스칸디나비아 항공 933편

스칸디나비아 항공 933편

1967년 7월 스톡홀름 알란다 공항에서 목격된 DC-8 관련자 LN-MOO
사고
날짜	1969년 1월 13일 (1969-01-13)
요약	조종사 오류로 인해 제어된 물 속 비행
사이트	미국 캘리포니아 로스앤젤레스 산타모니카 베이 33°55′14″n 118°31′58″w / 33.92056°N 118.53278°W / 33.92056; -118.53278좌표: 33°55′14″N 118°31′58″W / 33.92056°N 118.53278°W / 33.92056; -118.53278°
항공기
항공기형식	맥도넬 더글러스 DC-8-62
항공기명	스베레 바이킹
연산자	스칸디나비아 항공 시스템
등록	엘앤무
비행원점	코펜하겐 공항
스톱오버	시애틀-타코마 국제공항
목적지	로스앤젤레스 국제공항
입주자	45
승객들	36
크루	9
사망률	15
부상	17
생존자	30

스칸디나비아 항공 시스템 933편은 1969년 1월 13일 미국 캘리포니아 로스앤젤레스 국제공항(LAX)에서 서쪽으로 약 11km 떨어진 19시 21분 산타모니카 만과 충돌한 예정된 국제선이었다. 바다로 추락한 것은 활주로 07R 진입 중 조종사 실수로 인한 것으로, 조종사들은 노즈 기어 라이트가 녹색으로 바뀌지 않아 상황을 인지하지 못하고 고도를 추적하지 못했다. 스칸디나비아 항공 시스템(SAS) 항공기에는 승무원이 9명, 승객은 36명이었으며 이 중 15명이 사고로 사망했다. 이 항공편은 덴마크 코펜하겐 공항에서 발원해 시애틀-타코마 국제공항에서 기착해 승무원 교체가 있었다. 그 충돌은 동부항공 401편과 유사했다. 추락 현장은 공해상에 있었으나, 1970년 7월 1일 발표된 국가교통안전위원회(National Transportation Safety Board)에서 조사를 실시했다. 보고서는 발생 가능한 원인을 부적절한 승무원 자원 관리로 명시했으며 항공기가 접근과 착륙을 수행할 수 있다고 밝혔다. 그 항공기는 계기 접근법을 시행하고 있었지만 허가받지 않은 백코스 접근법을 따르고 있었다.

비행

사고 항공기는 맥도넬 더글러스 DC-8-62로 일련번호 45822번과 노선번호 270번이었다. 원래는 맥도넬 더글라스가 SAS에 납품하기 전 테스트를 위해 미국에서 N1501U로 등록했다.^[1] 이후 LN-MOD로 등록되었으나, SAS가 이미 그 등록과 함께 더글러스 DC-7을 보유하고 있어 LN-MOU로 재등록되었다.^[2] 이 항공기는 1967년 6월 23일에 등록되었으며, SAS가 "Sverre Viking"이라고 명명했다. 5일 뒤 SAS 재벌의 노르웨이 지주회사인 노르웨이항공에 소유주로 재등록됐다.^[3] DC-8-62 모델은 나중에 다른 항공사에도 판매되었지만, 모든 풍력 조건에서 완전한 탑재체로 로스앤젤레스로 운항하기 위해 맥도넬 더글러스사가 주문 제작했다. SAS는 1967년에 10대의 DC-8-62 항공기 중 첫 번째 항공기를 인도받았다.^[4] '스베르 바이킹'은 1월 7일 현재 6,948시간을 비행했으며 모든 정비 요건을 충족했다. 마지막 점검은 1968년 4월 3일에 수행되었다.^[5]

933편은 덴마크 코펜하겐 공항의 SAS 메인 허브에서 미국 캘리포니아 주 로스앤젤레스 국제 공항으로 가는 정기 국제 정기편이었다. 그것은 승무원 교체와 연료 재충전을 위해 워싱턴 주 시애틀-타코마 국제 공항에 들를 예정이었다. 사고 당시 항공기에는 승객 36명과 승무원 9명으로 구성된 45명이 타고 있었다.^[6][7]

