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SEMINARIO TALLER DE ENFERMEDADES ECUATORIALES

LEISHMANIASIS







REALPE MORA EDWIN ZAMIR
FANDIO JUAN FELIPE








UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO DE ECOLOGA
CALI
2014
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SEMINARIO TALLER DE ENFERMEDADES ECUATORIALES
LEISHMANIASIS







REALPE MORA EDWIN ZAMIR
FANDIO JUAN FELIPE



LUIS ANTONIO GONZLEZ E.




UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO DE ECOLOGA
CALI
2014
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INTRODUCCION























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ANTECEDENTES:

HISTORIA:
La enfermedad es reconocida desde la antigedad, en el viejo mundo (Europa,
Asia, frica) desde el ao 100 DC y en el nuevo mundo (amrica) entre los aos
400 y 900 D.C. Las primeras descripciones en Amrica Latina datan de la poca
precolombina y estn antiguamente representados por las cermicas de Nasca en
Per de lesiones mutilantes de la nariz y los labios, especialmente. Las primeras
descripciones americanas datan del siglo XVI poca de la invasin espaola son:
Fernando de Oviedo (1535) y Pedro Pizarro (1571) quienes describen una
enfermedad que afecta a los indgenas en la ladera Este de la cordillera de los
Andes, en los Valles calientes y hmedos donde se cultiva la coca; la Enfermedad
que destruye la nariz y las cavidades nasales. En el siglo XVIII se reconoce el
papel de los Flebtomos en la transmisin (Cosme Buneo 1764), en el ao de
1901 se le atribuyo el nombre de leishmaniasis por el apellido del mdico escoces
William boog leishman, oficial del ejrcito. Antes de leishman la enfermedad era
conocida como kala azar, que en hind significaba fiebre negra. Su apellido dio
nombre al gnero de protozoos que la originan, leishmania, porque en el mismo
tiempo otro mdico militar britnico destacado en la india, charles donovan, haba
publicado resultados similares, por lo que el protozoo se llam con el nombre de
los dos, leishmania donovani, pero, al ser leishman el que dio nombre al gnero y
donovan a la especie, prevaleci el de leishman. La enfermedad es acuada con
diversos nombres en el viejo mundo: Fornculo de Bagdad, Ulcera Oriental,
Leishmaniasis Tropical, Botn de Biskra, Fornculo de Delhi, Fornculo de Alepo,
Ulcera de Kandahal y en el nuevo mundo: Leishmaniasis Americana, Ulcera del
Chiclero, Ulcera Bauru, Espundia, Uta.
En Colombia, la enfermedad es comn entre las tropas insurgentes que operan al
sur del pas, lo mismo que entre las tropas oficiales que combaten a las primeras.
Se sabe que casi todos los secuestrados por la guerrilla tienen o han sufrido la
enfermedad, inclusive varias veces.

DEFINICION:

Las leishmaniasis pertenecen a un grupo de enfermedades parasitarias
zoonticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados
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del gnero Leishmania. La enfermedad es transmitida por insectos dpteros
hematfagos, que corresponden a diferentes especies de flebtomos o lutzomyias,
y el reservorio son animales vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan por
comprometer la piel, mucosas y vsceras, segn la especie de leishmania y la
respuesta inmune del husped. Son enfermedades crnicas de patogenicidad baja
y morbilidad relativa.
La Leishmaniasis afecta inicialmente a vertebrados domsticos como los perros,
considerados como su principal reservorio y animales salvajes como osos
hormigueros, roedores, monos, zarigeyas, marsupiales, etc.
La enfermedad es muy comn en climas tropicales hmedos, como zonas
boscosas y selvticas, con temperaturas por encima de los 25 grados centgrados.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas a la cepa de
leishmania infectante, el medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero.
Se describen cuatro formas clnicas:

1) leishmaniasis cutnea
La aparicin de las lesiones cutneas algunas veces se encuentra asociada con la
picadura del insecto vector en sujetos que viven en reas endmicas, penetran y
permanecen en el nicho ecolgico por breves das y, luego, presentan la
enfermedad. En promedio, se puede hablar de un periodo de incubacin entre 2 y
3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o ms). Despus aparece una pequea
lesin inicial frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en las
partes descubiertas, principalmente en la cara y en las piernas. El aspecto tpico
de la lesin inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, frecuentemente
pruriginoso, seguido, a los pocos das, por una leve infiltracin papulosa de unos 3
mm de dimetro y con mucha frecuencia con una o dos diminutas vesculas;
puede dar lugar a una diminuta excoriacin por el rascado, que se transforma en
una exulceracin y posible punto de partida de un proceso ulcerativo. Pero,
algunas veces, la lesin hace una regresin espontneamente y origina una fase
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de silencio sintomtico algo prolongado. Un trauma local puede activar una
infeccin latente.
Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutnea la
aparicin de ndulos linfticos, en la regin correspondiente. El inicio de los signos
linfticos puede aparecer antes, al mismo tiempo o despus de la ulceracin, y, en
casos muy raros, puede ser el nico signo de infeccin de leishmaniasis. Ms
raros, son diminutos cordones linfticos infiltrados, perceptibles a la palpacin,
entre la lesin primaria y el ganglio infartado. Esto puede considerarse como un
'complejo primario' que la mayora de veces pasa desapercibido por su escasa
intensidad, o sea una verdadera, pero diminuta, lcera primaria acompaada por
la infiltracin linftica regional correspondiente. Algunas veces se ha observado
una lesin modular de tipo subdrmico, sin lesin cutnea visible como punto de
partida de un infarto ganglionar manifiesto. Esto indica que el complejo ganglionar
es la regla en la enfermedad, aunque no siempre pueda ser evidenciable.
Despus de varios das, la lesin inicial se ulcera espontneamente y se cubre de
un exudado amarillento y adherente, que dar lugar a la costra. Debajo de la
costra, la lesin se extiende en superficie y profundidad. Pueden aparecer lesiones
satlites que al unirse a la inicial, originan una lcera grande. La lcera
caracterstica de la leishmaniasis es redondeada, indolora, con bordes bien
definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda
la imagen de un crter. Cuando se desprende la costra se observa un fondo
granulo matoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin tendencia al
sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depsito de fibrina. No
hay signos inflamatorios, como edema o calor local. Si hay una infeccin
bacteriana sobre agrega dable, la lcera se torna dolorosa, exudativa y purulenta.
La piel alrededor de la lesin presenta aspecto y coloracin normales. Su tamao
oscila entre los 0.5 a 3cm.

