Unidad II: Proyectos de Mejoramiento Continuo de La Calidad en El Ámbito Sanitario

Unidad II:
Proyectos de
Mejoramiento Continuo
de la Calidad en el Ámbito
Sanitario
Herramientas para el análisis de
problemas: Protocolo de Londres y
Diagrama Ishikawa.
Óscar Yesid Flórez Suárez
EMg, MBA, MCs
Equipo Calidad, Seguridad y Gestión de Proyectos 2023
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Aplicar herramientas de planificación, ejecución y evaluación de

proyectos en el ámbito sanitario.
§ Herramientas de Análisis de Problemas
§ Diagrama de Causa – Efecto / Diagrama de ISHIKAWA
§ Procolo de Londres
04-04-23 Elaborado por: Prof. Óscar Flórez Suárez 2

INTRODUCCIÓN
¿Cómo se analizan los

problemas?

Diagrama de Causa – Efecto / Diagrama de ISHIKAWA
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO / DIAGRAMA DE

ISHIKAWA

GRÁFICO DE CAUSA Y EFECTO (ISHIKAWA)
• Técnica de análisis de causa y efectos para la solución de problemas

• Relaciona un efecto con las posibles causas que lo provocan.
• Simplifica el análisis y mejora la solución de cada problema,
• Ayuda a visualizarlos mejor y a hacerlos más entendibles.
• Agrupa las causas del problema, o situación que se debe analizar.
• Detalla las subcausas que contribuyen a este problema o situación.

DIAGRAMACIÓN
Trace una flecha hacia la derecha y escriba el

efecto o problema
PROBLEMA

Paso1: Definición de las causas mayores

• Causas mayores
– Definir los principales conjuntos de probables causas.(4 causas
mayores) :
• materiales,
• equipos,
• métodos de trabajo,
• mano de obra,
• medio ambiente
• Etc

DIAGRAMACIÓN
Trace flechas que converjan sobre la

Causa mayor Causa mayor
flecha principal y escriba las causas
mayores
PROBLEMA

Paso 2: Causas Menores
Marcar los factores importantes que

Causa mayor Causa mayor tienen incidencia significativa sobre las
causas mayores. Márquelos con flechas
que se apoyan en las casusas mayores.
Causa menor Causa menor

PROBLEMA
Causa menor

Paso 3: Subcausas
Registrar como subcausas las pequeñas
dificultades que tienen peso en las causas
menores.
subcausa
subcausa
subcausa
Causa menor Causa menor

PROBLEMA
Causa menor subcausa
subcausa

PASOS EN LA CONSTRUCCION DE UN DIAGRAMA DE ISHIKAWA ( DI ):
1. Elegir el aspecto de calidad que se quiere mejorar , lo cual se puede

hacer con la ayuda de un Diagrama de Pareto, un histograma o alguna
acción preventiva/correctiva que deba realizarse.
2. Escribir de manera clara y concreta el aspecto de calidad a la derecha del
diagrama. Trazar una flecha ancha de izquierda a derecha , y decidir que
tipo de DI se va a emplear ( 6M , Flujo o Estratificación).
3. Buscar todas las causas probables , lo mas concretas posibles, que
pueden afectar a la característica de calidad. Generalmente esto se hace
a través de una lluvia de ideas.
4. Representar en el DI las ideas obtenidas y, analizando el diagrama ,
preguntarse si faltan algunas otras causas aún no consideradas.; si
existen entonces agregarlas.
PASOS EN LA CONSTRUCCION DE UN DIAGRAMA DE ISHIKAWA ( DI ):

5. Decidir cuáles son las causas más importantes , a través de un consenso
o votación, o bien si se tienen disponibles empleando datos.
6.Decidir sobre cuáles causas se va a actuar. Para ello se toma en
consideración el punto anterior y lo factible que resulta corregir cada una de
las causas.
7.Preparar un plan de acción para cada una de las causas a ser
investigadas o corregidas.

PARA REALIZAR LA GESTIÓN DE RIESGO
• Se utilizan una serie de herramientas que permiten identificar

las condiciones que puedan afectar a los procesos y analizar
sus causas, para introducir medidas que minimicen el riesgo.
• Herramientas metodológicas
– Análisis de Causa Raíz,
– PROTOCOLO DE LONDRES,
– Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes,
– Entre otras otras.
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM)
Protocolo de Londres de Taylor- Adams y de Vincent.
• El protocolo de Londres desarrollado por Taylor-Adams y Vincent.
• Es una adaptación al sector sanitario del modelo organizacional de

accidentes propuesto por Reason.
• Según este autor, las decisiones en los más altos niveles de la

estructura de gestión se transmiten a las unidades dando lugar a
tareas y condiciones ambientales (factores contribuyentes) que
favorecen la realización de actos inseguros (problemas en la
administración de los cuidados) y la aparición de incidentes.
DEFINICIÓN
• Es una herramienta de calidad que busca identificar la
causalidad de los eventos adversos através de un
análisis, sistemático, reflexivo y estructurado de la
cronología del hecho ocurrido.

FINALIDAD
• Evitar La Ocurrencia Y Recurrencia De Eventos

Adversos, A Través De La Implementación De
Acciones Preventivas Y/O Correctivas En El Proceso
Clínico Asistencial.