시애틀에서 출국한 승무원들은 1월 11일 코펜하겐에서 비행기를 타고 출발했으며 비행 전까지 약 48시간의 휴식을 취했다.^[6] 승무원은 선장, 일등 항해사, 비행 엔지니어, 6명의 승무원으로 구성원으로 구성되었다.^[7] 50세의 영국인 케네스 데이비스 선장은 1948년부터 SAS에 고용되어 왔으며, RAF 해안사령부에 근무한 경력이 있다. 그는 SAS로 11,135시간을 비행했고 DC-8로 900시간을 비행했다.^[8] 첫 장교 한스 잉바르 한슨은 40세였고 1957년부터 SAS에서 근무했다. 그는 DC-8에서 973시간을 포함하여 5,814시간을 비행했다. 항공 엔지니어 Ake Ingvar Andersson(32)은 1966년부터 SAS에서 일했다. 그는 DC-8을 타고 985시간을 비행했다. 세 사람 모두 유효한 증명서와 훈련, 건강 검진을 받았다.^[9]

객실 승무원은 레닝 렌즈호지, 아르네 루산드, 피터 올센, 마리 브리트 라르손, 수잔 고트버그-인게보그, 앤 샬롯 제닝스로 구성되었다. 추락 사고로 승무원 1명과 승무원 2명이 숨졌지만 3명 중 1명만 발견됐다.

시애틀행 비행기는 사고 없이 떠났었다. 착륙은 계기 착륙 시스템(ILS) 접근으로 이루어졌으며 수동 완료 전에 자동 조종 연결기가 100~60m(300~200ft)까지 사용됐다. 이 항공기는 시애틀에서 세 가지 유지보수 문제가 있었는데, 비기능성 고속 저속 비행 속도 기능, 1번 엔진의 저유, 비기능성 화장실 조명 등이다.^[6] 최종 승무원은 비행 한 시간 전에 시애틀-타코마에 도착했고 필요한 서류를 받았다. 비행시간은 2시간16분으로 추정됐다. 모든 비행 전 점검은 불일치 없이 마무리되었다. 항공기는 조정 해제되었고 고도계는 설정되고 교차 점검되었다.^[10] 비행기는 예정보다 1시간11분 늦은 15시46분(태평양 표준시)에 시애틀을 출발했다. 첫 번째 장교는 조종사 비행으로 지정되었다. 고도계를 다시 보정하고 자동 조종 장치를 사용하여 등반과 순항했다.^[11]

접근 및 착륙

17시 20분 조금 지나자 한 항공사 운항관리자가 LAX의 날씨가 착륙에 적합하다는 것을 확인했다. 이 항공기는 17시 32분에 로스앤젤레스 항공로 교통 관제 센터와 접촉했고 베이커스필드에서 대기하라는 지시를 받았다. 이 보류는 17시 47분에 확인되었다.^[11] 18시 39분, 채움모어를 통해 하강하고, 아직 차트에 오르지 않은 새로 지정된 웨스트레이크 교차로에서 1500m(5000ft)의 고도를 유지할 수 있도록 항공기를 정리했다. 승무원들은 이를 수행할 인가와 접시가 부족했지만 LAX에서 백코스 ILS를 진행할 예정이었다.^[12] 19:00의 날씨는 300미터(900피트), 구름으로 측정된 천장 측정 500미터(1,500피트), 시야 2.5해리(4.6km, 2.9mi), 가벼운 비와 안개로 구성되었다.^[13]