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2) leishmaniasis mucocutnea

Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan muchos
meses o aos despus haber cicatrizado la forma cutnea; ocasionalmente
aparecen cuando todava existen las manifestaciones en la piel. Frecuentemente
el enfermo ya no se encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. Se
describe aparicin de lesiones mucosas entre los 20 y 30 aos despus de la
resolucin de la lesin primaria. En un tercio de los casos, las manifestaciones
mucosas son primarias, sin antecedente de lesin cutnea. Posiblemente la
infeccin primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesin mnima
que pas desapercibida para el paciente.
Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal
cartilaginoso (septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz. Pero,
pueden comenzar en otras partes de las vas areas superiores. Al inicio solo se
aprecia una discreta secrecin de moco, como si el enfermo tuviera una rinitis o un
resfriado. Luego, se produce la inflamacin de la mucosa, que se vuelve
eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesin se profundiza y produce una
pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebceos, que produce
abundante seborrea. Cuando las lesiones estn avanzadas, se presenta
exudacin y ulceracin de la mucosa. Luego, se compromete el cartlago y se
produce la perforacin del tabique, que si destruye parcial o totalmente el tabique
determinar la cada de la punta de la nariz. El eritema, edema y la infiltracin
producen aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede
sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la
conoce con el nombre de 'nariz de tapir'. La perforacin del tabique nasal y el
achatamiento de la nariz sin ulceracin son propias de la leishmaniasis
mucocutnea (espundia) y no son observadas en la leishmaniasis cutnea andina,
en la que, de preferencia, las alas de la nariz son carcomidas.
La leishmaniasis mucocutnea, en los primeros aos de su evolucin, no afecta el
estado general del paciente, el puede realizar su labor normalmente. Sin embargo,
cuando las lesiones mucosas estn muy avanzadas y comprometen la mucosa de
la boca y la laringe, la respiracin y la alimentacin, el estado general del enfermo
se altera.
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3) leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistmica que
compromete la vida, causada por el complejo L. donovania y transmitida por
mosquitos flebtominos. La enfermedad es endmica en muchas regiones
tropicales y subtropicales del mundo. El complejo Leishmania donovani incluye a
la L. donovani en el subcontinente Indio, Asia y frica; a la L. infantum, en el
mediterrneo y L. chagasi, en Sudamrica. En el Oriente medio se han encontrado
cepas de L. trpica que causan enfermedad visceral. La leishmaniasis visceral
ocurre espordicamente en reas endmicas rurales, pero epidemias en gran
escala se han asociado al hambre, migraciones en masa y alteraciones
ecolgicas, las que han propiciado interacciones entre los reservorios, mosquitos y
seres humanos.
Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin que vara de 4
a 10 meses. En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada,
ya que la mayora de las veces pasa desapercibida y tiene una evolucin crnica.
La progresin a leishmaniasis visceral tpica usualmente ocurre entre los 3 y 8
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meses despus de la infeccin; aunque se han reportado casos tempranos, como
de dos semanas. Sin embargo, despus de la infeccin la mayora de los casos
permanece asintomtica o est asociada con sntomas leves que, eventualmente,
se resuelven en forma espontnea.
Las manifestaciones clnicas de la leishmaniasis visceral tpica estn asociadas
con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente,
que dura semanas y se alterna con periodos febriles, que tambin duran semanas.
Posteriormente, la fiebre se torna persistente y ondulante. Existe progresivo
deterioro del husped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la
esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con
abultamiento considerable del abdomen. Existe una linfadenopata generalizada,
en especial de los ganglios mesentricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema y
ascitis. La leishmaniasis visceral a menudo es fatal si no se efecta tratamiento
adecuado. La piel se encuentra hiperpigmentada.










DIAGNOSTICO:

La aproximacin diagnstica ms exacta considera tres criterios que debern
abordarse en el siguiente orden:
1) Antecedentes epidemiolgicos:
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Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias
anteriores, la permanencia o la visita a reas endmicas de leishmaniasis, los
antecedentes ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de
oro, la recoleccin de caf o de cacao en la selva del Per.
Adems, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutneas anteriores
que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, y que, con el
antecedente de haber permanecido en un rea endmica, demoraron en la
cicatrizacin.
2) Cuadro clnico sugestivo de leishmaniasis
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas en parte a la
especie de Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero.
Las formas clnicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutnea,
mucocutnea y visceral. La localizacin y el diagnstico clnico precoz previenen
la aparicin de complicaciones y secuelas destructivas.
-Definicin de casos de leishmaniasis:
Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clnico-
epidemiolgico, sin confirmacin por exmenes de laboratorio.
Caso confirmado. Caso probable que sometido a exmenes parasitolgico,
inmunolgico e histopatolgico o cultivo demuestra positividad a la infeccin por
leishmania.
3) Exmenes de laboratorio: mtodos directos e indirectos
Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el
diagnstico de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) dependen, en gran
parte, de la finalidad e infraestructura del laboratorio en que se trabaja. Por otro
lado, se sabe que, debido al polimorfismo clnico de la LTA, la obtencin de las
muestras variar segn los mtodos de demostracin y aislamiento de los
parsitos. Los exmenes de laboratorio se agrupan en directos o parasitolgicos e
indirectos o inmunolgicos.

Mtodos directos o parasitolgicos
En el diagnstico parasitolgico hay dos alternativas. La primera es demostrar que
el paciente est albergando la leishmania, mediante la visualizacin, en el frotis o
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en la histopatologa, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda opcin es
intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las
lesiones sospechosas.
Otro mtodo empleado es la inoculacin de animales de laboratorio (hmster
dorado) y ratones isognicos y no isognicos, a partir de los que se puede aislar y
caracterizar a la Leishmania a travs de PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas.

