
prezenţa unui ficat gras;
 d. Aparat urinar:
- prezenta incontinenţei urinare de stress.
Investigaţii laborator
- hemoleucograma: un hematocrit crescut
- teste de coagulare (exemplu INR)
- glicemia a jeun şi proba de încarcare cu 75 g glucoza
dacă glicemia este între 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose
tolerance: toleranţă alterată la glucoză),
dacă este peste 200mg/dl- Diabet zaharat;
- dacă glicemia a jeun este între 110-125 mg/dl iar după 2 ore de
la ingestia glucozei glicemia este mai mică de 140 mg/dl:
glicemia bazală modificata (IFG-impaired fasting glucose).
- colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol
- creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu
EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide,
oscilometrie, Rx cord - pulmon, probe funcţionale respiratorii,
înregistrare de somn pentru SAS.
 Investigaţii laborator
 În cazul prezenţei semnelor de hipotiroidism:
- dozare de TSH, T4, T3,
- eventuala ecografie tiroidiană
 În cazul prezenţei semnelor de hipercorticism:
- dozare 17- OHCS total şi ritm nictemeral, o proba de inhibiţie cu
dexametazonă 2x2mg
 În cazul prezenţei tulburărilor menstruale plus minus hirsutism:
- dozări de E2 şi FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH
progesteron,
- examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovariană
pentru aprecierea înalţimii endometrului, a mărimii şi
uniformităţii miometrului şi a aspectul ovarelor în caz de PCOS.
Tratament
Obiectivele sunt:
- reducerea greutăţii corporale,
- diminuarea factorilor de risc.
- menţinerea noii greutăţi prevenirea recâstigarii în greutate.
Cele mai bune rezultate se obţin de fapt prin combinarea unei diete
sărace în grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de
preparate farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
Dieta alimentară
- nu există regimuri de slăbire sigure şi infailibile (nu există reţeta
minune)
- soluţionarea obezităţii este mai mult decât o problemă
alimentară şi presupune reevaluarea şi schimbarea profundă a
stilului de viata.
- alimentaţie echilibrată în principii metabolice care presupune a
lua în calcul pe lângă parametrii dietetici generali şi obiceiurile
culturale sau specifice - scăzând în acelaşi timp numărul de
calorii;
Tratament
1. Accelerarea consumului – efort fizic
Regulile alimentare de care trebuie sa ţineam seamă:
- consumul energetic necesar creşterii;
- consumul caloric necesar termoreglarii;
- consumul necesar echilibrului diferitelor funcţii organice şi
procese metabolice;
- consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor.
2. Să se reducă aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonaţi
45-50% din totalul de calorii, grăsimi 35% şi proteine 15%.
 Restricţia de calorii poate fi:
 moderată 250-800 calorii/zi este indicată la pacienţii cu BMI mai
mare sau egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dacă
prezintă comorbidităţi.
 - severă 800-1200 calorii/zi care este indicată pentru majoritatea
pacienţilor care au un BMI mai mare de 30
 Tratament
 Activitatea fizică regulată este cel mai bun predictor pentru
menţinerea scăderii in greutate. Obiectivul este de a efectua
activitate fizică moderată cel puţin 30 minute de 3-7 ori
săptămâna, durată şi ritmicitate la care se poate ajunge în mod
gradat.
3. Farmacoterapia este considerată necesară dacă:
- BMI peste 30 kg/mp sau chiar dacă BMI este mai mare sau egal
cu 27 dar circumferinţa taliei depaşeste normele admise
- dacă există o co-morbiditate: DZ II, HTA şi dacă regimul
recomandat, exerciţiul şi schimbarea stilului de viaţă au dat
rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie scăderea în
greutate de 5-10% în 6-12 luni, urmată de menţinerea greutăţii
obţinute secvente de 3 luni.
 1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice şi gastrointestinale,
prevenind absorbţia aproximativ 30% din grăsimile din
alimentaţie: -induce şi scăderea colesterolului şi LDL-
colesterolului independent de scăderea în greutate.
Se asociază cu dietă hipocalorică.
Tratament
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare:
scaune bogate in grăsimi, defecaţie urgentă uneori cu
incontinenţă, crampe abdominale, diminua absorbţia
vitaminelor liposolubile necesitând suplimentarea acestora.
Doza 1 capsulă (de 10 sa 15mg) cu o oră înainte, în timpul sau