하늘은 어두웠고 조종사들은 어떤 시각적 지상 참고 자료도 부족했다. 하강은 수동 모드에서 고도 사전 선택(사전 선택된 고도에 도달할 때 빛을 비추는 조명)과 결합된 오토파일럿의 수직 속도 휠을 사용하여 제어되었다. 조종사들은 오토파일럿을 그대로 사용하다가 19시 7분 항공 관제요청으로 속도를 160노트(300km/h; 180mph)로 줄였다. 이 시점에서 조종사들은 접근 체크리스트를 검토하고 있었다.^[12] 기장은 항공기가 운항제한치를 초과하고 있어 무선 고도계량기에 관한 지점에서 점검표를 정지시켰고, 추가 강하 시 비행기의 운항을 통제하고자 했다. 19시 11분 180도를 견디고 1000m(3000ft) 고도까지 하강해 유지할 수 있는 허가를 받았다. 두 항법 수신기는 ILS 주파수에 맞춰 조정되었다.^[14]

관제사는 19시17분55초 SK933의 속도를 153노트(283km/h; 176mph)로 줄여 달라고 요청해 이를 확인했다. 19:19:05에서 관제사는 07R 활주로 진입을 위해 항공기가 허가되었음을 확인했다. 당시 1차장교는 항공기가 VHF 전방향거리(VOR) 송신기에서 14해리(26km16mi) 떨어진 곳이라고 생각했고, 기장은 11~12해리(20~22km; 13~14mi) 떨어진 곳이라고 생각했다. 그러므로 첫 번째 장교가 자동 조종 장치의 연결을 끊었다. 함장은 착륙장비를 내려놓고 첫 번째 장교가 착륙 점검표를 작성해 달라고 요청했다. 이것은 무선 교통과 조종실 활동으로 인해 중단되었다. 이후 이 항공기는 최소 고도 176m(576ft)까지 하강했다.^[14]

DC-8은 67T로 지정된 세스나 177번 추기경을 추격하고 있었는데, 이 역시 110노트(시속 200km/시속 130mph)로 백코스 접근을 하고 있었다.^[14] SK933, 67T, 항공 교통 관제 사이의 모든 통신이 같은 주파수로 이루어지고 있었다. 항공 관제소는 19시19분35초 SK933에 세스나를 고려해 속도를 더 줄여달라고 요청했고 조종사들은 속도를 126노트(시속 233km, 시속 145mph)로 줄였다. 이 속도에는 플랩을 완전히 연장해야 하지만 이 단계는 수행되지 않았다. 노즈 기어는 안전하지 않은 징후를 보여주고 있었다. 노즈 기어를 아래로 내리지 않고 플랩을 완전히 확장하면 경적음이 울릴 수 있는데, 이 경적음이 플랩을 수축하지 않고는 조용해질 수 없었다. 기장은 장비를 재활용했지만 표시등은 여전히 안전하지 않은 상태를 보였다. 한편 1차장교는 플랩이 완전히 연장된 것으로 보고 속도를 126노트(233km/h; 145mph)로 낮추기 시작했다. 기장이 노즈기어가 내려져 잠겨 있는 것을 확인한 뒤 기장은 플랩을 완전히 연장했다.^[15]

비행 엔지니어는 먼저 기억을 더듬고 나서 비행 매뉴얼을 참고한 후 시스템 점검을 실시했다. 이 때 19시 20분 42초, 기장은 항공 관제소에 항공기가 최소 고도에 도달할 때까지 해결되지 않으면 착륙을 취소하고 지정된 교대(라스베이거스 매카란 국제공항)로 우회할 수밖에 없는 코막힘 문제를 겪고 있다고 알렸다. 이것이 933편 비행기의 마지막 송수신이었다. 비행기술자는 조종석 핍홀로부터 착륙장비를 수동 점검해 착륙장비가 내려져 잠겨 있는 것을 확인했다. 이때 이 항공기의 고도는 300m(1000ft)에 달했다. 조종사들이 기억하는 가장 낮은 속도는 플랩이 완전히 연장된 130노트(240km/h; 150mph)이다.^[16]