INVESTIGACIN DE AMASTIGOTES

En las lesiones cutneas

La lcera es la ms frecuente presentacin clnica de la LTA. Independientemente
de la especie de leishmania causante, las lesiones, por lo general, se encuentran
contaminadas por hongos, bacterias o mico bacterias. Por ello, se debe realizar
una buena asepsia, previa a la toma de muestra. Cuando los parsitos circulantes
en el rea endmica pertenecen al subgnero Viannia, la eficiencia de
visualizacin y aislamiento es menor en los frotises si se compara con las
leishmanias del subgnero Leishmania, debido a las densidades parasitarias de
18 a 52% y de 30 a 40%, respectivamente.
La positividad de la histopatologa con hematoxilina-eosina est alrededor del 48%
en el Per; sin embargo, existen reportes de que en Brasil solo se alcanza entre
18 y 28% en leishmaniasis cutnea. La tcnica de inmunoperoxidasa indirecta
(IMPI) es muy eficiente en la observacin y localizacin del parsito, con 61% de
positividad, y si la lesin tiene menos de 3 meses de evolucin, puede alcanzar el
75%.

En las lesiones mucosas

En relacin con las formas mucosas nicas o mltiples, los procedimientos
generalmente utilizados son la biopsia con ayuda de pinzas cortantes especiales
(cutting biopsy punch) y los frotises de las biopsias. La L. (V) brasiliensis es difcil
de diagnosticar en los granulomas mucosos. Llanos-Cuentas en Per, reporta
48% de positividad en lesiones mucosas nicas y 72,7% en lesiones mltiples,
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mientras que Cuba, en Brasil, halla 27,4% en los frotises de las biopsias y 16% en
la histopatologa. Estos resultados son opuestos a los de Dimier-David, en Bolivia,
que public una positividad de 17,7% para los frotises y 28,4%, para la
histopatologa. Marsden llama la atencin que es ms fcil detectar los parsitos
en lesiones mucosas mltiples, que en lesiones nicas de L. (V) brasiliensis, lo
cual tambin fue reportado por Dimier-David.

Investigacin de promastigotes
De las fases evolutivas de Leishmania, la forma promastigote es la ms fcil de
ser cultivada in vitro, en ella se hacen la mayora de las investigaciones
parasitolgicas.
Ya en la dcada del 70, era opinin generalizada que los parsitos pertenecientes
al hoy, subgnero Viannia (complejo brasiliensis), eran difciles de cultivar. Este
hecho era completamente opuesto a la facilidad con que se cultivaban las
leishmanias del subgnero Leishmania (complejo mexicana) en cualquier medio
agar sangre. Hoy sabemos que no existe un nico medio de cultivo artificial capaz
de reunir caractersticas tales que consiga cumplir los objetivos enunciados. Por
tanto, es recomendable que cada rea endmica de LTA, ensaye primero algunos
medios conocidos por su sensibilidad. Esto permitir una mayor eficiencia futura
en el aislamiento de los parsitos que circulan en el foco de transmisin. Los
medios de cultivo empleados pueden ser monofsicos (Eagle, MEM, 19TC, el
medio RPMI 1640 y el Schneider), o bifsicos (Agar sangre-NNN, Agar sangre
USAMRU, medio de Senekjie).

MTODOS DE CULTIVO


Aislamiento primario de las lesiones cutneas

La sensibilidad del mtodo est directamente relacionada con la correcta seleccin
que hagamos del medio ms apropiado y con la habilidad del investigador para
escoger el lugar de la lesin que sea la de mayor actividad parasitaria (la que slo
surge despus de aos de experiencia y prctica). Para la recoleccin de la
muestra para el cultivo, podemos usar la tcnica de aspiracin de las lesiones por
el procedimiento descrito por Hendricks o a travs de una biopsia punch y
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posterior triturado en una solucin de suero fisiolgico y antibiticos. Es importante
sealar que la excesiva presencia de sangre en las muestras colectadas es
perjudicial para el desarrollo del parsito. Segn Evans, la sangre contiene
protenas sricas altamente inhibitorias para el crecimiento de los promastigotes
de leishmania.

Aislamiento primario de las lesiones mucosas.

Es bastante difcil aislar Leishmania de los granulomas mucosos, en medios de
cultivo, tanto por la contaminacin de bacterias y hongos ambientales como del
husped. Por ello los cultivos deben contener antifngicos (5-fluorocitosina) y
antibiticos (gentamicina y estreptomicina) a 4C durante 24 horas. Esto se realiza
previo a la inoculacin de los tubos de cultivo. Sin embargo, la eficacia es poco
significativa. El mejor hallazgo lo reporta Cuba en Brasil con 30%, mientras que
Dimier-David, en Bolivia, consigui 23% de positividad en medio NNN
complementado con Schneider y antibiticos.