pâna la o oră după mesele principale, maxim 3 capsule pe zi
Contraindicaţii: colelitiaza, sindrom de malabsorbţie.
Tratamentul se întrerupe după 12 săptămâni dacă scăderea în
greutate nu a fost minumim 5%.
2. Sibutramina - inhibarea recăptării norepinefrinei şi a
serotoninei şi termogenezei mediată simpatic.
Doza poate fi crescută la 15 mg/zi dacă după o luna de
tratament scăderea în greutate a fost mai mică de 2 kg.
Tratament
Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in creier – actiune centrala
Reacţiile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipaţie,
xerostomie, TA poate creşte cu 4mmHg cea sistolică şi cu 2-
4mmHg pentru cea diastolică; AV poate creşte cu 4 bătăi pe
minut, boli valvulare cardiace-fenfluramina, HTP
(hipertensiunea pulmonară) -Dexfenfluramina, Fenfluramina şi
Fentermina care au fost retrase din uz. Şi la sibutramina au
fost semnalate câteva cazuri de HTP.
Contraindicaţii: istoric de boală cardiacă ischemică, aritmii, HTA
necontrolată, AVC, insuficienţă cardiacă, boli psihice, tulburări
de alimentaţie, pacienţii în tratament cu antipsihotice şi
antidepresive
Tratament
 3. Amfepramona (Regenon) - eliberează noradrenalina din
citoplasmă neuronilor adrenergici şi blochează reabsorbţia
acesteia acţionând la nivelul transportatorului, reglează
senzaţia de saţietate, nu inhibă apetitul. Are acţiune de tip
simpaticomimetic = actiune de tip central. – SCOS DE PE
PIATA
Doză: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi şi regenon 25 mg
cu eliberare imediată, 3 capsule pe zi.
Durata tratamentului: cură de 3 luni, 1 lună pauză şi, în funcţie
de caz, se poate repeta altă cură de 3 luni.
Efecte secundare: tahicardie, variaţii de TA, xerostomie,
ameţeli, cefalee, greaţa.
Contraindicaţii: infarct miocardic in antecedente, AVC in
anţecedente, HTA severă, cardiopatie ischemica severă,
tulburări de ritm.
4. Leptina - doze mari cu care s-a obţinut o scădere in greutate
de 5.8 kg in 24 de săptămâni, dar au existat reacţii la locul de
injectare. Forma long-acting de leptină care a produs
scăderea în greutate comparativă cu placebo.
Tratament
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF): - produce anorexie şi
scădere ponderală prin scaderea neuropeptidelor
hipotalamice stimulatoare de apetit. În faza a-III-a de
cercetare -limitată de apariţia anticorpilor.
6. Endocanabinoidele - antagonist al receptorului CB1-
Rimonabant - SE141716A produce supresia aportului
alimentar şi scăderea în greutate.
7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida; au
activitate serotoninergică şi norepinefrinică. Un antidepresiv
folosit şi pentru stoparea fumatului, Buspiron, inhibă
receptorii dopaminei şi ai norepinefrinei.
8. Metformin produce scăderea ponderala uşoară, scade
incidenţa apariţiei diabetului la cei predispusi. Indicat în
obezitatea cu risc de DZ II.
9. Antagonişti pentru NPY sunt în faze iniţiale de cercetare.
Tratament
10. Tratamentul intranasal cu agonişti ai receptorului MC4R
11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei -1b - un regulator
negativ al transmiterii semnalului de către leptina şi insulina
12. Cercetări clinice cu administrare intranazala de PYY sunt în
curs de derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibiţia
receptorilor Y2 ai NPY din nucleul arcuat.
13. Un antagonist al Grelinei - eficient în sindromul Prader-Willi
14. O singură injecţie de oxyntomodulină produce supresia
aportului alimentar la om pentru o perioada de 12 ore.
15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastrică şi
aportul alimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade
aportul alimentar şi depozitul de grăsime la animal şi creşte
toleranţa la glucoză.
Tratament
16. Colecistokinina acţionează ca semnal de saţietate; s-a
obţinut un agonist CCK care se administrează pe cale orală şi
este în faza a-II-a de cercetare clinică.
17. 18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K
din intestin, devine important – ANOREXIGEN; s-a dovedit ca
şoarecele fără receptori pentru GIP este protejat de obezitate
şi de rezistenţă la insulină.
19. Adiponectina, creşte procesele oxidative pe linie de AG din
muşchi şi scade acumularea de grăsimi fără a influenţa aportul
alimentar.
22. Acipimox un derivate de acid nicotinic scade nivelul AG din
sânge si îmbunatateşte rezistenţa la insulină.