충돌 몇 분 전 이 항공기의 고도는 930m(3,050ft)이었다. 이후 26초 만에 670m(2200ft)까지 내려간 뒤 16초 동안 수평을 유지한 뒤 1분16초 만에 해수면까지 내려왔다.^[17] 조종사들은 하강속도를 통제할 수 없었고, 그 다음 첫 번째 장교가 기억하는 것은 고도계가 0에 가까워지는 것을 보고 있었다. 그는 역압과 추가 전력을 통해 끌어올리려 했지만, 이 기동을 실행하기 전에 항공기가 물을 들이받았다. 그 충격은 바다 깊이가 110m(350ft)인 공해상에서 LAX에서 서쪽으로 약 6해리(11km, 6.9mi) 떨어진 산타모니카만에서 PST 19:21:30(1월 14일 03:21:30)에 발생했다. 승무원들은 특이한 싱크율, 버퍼링, 요잉 등을 전혀 기억하지 못했으며, 머리-차이등의 마지막 순간 점멸 외에는 어떤 계기 경고도 없었다.^[16]

항공기가 먼저 꼬리를 물고 물 위에 부딪쳤다.^[18] 그 충격으로 동체는 크게 세 부분으로 부서졌다. 가장 큰 부분은 항공기의 26m(85ft) 전방 구간으로, 코부터 날개 가장자리까지가 가장 컸다. 그것은 사고 후 약 20시간 동안 떠 있었다.^[17] 중간 부분은 날개 가장자리에서 후면 압력 벌크헤드까지 13m(42ft) 길이였다. 뒤쪽 섹션은 모든 수평 안정기와 수직 안정기를 포함하여 테일 콘으로 구성되었다. 엔진과 착륙 기어는 충돌 당시 항공기와 분리되었다.^[19]

구조 및 인양

이 충돌로 승무원 3명과 승객 12명이 사망했다. 이 중 4명은 익사한 것으로 확인됐고, 11명은 실종돼 사망한 것으로 추정된다. 승객 11명과 나머지 승무원 6명이 다쳤으며, 승객 13명은 부상자가 없는 것으로 알려졌다. 그 충돌 사고에서 30명이 살아남았다.^[6] 승객들은 항공기 전체에 고르게 분포되어 있었지만,^[18] 생존자의 비율이 후방에 비해 약간 더 높았다. 생존한 세 명의 객실 승무원, 즉 비번 선장과 승무원은 승객들을 날개 위로 대피시키고 구명정으로 대피시켰다.^[20]

처음 두 개의 구명뗏목이 가득 차면 함께 묶여 좌현 날개에서 항공기의 코 쪽으로 노를 저었다. 뗏목들 중 하나는 금속 조각에 긁혀서 빠르게 빠져 나갔고, 승객들은 물에 빠졌다. 다른 승객들은 우현 날개에서 구명 뗏목을 띄웠지만 역시 구멍이 났다.^[20] 미국 해안 경비대에 의해 신속하게 수색과 구조 임무가 시작되었다.^[21] 구조대가 생존자들을 태울 수 있을 때까지 45분에서 60분이 걸렸다.^[20] 해경은 생존자를 찾기 위해 몇 시간 동안 머물렀다.^[21]

항공기의 전방 부분은 말리부 해변 쪽으로 견인되어 침몰했다. 그것은 나중에 길러졌고 조사를 위해 롱비치 터미널 섬 해군 조선소로 옮겨졌다. 모든 비행 기구는 회수되었다.^[17] 나머지 2개 구간은 엔진과 착륙장치와 함께 복구되지 않았다.^[19]

조사

추락 사고가 공해상에서 발생했기 때문에 국제민간항공협약에 따라 조사가 이뤄졌다. 노르웨이 정부는 미국 교통안전위원회의 조사를 요청했다. 정비 기록은 노르웨이 항공 사고 위원회의 조사를 받았다.^[22] 이사회의 최종 보고서는 534일 간의 조사 끝에 1970년 7월 1일에 발표되었다.^[23]

933편은 DC-8에 대한 20번째 선체 손실이었다. 그 당시는 이 유형의 사고 중 10번째로 가장 큰 사고였으며 여전히 20번째 가장 큰 사고였다.^[24] 이번 사고는 SAS의 세 번째 사망 사고였지만 2001년 리나테 공항 참사가 있기 전까지는 또 다른 사고를 겪지 않았다.^[25]