Uso de la inoculacin en hmsters en el diagnstico de LTA

Con el empleo de este mtodo, Cuba reporta 60% de positividad en animales
inoculados con la suspensin de la biopsia triturada, y de solo aproximadamente
35%, cuando proceden a aspirar con aguja y jeringa las lesiones e
inmediatamente inoculan los animales. En Per, Llanos-Cuentas reporta 69,9% de
positividad. Para comprobar el parasitismo del hmster inoculado no basta hacer
un simple frotis del lugar clnicamente positivo, es necesario cultivar, ello porque el
frotis apenas demostrar 25% de animales con amastigotes.
En la leishmaniasis, tanto cutnea como mucosa, el xito en el aislamiento es
inversamente proporcional al tiempo de duracin de la enfermedad. Se debe
admitir que no existe una tcnica de aislamiento que rena todas las
caractersticas necesarias a fin de diagnosticar parasitolgicamente el 100% de
los pacientes con LTA. La opinin generalizada es que el mximo rendimiento se
consigue con la combinacin de 2 o 3 de ellas. Si a esto se asocian la prueba de
Montenegro y la serologa por Elisa, el diagnstico laboratorial de LTA puede
llegar al 90,0%.
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Mtodos inmunolgicos
Se basan en la deteccin de la enfermedad a travs de la respuesta inmune
celular (intradermorreaccin de Montenegro o leishmanina) y/o respuesta inmune
humoral a travs de anticuerpos especficos desarrollados como consecuencia de
la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Intradermorreaccin de Montenegro
Es una reaccin de hipersensibilidad tarda que evala la inmunidad mediada por
clulas. Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto soluble preparado a
partir de promastigotes procedentes de cultivo. Se aplica intradrmicamente en la
cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a
72 horas. Se considera positiva si es mayor de 10 mm. La prueba aparece positiva
1 a 3 meses despus de haber adquirido la infeccin y permanece positiva de por
vida en pacientes con LCL y LCM, y es negativa en los pacientes con LCD, forma
visceral y en inmunosuprimidos. Tiene un 96% de positividad en los tres primeros
aos de iniciada la enfermedad.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimticas Elisa
Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del
paciente a ttulos bajos. En las lesiones ulceradas por L. (V) brasiliensis la
sensibilidad a la IFI est en torno del 70% dentro del primer ao de iniciada la
enfermedad. Algunos pacientes son persistentemente negativos.
Las lesiones mltiples, tanto cutneas como mucosas, estn asociadas a ttulos
ms altos. De otro lado, las lesiones mucosas presentan ttulos ms altos que las
lesiones cutneas y muestran ttulos elevados persistentemente.
Despus del tratamiento y la cura clnica en ambas formas de la enfermedad, los
ttulos caen o desaparecen completamente. Un tercio de los pacientes
permanecen seropositivos despus de los 30 aos de enfermedad.
La primera muestra debe recolectarse en el primer contacto con el paciente, la
segunda al mes, la tercera a los 3 meses, otra a los 6 y la ltima al ao de la
cicatrizacin de la lesin.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
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Es un mtodo que se est usando rutinariamente para confirmar el diagnstico de
leishmaniasis. La identificacin puede ser hecha de una biopsia sin requerir
necesariamente un cultivo. Los resultados comparativos entre la PCR y los
mtodos de deteccin parasitolgicos muestran una mejor sensibilidad del primero
para fines de diagnstico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante realizar un diagnstico diferencial cuidadoso con otras entidades
que pueden producir lesiones semejantes. Se debe considerar el medio geogrfico
donde se encuentra trabajando el paciente y cules son las patologas ms
frecuentes en esa zona, que podran confundirnos con leishmaniasis.
Leishmaniasis cutnea andina: infecciones de piel ocasionadas por bacterias
pigenas, lceras por vasculopata, lepra lepromatosa, tuberculosis, sfilis
secundaria o terciaria, micosis superficiales, sarcoidosis y carcinomas de piel.
Leishmaniasis mucocutnea: infecciones de mucosas ocasionadas por
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, sfilis terciaria,
granuloma letal de la lnea media, pian, hanseniasis y neoplasias.
Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como malaria crnica, linfomas,
esprue tropical y leucemias. En Per no ha sido reportada esta forma clnica, pero
existen en pases limtrofes como Brasil, Bolivia y Colombia.

DISTRIBUCION Y BIOLOGIA DE LOS VECTORES:

CICLO BIOLOGICO DE LA LEISHMANIA:
Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer
cada una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control.
La leishmania es heterognea y completa su ciclo biolgico usando dos
huspedes. Se pueden producir diferentes ciclos: Uno, principalmente silvestre, en
el que la leishmania circula entre los reservorios naturales, y mantiene el ciclo con
la participacin de los vectores propios de la zona endmica. En un segundo ciclo,
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los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domsticos o
peri domsticos. Se puede producir un tercer ciclo, en el que el propio enfermo
con leishmaniasis se constituye en reservorio.

Estado humano
1. El mosquito toma la sangre (inyecta el promastigote en la piel).
2. Promastigote es fagocitado por el macrfago.
3. El promastigote se transforma a amastigote en el interior del macrfago.
4. El amastigote se multiplica en las clulas de diversos tejidos (incluyendo los
macrfagos).

Estado mosquito
5. El mosquito toma la sangre (ingiere macrfagos infectados con
amastigotes).
6. Ingestin de la clula infectada.
7. El amastigote se transforma a estado promastigote en el intestino del
mosquito
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8. Se divide en el intestina y migra hacia la proboscis.

i: estado infeccioso
d: estado diagnostico

El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para
alimentarse, e ingiere macrfagos infectados con amastigotes presentes dentro de
la piel. La transformacin del amastigote a promastigote ocurre dentro de las
siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por
divisin binaria longitudinal. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen
intestinal; otros se adhieren a la pared por hemidesmosomas. La localizacin del
parsito en el intestino vara de acuerdo a cada especie de vector y de leishmania.
Despus de la replicacin en el intestino, los promastigotes migran al esfago y la
faringe. En el tubo digestivo de la hembra del vector, los promastigotes son
estructuras piriformes o fusiformes que presenta la extremidad posterior ms
delgada que la anterior, su cuerpo es flexible y se mueve por la accin de un
flagelo libre situado en la parte posterior que es casi de igual tamao que el
cuerpo; el ncleo se localiza en el centro de la clula y el kinetoplasto entre el
ncleo y la extremidad anterior somtica; el rizonema parte del kinetoplasto y se
contina con el flagelo libre
Cuando el vector infectado pica a un husped le inocula entre 10 y 100
promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del
mosquito tiene un rol en el establecimiento de la infeccin, debido a que reduce la
produccin del xido nitroso por los macrfagos activados. En los vectores
excesivamente infectados, la proboscis est congestionada, lo que hace difcil
alimentarse, por lo que el mosquito realiza mltiples picaduras e inoculaciones.
Los promastigotes no migran activamente hacia los macrfagos, permanecen en
el espacio intercelular y activan el complemento por una va alternativa, que inicia
la acumulacin de neutrfilos y macrfagos. Aunque muchos promastigotes son
destruidos por los leucocitos polimorfos nucleares, unos pocos se transforman en
amastigotes en las clulas del sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4
horas en promedio, permanecen en estado estacionario por 36 horas
aproximadamente y, luego, empiezan a reproducirse.
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es una etapa fundamental para la
invasin de las clulas del husped. Sobre la superficie de la Leishmania han sido
identificados numerosos receptores, entre los ms importantes la glicoprotena 63
(gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parsitos para adherirse
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a los macrfagos. Las especies de Leishmania han desarrollado varios
mecanismos para resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las clulas
fagocticas. Los amastigotes son ms resistentes que los promastigotes a los
mecanismos antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes del oxgeno,
lo que refleja una adaptacin al crecimiento intracelular.
Los amastigotes se multiplican por fisin binaria dentro de vacuolas parasitforas
de los macrfagos. Primero, inician la divisin del kinetoplasto, uno de los
fragmentos conserva el rizonema, mientras que el otro forma su propia estructura
flagelar. Luego, sigue la divisin del ncleo por mitosis y concluye con la del
citoplasma, en sentido anteroposterior. La cantidad de amastigotes puede llegar
hasta 200, lo que ocasiona la distensin y ruptura del macrfago. Los amastigotes
libres entran en nuevas clulas del sistema fagocitario mononuclear, donde se
multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda cuando el flebtomo pica a un husped
para alimentarse de sangre.