 Pentru sindroamele hiperlipoproteinemice - statine, fibraţi.

 Tratamentul chirurgical
O intervenţie chirurgicală poate reduce greutatea cu 35-50%,
efect care poate dura mai mulţi ani.
Există două tipuri de intervenţii in obezitate:
- un tip care produce malabsorbtie intestinală, reducând aria de
mucoasă intestinală disponibilă pentru absorbţie: by-pass-ul
jejuno-ileal
- devierea bilio – pancreatică - complicaţii multiple
Un alt tip care produce restricţia gastrică - bandarea verticala
cauzează reducerea în greutate cu 30-50% în primii 2 ani,nu asigură
menţinerea greutăţii scăzute obţinute; tehnici utlizate:
- gastroplastia verticală (stomac mic)
- banda gastrică ajustabilă – tehnica RYGB (Roux-En-Y-Gastric by
pass) Folosirea altor metode limitative gastrice - inele, baloane,
etc;
Chirurgia estetică - liposucţie, excluderea şorţului abdominal, etc.
Se pot asocia medicamene care produc atenuare a excitabilităţii
pancreatice, diuretice şi de creştere a catabolismului
HIPERURICEMIl
Definiţie
Hiperuricemia (HU): sindrom caracterizat
prin creşterea concentraţiei sanguine a
uratului monosodic (UMS), sare a acidului
uric, cauzată de creşterea producţiei sau de
reducerea excreţiei sale.

Guta este o boală care rezultă din

depunerea tisulară a cristalelor de urat
monosodic.
Valori normale

3 - 7 mg% la bărbaţi
3 - 6 mg% la femei (înainte de menopauză)

după menopauză se egalizează valorile la

ambele sexe
Prevalenţă

 2 - 13,2% (hiperuricemia)

 1,3 - 3,7% (guta)

Sursele acidului uric

 Sinteza de novo – sursa principala

 Alimentatie
 Metabolismul purinelor

Sinteză
endogenă
Nucleotide Acizi
de purine
purinice nucleici
Purine tisulari
alimentare
Acid
uric

Excreţie Uricoliză
renală intestinală
(⅔) (⅓)
Eliminarea

1.Renală (2/3):
(400-700 mg/24 de ore)
Clearance-ul acidului uric: 10
ml/min

2. Uricoliză intestinală (1/3)

 Etiopatogenie

Hiperuricemiile pot fi primare, ca urmare a

unor defecte moştenite în sinteza purinelor
sau secundare unor boli sau situaţii.