LAX의 모든 항해 보조 시스템은 통제되었고 사고 당시 작동하고 있는 것으로 밝혀졌다.^[26] 이 비행기록기는 원격으로 작동한 수중 차량을 이용해 회수해 온전한 것으로 확인됐다.^[17] 비행과 시뮬레이터 테스트는 SAS에 의해 수행되어 기록된 데이터를 일정에 따라 적절한 방법으로 시뮬레이션할 수 있음을 확인하였다.^[27] 항공기가 공기에 적합하고 비행이 가능한 것으로 확인됨에 따라 조사위원회의 업무 대부분은 운영 절차에 초점을 맞추었다.^[28]

원인

그 사고는 그 자체로는 추락의 원인이 되기에 충분하지 않지만, 승무원 자원 관리에 있어 붕괴를 초래하는 일련의 사건들을 통해 야기되었다. 이 비행은 두 번의 지연(시애틀-타코마에서의 얼음 제거와 베이커스필드의 대기)을 경험했으며, 풍속과 함께 비행 시간이 거의 3시간 증가했다.^[28] 이로 인해 선장은 라스베이거스로의 전환을 고려하게 되었다. 첫 번째 조종사 실수는 하강 시작 당시 첫 번째 장교가 고도계를 잘못 설정했을 때 발생했다. 그와 대위의 고도계의 차이는 전혀 눈치채지 못했다.^[29]

허가를 받자마자, 항공 교통 통제에 의해 비표준 용어가 사용되었다. 로컬라이저 백코스 접근 권한을 갖고 있지 않았기 때문에 기장은 다른 접근법을 요청했어야 했다. 대신 승무원들은 항공 교통 관제 사실을 알리지 않고 VOR 접근 방식을 선택했다. 두 조종사 모두 07R 활주로에 계기 접근과 착륙을 수행하지 않아 흔히 사용하는 활주로 25보다 이것에 덜 익숙해졌다.^[29] 또 다른 요인은 SAS 항공기가 세스나 호에서 접근하는 동안 허용 가능한 최저 안전 속도로 운항해야 한다는 것이었다.^[30]

위원회는 이미 심각하게 지연된 비행에서 더 이상의 지연을 피하기 위해 이러한 조치들 중 몇 가지를 지름길로 택한 것으로 해석했다. 그들은 그 조건들을 고려할 때 초당 5미터 (1000fpm)의 강하 결정이 합리적이라고 생각했다. 그러나 1기 장교가 코기어 문제에 집중하면서 실제 항공기는 26초 동안 초속 10.0m(1,960fpm)의 하강, 16초간 하강 제로, 그리고 충격까지 초속 8.6m(1,720fpm)의 강하를 경험했다. 첫 번째 장교는 기장의 착륙장치 문제 처리에 정신이 팔려 비행기의 비행을 방해했다. 착륙 기어의 사이클링과 플랩 연장 지연은 속도와 고도 제어를 더욱 어렵게 만들었다. 함장도 플랩이 완전히 연장되었을 때 첫 번째 장교에게 알리지 못했다.^[31]

착륙장치 문제와 속도에 대한 우려는 모두 선장이 접근하지 못할 가능성과 라스베이거스로의 이탈에 따른 큰 불편함에 초점을 맞추게 했다.^[31] 선장이 접근방식을 제대로 감시하지 못하고 승무원 자원관리가 결렬된 것은 위원회의 인상이었다. 그는 첫 번째 장교에게 제대로 된 지시를 내리지 못하고 첫 번째 장교의 지시를 이행하지 않아 첫 번째 장교의 주의를 비행 계기 감시 업무에서 멀어지게 했다. 항공기가 그 속도에 맞게 구성되지 않았을 때 승무원들이 126노트 (시속 233km; 시속 145mph)로 비행을 시도함으로써 상황은 악화되었다. 이러한 요인들은 두 조종사 모두 고도를 감시하지 않는 상황을 만들었다. 델 레이 교차로에서 최소 고도를 표시하지 않은 어프로치 차트에서도 단점이 있었다. 이는 조종사들이 항공기의 고도를 교정할 수 있는 기회를 제공했을 것이다.^[32]