EL VECTOR:

Los vectores de Leishmania pertenecen a la familia Psychodidae, subfamilia
Phlebotominae, gneros Phlebotomus (vectores en el Viejo Mundo) y Lutzomyia
(vectores en Amrica). Son insectos pequeos, de 3 a 5 mm de longitud, y de
hbitos nocturnos; en el da permanecen en reposo en madrigueras, cavernas y
huecos de rboles. Slo la hembra es hematfaga, necesita la sangre para el
desarrollo de los huevos. La hembra coloca los huevos en madrigueras, hojarasca
y huecos de rboles. Los ebotomneos tienen un aparato picador muy corto y por
ello solo pican en reas descubiertas de la piel y para alcanzar el capilar deben
macerar la dermis e inocular con la saliva enzimas proteolticas, lo que hace que la
picadura sea dolorosa y que se forme en el sitio una mcula rosada de halo ms
claro, que persiste durante uno o dos das. Los ebotomneos son atrados por la
luz y las preferencias alimenticias varan de una especie a otra.
En Amrica se conocen cerca de 400 especies de Lutzomyia de las cuales 22 han
sido implicadas como vectores. En Colombia, de las 128 especies de Lutzomyia
informadas se han encontrado naturalmente infectadas con Leishmania e
incriminadas como vectores las siguientes especies: Lu. Trapidoi con L. (V.)
panamensis), Lu. Gomezi con L. (V.) panamensis y L. (V.) braziliensis, Lu.
Spinicrassa con L. (V.) braziliensis, Lu. Umbratilis con L. (V.) guyanensis,
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Lutzomyia columbiana con. (L.) mexicana, Lu. Longipalpis y Lu. Evansi con L. (L.)
infantum.


FACTORES DE RIESGO:

Condiciones socioeconmicas
La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de
vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares (por ejemplo, la
ausencia de sistemas de gestin de residuos, alcantarillado abierto) pueden
promover el desarrollo de los lugares de cra y reposo de los flebtomos y
aumentar su acceso a la poblacin humana. Los flebtomos se ven atrados por el
hacinamiento, ya que constituye una buena fuente de ingesta de sangre. Las
pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la intemperie o en el
suelo) tambin es probable que aumenten el riesgo. El uso de mosquiteros
tratados con insecticida reduce el riesgo.

Malnutricin
Las dietas bajas en protenas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo de que
la infeccin progrese hacia el kala-azar (LEISHMANIASIS).
20

Movilidad de la poblacin
Las epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se
asocian con la migracin y el desplazamiento de personas no inmunizadas a
zonas donde ya existen ciclos de transmisin. La exposicin en el trabajo y el
aumento de la deforestacin siguen siendo factores importantes. Por ejemplo,
asentarse en zonas previamente boscosas significa acercarse al hbitat del
flebtomo, lo que puede llevar a un aumento rpido del nmero de casos.
Cambios ambientales
Los cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la leishmaniasis
son, entre otros, la urbanizacin, la integracin del ciclo de transmisin en el
hbitat humano y la incursin de las explotaciones agrcolas y los asentamientos
en las zonas boscosas.
Cambio climtico
La leishmaniasis es sensible a las condiciones climticas, y los cambios en las
precipitaciones, la temperatura y la humedad influyen en gran medida en la
enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la degradacin del suelo afectan en
muchos aspectos a la epidemiologa de la leishmaniasis:
- Los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden tener
efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al alterar su
distribucin e influir en las tasas de supervivencia y el tamao de la
poblacin;
- pequeas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado efecto
en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los
flebtomos, y permitir que el parsito se transmita en zonas donde la
enfermedad no era previamente endmica;
- Las sequas, las hambrunas y las inundaciones que se producen como
consecuencia del cambio climtico pueden llevar a desplazamientos
masivos y la migracin de personas hacia zonas de transmisin de la
leishmaniasis, y la desnutricin puede debilitar la inmunidad de las
poblaciones afectadas.