Din punct de vedere etiopatogenic,

hiperuricemiile se clasifică astfel :

Primare
Idiopatice (posibil genetică): ↑ producţiei
de novo ± ↓ eliminării
 Etiopatogenie
Secundare
↑ Producţiei
 Hemolize cronice
 Miolize cronice
 Tratament cu citostatice

↓ Eliminării
 Insuficienţă renală cronică
 Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză)
 Din punct de vedere anatomoclinic, se
disting trei forme esenţiale:

a. Hiperuricemia asimptomatică
b. Criza acută de gută: depunerea UMS în
articulaţie → fagocitarea în PMN → enzime
proteolitice lizozomale → inflamaţie
c. Guta cronică: toful gutos (un depozit de cristale
fine de urat de sodiu, inconjurat de o reacţie
cronică cu mononucleare şi de un granulom
format din celule gigante şi epiteliale ). Tofii se
localizează în cartilajul articular şi în osul
subiacent, în sinovială, tendoane, burse şi alte
structuri periarticulare, în epifiză, ţesuturi
subcutanate şi în interstiţiul renal.
 Tablou clinic
 Artrita acuta gutoasă
 Mai frecventă la bărbaţi
 Debut acut, de obicei noaptea, cu durere
articulară, puternică + inflamaţie (roşeaţă,
tumefacţie, căldură locală)± stare febrilă
 De regulă monoarticular
 Articulaţia cel mai frecvent interesată:
articulaţia metatarsofalangiană a degetului I
(podagră), dar şi articulaţiile tarsului,
gleznele, genunchii
 Uneori, debutul este brutal (minute, câteva
ore) cu semne foarte intense; febra, alterarea
stării generale sugerând o infecţie a
articulaţiei
 Tablou clinic
 Artrita acuta gutoasă
 Mai frecve Durează de la câteva zile (forma
uşoară) până la mai multe săptămâni (forma
severă)
 Evoluţie în pusee repetate declanşateexcese
alimentare, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, consum de alcool, tratament
hipouricemiant, infarct miocardic, accident
vascular cerebral
Artrita acută gutoasă
 Guta cronică
 Tofui gutos
 25-50% din cazuri
 Apar, de obicei, după o perioadă lungă de
evoluţie a hiperuricemiei, cu repetate pusee
de artrită acută gutoasă
 Se prezintă ca mici tumorete superficiale,
nedureroase, alb-gălbui pe degete, în palmă, în
talpă, ce cresc în volum; pot ulcera, lăsând să
curgă o magmă albă, cremoasă („lapte de urat”)
Artropatia gutoasă cronică
 deformări articulare prin tofi
Tablou clinic

 Manifestări reno-urinare
 Litiaza renală
 20% dintre pacienţii cu hiperuricemie
şi uraturie >700 mg/zi
 Nefropatia uratică
 cristale
de urat monosodic în
medulară
 Nefropatia urică
 precipitarea acidului uric în tubi
 cauză reversibilă de IRA
Tof gutos
Artropatie gutoasă cronică
 Explorări paraclinice

 uratemia crescută (>7 mg%)

 ± uraturia crescută (>700 mg/24 h)
 teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoză
 creatinina serică (N, ↑)
 examenul lichidului sinovial (lumină polarizată)
→ cristale
 radiografie articulară = tofi
 ecografie de căi urinare = litiază renală
 Diagnostic pozitiv
 Hiperuricemia asimptomatică
 diagnostic întâmplător
 Artrită acută gutoasă
 pusee repetate cu perioade asimptomatice
 uratemia ↑
 ± examenul lichidului sinovial: cristale de urat
în lumină polarizată
 ± uraturia ↑ (sau ↓ sau N)
 Guta cronică
 istoric
 clinic (tofi, colică renală)
 ecografic (litiază renală)
 radiologic (lacune osoase)
Diagnostic diferenţial
 Artrita acută:
- poliartita reumatoidă;
- forme mixte (G + PR)
- artrite traumatice
- artrite infecţioase
- celulite
- bursite
- tendinite
- pseudoguta
(condrocalcinoza)