위원회는 동체를 따라 충격력이 다르기 때문에 이번 사고를 생존 가능한 것으로 분류했다. 꼬리 첫 번째 충격은 첫 번째 장교가 마지막 순간에 항공기를 들어올리려고 시도했기 때문에 일어났다.^[32] 사망자의 대부분은 충돌 후 구조물이 붕괴되면서 발생한 침몰 구간에 갇힌 사람들이었다. 그 붕괴는 충격으로 떨어져 나간 킬 빔에 의존하는 관상 무결성의 타협에 의해 야기되었다.^[33]

노즈 기어 표시등은 두 개의 별도 전구를 설치하여 고장 안전하도록 설계되었다. 이는 전구 중 하나가 손상되었는지 확인하기 위해 커버를 통해 살펴보는 것이 불가능했기 때문에 두 전구가 모두 오작동할 때까지 하나의 전구의 고장이 감지되지 않는다는 것을 의미하기 때문에 불충분하다는 것이 입증되었다. 따라서 첫 번째 전구는 비행 당일 전에 작동하지 않은 것으로 추정되었고, 두 번째 전구는 933편 비행 중에 고장 났다.^[34] 따라서 NTSB는 연방항공청에 향후 유사한 손상된 페일 세이프 설계를 방지하기 위한 수단을 명확히 할 것을 권고했다.^[35] 두 조종사 모두 시각적 경고를 준 것으로 추정되는 최소 고도 조명 경고등이 있었지만, 작업 과부하로 인해 어느 조종사도 이러한 경보에 주의를 기울이지 않았다.^[34]

조사위원회는 다음과 같은 결론을 내렸다.

"...이 사고의 가능한 원인은 비행기의 착륙 접근의 중요한 단계 중 우주에서의 승무원 조정의 부족과 항공기 위치의 부적절한 모니터링으로 인해 물속으로 계획되지 않은 하강이었다. 이러한 계획되지 않은 하강에는 착륙 기어 표시등 설계에 의해 야기된 명백한 안전하지 않은 착륙 기어 상태와 접근 도표에 표시된 접근 고정장치에서 최소 교차 고도가 누락된 것이 원인이었습니다."^[35]

그 후 10년 동안 두 건의 유사한 사고가 발생했다. 1972년 12월 29일, 이스턴 에어라인 401편은 항공기 안전의 분수령 사건이었다: 전 승무원이 불탄 착륙기어 표시등에 몰두하게 되었고, 자동 조종 장치가 실수로 분리되었다는 것을 알아차리지 못했다. 그 결과 항공기는 점차 고도를 잃고 결국 추락했다.^[36] 1978년 12월 28일 유나이티드 항공 173편 기장이 착륙장치 문제로 정신이 팔려 항공기의 연료 수준에 대한 승무원들의 우려에 주의를 기울이지 않아 모든 엔진에 연료가 고갈되고 이후 추락하는 유사한 사건이 발생했다.^[37]

참고 항목

• 앤셋 뉴질랜드 703편
• 동부 항공 401편

참조

참고 문헌 목록

• Hagby, Kay (1998). Fra Nielsen & Winther til Boeing 747 (in Norwegian). Drammen: Hagby.
• Hall, Åke (2002). Luftens Vikingar – en bok om SAS alla flygplan (in Swedish). Nässjö: Air Historic Research. ISBN 91-973892-3-4.
• National Transportation Safety Board (July 1, 1970). "Aircraft Accident Report Scandinavian Airlines System McDonnell Douglas DC-8-62, LN-MOO (Norwegian registry) in Santa Monica Bay near Los Angeles, California January 13, 1969" (PDF). Archived from the original on June 13, 2006.{{cite web}}: CS1 maint : 부적합한 URL(링크)