Estrategias de prevencin y control
Segn la Organizacin Mundial de la salud (OMS, Control de las Leishmaniasis:
informe de una reunin del Comit de Expertos de la OMS sobre el Control de las
21

Leishmaniasis, 2012) el desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas para las
diferentes formas de Leishmaniasis plantea dificultades debido a la variedad de
especies del parasito, de mecanismos patolgicos y de respuestas inmunitarias1
Aunque actualmente no se cuenta con un mecanismo que nos garantice una
proteccin a dicha enfermedad, si contamos con diversas formas de disminuir el
aumento progresivo de ella. As entonces tenemos como mtodos de prevencin
los siguientes: el control de vectores ya que este disminuye la probabilidad de que
la enfermedad se propague; tambin tenemos como mtodo el cuidado del medio
ambiente y personal; los programas de control qumico han sido implementados
en el primero, en ellos comprende el uso de insecticidas (fumigar el contexto
donde habita y el uso toldillos cubiertos con insecticida) ha trado buenos
resultados 1-2. Los programas de proteccin personal se centran en el uso de
ropa adecuada que disminuya el contacto y evite las picaduras de mosquitos y
tambin el uso de repelentes para insectos es de vital importancia.
Para el control de la enfermedad se debe en primer lugar realizar el diagnstico y
en seguida practicar el respectivo tratamiento a las personas infectadas, para cada
caso de Leishmaniasis existen diversas manifestaciones clnicas y diagnsticos
(vase en la pgina 5).En seguida es importante aplicar los mtodos de
prevencin que ms se adecuen a su contexto.
La educacin y la informacin de la poblacin en riesgo acerca de la enfermedad
son de suma importancia, ya que aumentara la poblacin informada y educada y
as entonces disminuiran los casos de ella. Una herramienta que actualmente
tenemos son las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC), el implemento
de las TIC son de gran ayuda, ya que uno de sus objetivos permite que la
informacin pueda llegar a todos o en su mayora a los lugares ms alejados, el
buen uso de estas herramientas contribuira a aumentar la poblacin informada
acerca de los mtodos de prevencin y control de la Leishmaniasis y por ende
disminuiran los casos de esta.
Los programas de estrategias de prevencin que a continuacin se presentan
forman parte del informe de una reunin del comit de expertos de la OMS sobre
el control de las Leishmaniasis, se presentan de manera similar a lo expuesto en
el informe y en algunos casos se realiza una breve modificacin en la escritura.
http://www.who.int/iris/handle/10665/82766 (26/04/2014)

22

- Leishmaniasis visceral por L. donovani y L. infantum en frica Oriental y en
el suroeste de la pennsula Arbiga.

Predominan:
- focos de transmisin antropontica relacionados con L.donovani.
- focos de transmisin zoontica en los que el reservorio domstico es el
perro relacionados con L. infantum.
Vectores:
- Phlebotomus Martini y orientalis, son sinantrpicos.
Se identificaron brotes relacionados con el desplazamiento masivo de personas no
inmunes hacia zonas endmicas, la malnutricin, la agitacin social y las
enfermedades conexas.
Medidas mnimas
- deteccin pasiva de los casos y tratamiento
- confirmar mediante pruebas serolgicas (rK39) los casos sospechosos.

Control de reservorios
- deteccin activa de los casos y su tratamiento
Control de los vectores
- Fumigar los termiteros
- uso de mosquiteros de cama tratados con insecticidas

- Leishmaniasis cutnea antropontica por L. trpica

Pases involucrados: Afganistn, Azerbaiyn, India, Iraq, Israel, Marruecos,
Pakistn, Repblica rabe Siria, Repblica Islmica de Irn, Turqua y Uzbekistn.
23

Predomina en asentamientos con gran densidad de poblacin, la transmisin de
persona a persona es por P. sergenti.
- Medidas mnimas
Son de gran importancia debido a que resultan eficaces y positivas sus
aplicaciones.
- deteccin pasiva y tratamiento oportuno en los periodos de baja
transmisin.
- mejora en las viviendas y saneamiento ambiental.
Control de reservorios
- deteccin activa de los casos en especial entre los nios y los migrantes.
- Buscar casos de Leishmaniasis recidivante sobre todo durante periodos de
baja transmisin.
Control de vectores
- Fumigacin con insecticidas de accin residual dentro y fuera de las casas
donde se ha detectado casos de la enfermedad y tambin en sus
alrededores.
- Eliminacin de basuras y materiales de las casas, calles y solares.
- Realizar comprobaciones peridicas de los mtodos aplicados.
- Fomentar los mosquiteros tratados con insecticida de accin prolongada.

- Leishmaniasis cutnea por L. guyanesis

Presente en algunos pases Sur Americanos
La transmisin est asociada a las actividades llevadas a cabo cerca a lugares de
donde hay mayor exposicin a la naturaleza.
Medidas Mnimas
- Deteccin pasiva y activa de los casos.
- notificacin y el tratamiento de todos los casos.
Control de reservorios
24

- No se ha implementado
Control de vectores
- Fumigacin en lugares de reposo
- en la Guayana Francesa se ha implementado la tala forestal en un radio de
300 m alrededor de las aldeas, acompaadas de aplicacin de insecticidas.

PROGRAMAS SOSTENIBLES DE PREVENCIN Y CONTROL

Segn la OMS en solo un tercio de los pases donde la leishmania es endmica
(85 de los 98) se debe notificar de manera obligatoria los casos de Leishmaniasis.
(OMS, informe de una reunin del comit de expertos de la OMS sobre el control
de las Leishmaniasis).
Con respecto a los programas de control, la OMS ha propuesto una gua para
realizarlo, as entonces el programa debe satisfacer cuatro fases, que son:
1. Evaluacin de la situacin
2. Preparacin del programa nacional
3. Aplicacin
4. Monitorizacin
Cada fase comprende diferentes subtemas.
A continuacin se presenta la gua.
FASES DE LA ELABORACIN DE UN PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
DE LA LEISHMANIASIS

1. Evaluacin de la situacin
Realizar una evaluacin terica de los informes publicados y no publicados para
examinar los tipos de enfermedad, la distribucin geogrfica aproximada, las
estimaciones de la poblacin expuesta y los posibles vectores y huspedes
reservorios animales y su distribucin.
Analizar la rentabilidad y la viabilidad de diversas estrategias de control.
Evaluar la gestin de los datos y el sistema de notificacin.
Realizar una vigilancia puntual (prevalencia local, presuntos vectores y
huspedes reservorios animales).
25