 Guta cronică: - artroze

- poliartrita reumatoidă
Tratament

Obiectivele terapiei sunt :

 combaterea hiperuricemiei
asimptomatice

 remisiunea puseului de artrită acută

şi prevenirea unor noi atacuri

 prevenirea gutei cronice (tratament de

lungă durată).
Hiperuricemia asimptomatică

 măsuri igieno-dietetice
 tratament farmacologic (ca în guta cronică),
este rezervat numai persoanelor cărora li se
administrează tratament citostatic pentru
neoplazii
Tratamentul artritei acute gutoase

Măsuri igieno-dietetice
 Măsuri igienice: repaus al articulaţiilor afectate

 Măsuri dietetice: - alimentaţie săracă în purine

- proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
- lichide - pentru o diureză peste 2l / zi
- legume şi fructe (pentru alcalinizarea
urinii (este de dorit un pH cât mai aproape de 7)
!!!!!! - interzicerea consumului de alcool
Conţinutul în purine
Aliment Purine mg/100g
Ciocolată 1900
Cacao 620
Momiţe 990
Creier 195
Ficat 93
Carne de porc 70
Carne de vită 40-50
Rinichi 80
Scrumbii 790
Sardele 130
Linte, spanac 70
Ciuperci, fasole 50
Tratament farmacologic
 AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi) Indometacin (150
mg/zi),
 eficiente la aproximativ 90% dintre pacienţi
 Colchicină: 3-4 mg/zi (diaree!!)
 efecteadverse atât apărute imediat
(diaree), cât şi în administrarea prelungită
(alopecie, hepatită, deprimarea măduvei şi
chiar moarte).
 Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi),
Metilprednisolon 250-1000 mg (perfuzie),
Dexametazon 1-6 mg intraarticular

Tratament farmacologic
 AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi) Indometacin (150 mg/zi),
 eficiente la aproximativ 90% dintre pacienţi
 Colchicină: 3-4 mg/zi (diaree!!)
 efecte adverse atât apărute imediat (diaree), cât şi
în administrarea prelungită (alopecie, hepatită,
deprimarea măduvei şi chiar moarte).
 Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi), Metilprednisolon 250-
1000 mg (perfuzie), Dexametazon 1-6 mg intraarticular
 Hipourcemiante:
 tratamentul hipouricemiant nu se începe în plin atac,
deoarece poate induce o recurenţă a acestuia prin
mobilizarea uraţilor din ţesuturi
- dacă bolnavul se află sub tratament, nu se vor întrerupe
 Măsuri dietetice
 scăderea aportului de purine

 interzicerea alcoolului

 evitarea postului prelungit (cura de slăbire)

 aport de lichide pentru diureză > 2 litri/zi

 consum crescut de fructe şi legume

 alcalinizarea urinii
Regimul de viaţă
 repaus al articulaţiilor afectate
(în cazul atacului acut de gută)

 evitarea efortului fizic intens şi a

ortostatismului prelungit (pentru
prevenirea unor noi atacuri)
 Inhibitorii biosintezei acidului uric
 Inhibă xantinoxidaza
(Xantină → Hipoxantină → Acid uric)

 Indicaţii:
 litiaza renală certă sau colici renale
 uraturie mai mare de 700 mg/24 ore

 Allopurinol: 200-400 mg/zi

 în insuficienţa renală: 100 mg/zi
 el se indică la valori ale acidului peste peste 8 mg%
 tratamentul durează toată viaţa
 Uricoeliminatoarele
 Inhibă absorbţia uratului de sodiu la nivelul tubului
renal proximal
 Indicaţii:
 hiperuricemie cu uraturie mai mică de
700 mg/24 ore
 absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în
antecedente
 Reprezentanţi:
 Probenecid: 1-2 g/zi
 Sulfinpirazona: 200-600 mg/zi
 Benziodaronă
 Benzbromaronă