EL PROTOCOLO DE
LONDRES
TIENE 7 FASES O ETAPAS

FASES DEL PROTOCOLO DE LONDRES
Fase 1. Identificación y decisión de qué incidentes se van a

analizar: eventos graves o con potencialidad para aprender.
Fase 2. Seleccionar los profesionales del equipo:
Tres a cuatro personas. Un equipo ideal puede incluir un experto

en análisis de incidentes, un experto externo, un experto en
gestión y un experto clínico que conozca bien el departamento pero
sin relación con el incidente.
Fase 3. Organizar y recoger datos.
En el caso de eventos graves es necesario recoger todos los hechos
y aspectos físicos relacionados
- Documentación clínica
-Documentación relacionada con el evento adverso
(protocolos y procedimientos)
- Observaciones / Entrevistas
– con las personas involucradas en el incidente
– (cronología del incidente, identificar los problemas de administración de los cuidados, identificar los factores contribuyentes).
- Evidenciafísica (visitas al lugar del incidente, disposición del lugar) -

Equipo utilizado - Información sobre condiciones relevantes que
afectan al evento (rotación de los profesionales, disponibilidad de
personal entrenado, u otros factores contribuyentes o asociados).

Fase 4. Determinar la cronología del incidente
Fase 5. Identificar los problemas en la administración de la atención
en salud.
Fase 6. Identificar los factores contribuyentes El «mapa cronológico
de problemas y factores contribuyentes» puede ser una herramienta
muy útil en estas tres últimas fases. Esta herramienta permite
registrar la cronología básica del incidente, junto con los problemas
en la administración de cuidados y los factores contribuyentes.
Fase 7. Hacer recomendaciones y proponer un plan de

acción (priorizar factores contribuyentes, listado de
acciones a poner en marcha, identificar responsables,
identificar la fecha de implementación, recursos, fecha de
revisión y evaluación de la efectividad).

MODELO: PROTOCOLO DE LONDRES

PROTOCOLO DE LONDRES

DUDAS?????

BIBLIOGRAFÍA
• Garcia Elorrio, Ezeqiel; Souto, Albeto (2010). Curso Introducción al Monitoreo y Gestión de Prácticas
Orientadas a la Seguridad de la Atención de los Pacientes. Modulo 9 Identificación de mejoras y
diseños de planes de mejora. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria – TELEDUC. Buenos Aires
Argentina.
• Padilla C. Planificación en Salud. Módulo de Salud Pública. Diplomado en Gestión de Establecimientos de Salud.
XVI versión. USACH 2010.
• Taller de análisis de Porter - FODA. Taller de proyectos IQ66C-BT66D. Universidad de Chile.
• Resuelva ese problema! Herramientas para la Gestión de Calidad. Módulo Teoría de la Gestión de Calidad.
Diplomado en Gestión de Calidad Asistencial. Versión 2007. Facultad de Economía y Negocios .Universidad de
Chile. Ediciones Quest Worldwide.
• Hax A., Majluf N. (2004). Estrategia para el liderazgo competitivo: de la visión a los resultados. Buenos Aires
Granica/Dolmen.
• Ghemawat, P. (2000). La estrategia en el panorama del negocio. México: Pearson Educación.
• Porter, M. (2000). Estrategia competitiva: técnicas para el análisis de los sectores industriales y de la
competencia. México: Continental.
• Porter, M. (2002). Ventaja competitiva creación y sostenimiento de un desempeño superior. México: Compañía
Editorial Continental

BIBLIOGRAFÍA
▪ Moreno, M E. (2016) DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA A LA PRÁCTICA (1ª. ed.). Bogotá :

Universidad de La Sabana DOI: https://doi.org/10.5294/978-958-1204-13-7.
• Oregón E., Pacheco J., Prieto A. Metodología del Marco Lógico para la
Planificación, el Seguimiento y la Evaluación de proyectos y programas. CEPAL.
ILPES. 2015.
https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/5607/S057518_es.pdf
• Metodología para la elaboración de Matriz de Marco Lógico. Dirección de
Presupuestos. División de Control de Gestión. DIPRES. 2015.
• ¡Resuelva ese problema! Herramientas para la Gestión de Calidad. Módulo Teoría
de la Gestión de Calidad. Diplomado en Gestión de Calidad Asistencial. Versión
2007. Facultad de Economía y Negocios .Universidad de Chile. Ediciones Quest
Worldwide.
• Porter, M. (2002). Ventaja competitiva creación y sostenimiento de un

desempeño superior. México: Compañía Editorial Continental

Prof. Óscar Yesid Flórez Suárez
EMg, MBA, MCs
Correo: [email protected]

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Paso 2: Causas Menores

Marcar los factores importantes que

Causa menor Causa menor

Causa mayor Causa mayor

Causa menor Causa menor

Causa menor subcausa

Causa mayor Causa mayor

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1. Elegir el aspecto de calidad que se quiere mejorar , lo cual se puede

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• Se utilizan una serie de herramientas que permiten identificar

• El protocolo de Londres desarrollado por Taylor-Adams y Vincent.

• Es una adaptación al sector sanitario del modelo organizacional de

• Según este autor, las decisiones en los más altos niveles de la

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• Evitar La Ocurrencia Y Recurrencia De Eventos

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Fase 1. Identificación y decisión de qué incidentes se van a

Fase 2. Seleccionar los profesionales del equipo:

Tres a cuatro personas. Un equipo ideal puede incluir un experto

- Evidenciafísica (visitas al lugar del incidente, disposición del lugar) -

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Fase 7. Hacer recomendaciones y proponer un plan de

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▪ Moreno, M E. (2016) DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA A LA PRÁCTICA (1ª. ed.). Bogotá :

• Porter, M. (2002). Ventaja competitiva creación y sostenimiento de un

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