2. Preparacin del programa nacional
identificar los requisitos para el control; definir estrategias de control vlidas, de
acuerdo con los datos disponibles.
Establecer una coordinacin intersectorial y un cuerpo consultivo tcnico.
Hacer un inventario de personal e instalaciones; calcular las necesidades de
capacitacin y equipos, identificar los centros teraputicos y calcular las
necesidades de medicamentos.
Introducir la vigilancia pasiva en los centros sanitarios de las zonas endmicas
para obtener estimaciones aproximadas de la prevalencia y mejorar las
probabilidades individuales de curacin. Hacer obligatoria la notificacin de la
Leishmaniasis.
Establecer la viabilidad del programa en relacin con otras necesidades
sanitarias.
Elaborar una estrategia y un plan nacional de control.
Solicitar fondos a fuentes nacionales e internacionales, y movilizar recursos.
3. Aplicacin
Seguir movilizando recursos para apoyar las actividades de control.
Establecer un sistema de gestin de los medicamentos y de otros suministros
mdicos.
Llevar a cabo las actividades de capacitacin; distribuir circulares, publicaciones
de referencia y manuales; organizar un laboratorio nacional de referencia.
Llevar a cabo las actividades educativas y de movilizacin social, incluidas las
de comunicacin para lograr cambios de conducta; informar a la poblacin y
preparar materiales visuales de ayuda.
Reforzar los servicios de laboratorio y establecer vnculos con el laboratorio
nacional de referencia.
Reforzar el sistema de vigilancia de la enfermedad; recopilar, analizar y difundir
la informacin obtenida.
Establecer relaciones con los laboratorios internacionales parasitolgicos,
entomolgicos y zoolgicos de referencia.
Aplicar, si procede, medidas de control contra los vectores o los reservorios
animales.
4. Monitorizacin y evaluacin
Evaluar los progresos del programa: prevalencia e incidencia, lmites
geogrficos, densidad de reservorios animales y densidad de flebtomos.
Ajustar el programa y el plan en funcin de los resultados.

- Protocolo para la vigilancia en salud pblica de Leishmaniasis en Colombia

Su objetivo principal es identificar la totalidad de los casos de Leishmaniasis en
Colombia, aumentar la deteccin y el tratamiento oportuno de esta y disminuir la
26

morbilidad, las complicaciones y mortalidad a causa de los diferentes tipos de
Leishmaniasis.
La estrategia presentada tiene dos puntos de partida, vigilancia pasiva y activa.
V. Pasiva:
Comprende la respectiva notificacin de todos los casos confirmados de
Leishmaniasis, la investigacin de los casos de muerte por Leishmaniasis Visceral
despus de la notificacin, adems el diagnstico oportuno y orientacin de las
medidas de control acerca de dicha enfermedad.
V. activa:
Comprende las situaciones de transmisin epidmica de Leishmaniosis Cutnea y
Visceral Se debe realizar la bsqueda activa de casos, el uso de las
manifestaciones clnicas de los casos de Leishmaniosis Cutnea y Visceral
permiten identificar especficamente que exmenes utilizar. Se recomienda utilizar
el examen directo para Leishmaniosis cutnea y la toma de muestra de suero para
inmunofluorescencia indirecta.
Instituto Nacional de Salud Colombia.(2012). Protocolo para la vigilancia en salud
pblica de Leishmaniasis. Recuperado de http://www.ins.gov.co/temas-de-
interes/Leishmaniasis%20viceral/01%20protocolo%20Leishmaniasis.pdf (visto por
ltima vez 26/04/2014)
Evaluacin
El Programa anteriormente mencionado comprende en su mayora las pautas que
propone la OMS para el control de Leishmaniasis por eso podemos dar un visto
bueno de este; sin embargo se debera implementar y aumentar los mtodos de
difusin de la informacin acerca de la enfermedad para tener mayor cobertura, ya
que hoy en da an existen personas que no estn al tanto de todos los beneficios
y ayudas que se les otorga.
- Toman acciones frente a la Leishmaniasis cutnea en el Tolima


La Gobernacin del Tolima, a travs de la Secretara de Salud Departamental,
adelanta acciones en los municipios que hoy reportan al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica casos positivos de Leishmaniasis Cutnea, enfermedad que se
caracteriza por erupciones en la piel que no sanan rpidamente.

27

Debido a los reportes de casos de Leishmaniasis (77) en diferentes municipios del
Tolima los cuales son: Armero Guayabal (2), Chaparral (17), Falan (2), Ortega (1),
Planadas (4), San Antonio (4), Rioblanco 44 y Rovira (3). Segn el reporte solo en
el municipio de Rovira se ha implementado la fumigacin de 450 viviendas rurales
donde se reportaron los casos de dicha enfermedad, ya que este presenta
antecedentes de mayor incidencia de la enfermedad.

(04/03/2014). Toman acciones frente a la Leishmaniasis cutnea en el Tolima.
Peridico el Nuevo da. Recuperado de
http://www.elnuevodia.com.co/nuevodia/tolima/regional/211850-toman-acciones-
frente-a-la-leishmaniasis-cutanea-en-el-tolima

Evaluacin

Se debera implementar y aumentar la vigilancia pasiva y activa, as como el
control de reservorio y vectores para el caso de la Leishmaniasis cutnea; ya que
as se lograra mayor eficacia en el programa y por ende la disminucin de la
enfermedad en la zona.

- KALA AZAR: INDIA Y BANGLADESH


La real academia Nacional de Farmacia, publica el da 7 de noviembre de 2011 un
artculo donde las organizaciones Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi),
junto con OneWorld Health (OWH) y el Programa Especial para Investigar y
Formar en Enfermedades Tropicales (TDR) anuncian el plan de estudios clnicos
de diagnstico, tratamiento y frmaco vigilancia de la LeishmaniasisVisceral.

El plan se desarrollar hasta 2015, donde tendr la participacin de estudios
clnicos y frmaco vigilancia de un total de 10.000 pacientes de tres pases del sur
de Asia, Nepal INDIA Y BANGLADESH. Adoptar mejores estrategias de control y
eliminacin de la enfermedad son objetivos primordiales del proyecto.

Se implementara y ser mejorada la atencin en nivel primario y secundario, para
obtener mejoras en la deteccin y aplicacin de nuevos tratamientos. El uso de
AmBisome (anfotericina B liposomal) en monoterapia y varias terapias de
combinacin, con AmBisome, miltefosina y paromomicina, sern los pilares. Se
realizara un estudio transversal mediante muestreo de distritos endmicos.

Este es el resumen que nos presenta la Real Academia Nacional de Farmacia, en
el siguiente enlace se podr encontrar el artculo completo del proyecto Visceral
Leishmaniasis Elimination Programme in India, Bangladesh, and Nepal:
Reshaping the Case Finding/Case Management Strategy
http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0000355
(visto por ltima vez 27/04/2014)
28


EMERGENCIAS:

Se da a conocer algunos casos de emergencia a raz de Leishmaniasis.

- Declaran emergencia sanitaria en Pando por Leishmaniasis (Bolivia)

Se declar debido al alto ndice de pacientes infectados con Leishmaniasis; las
autoridades reportaron que en lo corrido de su gestin se han registrado 300
casos como mnimo en 3 municipios de Pando. Hiptesis planteadas revelan el
incremento se debe a los altos ndices de crecimiento poblacional presentado en
las reas rurales de dicho departamento. La finalidad de la declaratoria es el
desembolso de recursos econmicos para comprar las respectivas ampollas y
combatir la enfermedad.

(10/15/2013).Declaran emergencia sanitaria en Pando por Leishmaniasis.
Peridico digital ERBOL. Recuperado de www.erbol.com.bo

LEISHMANIASIS EN PACIENTES CON SIDA


Se conoce como la confeccin leishmaniasis visceral-sida, su manifestacin
clnica se relaciona con las lesiones cutneas similares a la leishmaniasis cutnea
difusa, puede afectar algunas localizaciones anatmicas por ejemplo: laringe,
pulmn, pleura, tubo digestivo peritoneo que generalmente no se asocian a las
manifestaciones de la LV. La deteccin de anticuerpos especficos es negativa y
son frecuentes las recidivas posteraputicas en la mayora de los casos (3)

-Caso de Leishmaniasis visceral en un paciente con infeccin por VIH


Se reporta el caso de un paciente con infeccin por VIH con leishmaniosis
visceral, present sndrome febril prolongado con hepato-esplenomegalia,
linfadenopatas y pancitopenia. Se plantearon los diagnsticos diferenciales de
linfoma y otras infecciones oportunistas, como mico bacteriosis. Se confirm el
diagnstico con la demostracin de amastigotes del parsito en el aspirado de la
mdula sea. Se llev a cabo un tratamiento con anfotericina B deoxicolato por 14
das y a los 2 meses present una recada por lo cual recibi un segundo curso
con el mismo medicamento por 21 das y se mantuvo posteriormente con profilaxis
secundaria. Adems se realiz cambio de la terapia antirretroviral por fracaso
29

virolgico e inmunolgico. Ha continuado controlndose en forma ambulatoria por
29 meses presentando evolucin satisfactoria, sin nuevas recadas. (4)























30

CONCLUSIONES


La falta de un control especfico para la leishmaniasis ha hecho que el
diagnstico oportuno sea de gran ayuda y el principal pilar para
disminuir y controlar la misma.
No podemos dejar a un lado ningn mtodo que por experiencia o de
acuerdo a las condiciones del contexto ha hecho un aporte til de
informacin para la toma de decisiones en el respectivo tratamiento
clnico, debido a la inexistencia de uno especfico.
La leishmaniasis es endmica en nuestro pas, por esto es de gran
importancia incentivar y aumentar los mtodos que ayuden a difundir las
formas de control y prevencin de dicha enfermedad en toda la poblacin
en especial en las zonas con mayor presencia de casos.
Es primordial resaltar y dar a conocer que el principal reservorio lo
constituyen los mamferos, entre ellos el perro, ya que al ser un animal
domstico con el cual el ser humano tiene un gran contacto, el cuidado
inadecuado del animal en zonas de riesgo aumentara la presencia de
Leishmaniasis, as entonces el implemento de campaas para el cuidado
animal es una buena salida para disminuir las probabilidades de contraer
dicha enfermedad.
La vigilancia continua de los mtodos de prevencin hacen sean ms
eficaces y que por consiguiente se disminuya la probabilidad de la
enfermedad.
Debido a las manifestaciones clnicas caractersticas ulcerativas hacen que
se facilite la identificacin de casos de Leishmaniasis Cutnea.
Es importante resaltar que las condiciones socio econmicas de vida
aumentan el riesgo, ya que a diario vemos como en los pases
principalmente en los que estn en va de desarrollo presentan un dficit de
socio econmico en la mayora de su poblacin y en busca de mejorar esto
se generan las migraciones excesivas hacia las ciudades en busca de
mejoras para su vida, hoy en da conocemos a este evento como proceso
de urbanizacin que ha aumentado la poblacin en el rea urbana
generando as los llamados asentamientos subnormales (condiciones
insanas para vivir) y que por la falta de planificaciones gubernamentales a
futuro ha generado una destruccin eco-urbanstica, as vemos que las
condiciones insanas y la destruccin de las reas naturales o rurales
generan un aumento en el riesgo de contraer enfermedades y en nuestro
caso la Leishmaniasis.
31

BIBLIOGRAFIA


1. Organizacin mundial de la salud y Comit de Expertos de la OMS sobre el
Control de las Leishmaniasis. (2012). Control de las Leishmaniasis: informe
de una reunin del Comit de Expertos de la OMS sobre el Control de las
Leishmaniasis. Recuperado de http://www.who.int/iris/handle/10665/82766

2. Ministerio de la proteccin social Colombia y Organizacin Panamericana
de la salud. Gua de vigilancia entomolgica y control de la transmisin de
Leishmaniasis. Recuperado de http://www.ins.gov.co/temas-de-
interes/Leishmaniasis%20viceral/03%20Vigilancia%20Entomo%20Leishma
niasis.pdf

3. Borstnar,C.,R., Lpez, C., F., (2012), Farreras-Rozman Medicina Interna,
(17
a
ed.), Ed. ELSEVIER.

4. Olea, Pilar. (2013). Leishmaniosis visceral en un paciente con infeccin por
VIH. Revista chilena de infectologa, 30(2), 216-220. Recuperado en 27
de abril de 2014, de www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-
10182013000200013&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0716-
10182013000200013.