AUSCULTACION GENERAL DEL TORAX

AUSCULTACION DEL TORAX

Definición.— La auscultación es un método exploratorio que consiste en escuchar los ruidos normales y patológicos que
se producen en el aparato respiratorio. Como han sido ya descritos los métodos de auscultación y las normas generales
de la auscultación, pasaremos a revisar aquellos detalles especiales del aparato respiratorio, y a la descripción y
reconocimiento de los ruidos normales y patológicos.

El paciente con el tórax desnudo puede estar acostado en su cama o sentado en un taburete; la auscultación se realizará
en forma sistemática: en tórax anterior, tórax posterior y tórax lateral. En tórax anterior, se auscultará del vértice a la
base, primero en el un hemitórax y luego en el otro, es decir, fosas supraclaviculares, infraclaviculares y bases para luego
realizar la auscultación en puntos simétricos, comparativamente. En tórax posterior, y lateral se recomienda seguir las
mismas líneas de la percusión.

Se invita al paciente a respirar con la boca entreabierta y sin hacer ruido alguno por la boca o nariz; las respiraciones
deben ser regulares, rítmicas y un poco rápidas, como si estuviera ligeramente agitado. En muchos casos, es
conveniente que el estudiante imite la forma de respirar frente al paciente, para que éste lo haga correctamente. En
cada lugar donde aplica el estetoscopio, el estudiante debe prestar atención a las dos fases respiratorias durante varias
respiraciones sucesivas, tratando de precisar los caracteres de los ruidos respiratorios normales y luego la apreciación de
los ruidos agregados o patológicos que pudieran existir.

Es frecuente, especialmente en el principiante, que ponga su atención solo en los ruidos . agregados, lo cual es un
defecto. Es útil también invitar a que el paciente tosa, prestando especial atención en la inspiración que sigue al golpe
de tos, puesto que algunos ruidos patológicos aparecen o se hacen más perceptibles en esta circunstancia. Antes de
terminar el examen se investigará los caracteres de la voz auscultada (frémito vocal), haciéndole pronunciar
determinadas palabras en voz alta y cuchicheada.
• Secuencia de auscultación pulmonar

o Escuadra o guardia griega

• Localización topográfica de puntos específicos de auscultación pulmonar

o Punto de auscultación del asma (de Gutmann)

o Zona de alarma de Chauvet
o Punto de alarma basilar
o Punto de auscultación axilar
•
Sonidos respiratorios normales

o Sonido laringotraqueal:
o Respiración brónquica: Es un ruido intenso, áspero, de tono alto, como el que se escucha al soplar por un tubo, que se
percibe en las dos fases de la respiración, mejor en la inspiración que en la espiración, y que se lo oye cuando se aplica el
estetoscopio a nivel de la tráquea o su bifurcación (7ma. vértebra cervical) (Fig. 30-3); además la espiración dura como 3
y la inspiración como 1 (2, 3). El oír este ruido fuera de estos sitios, es patológico y se denomina “Soplo Tubárico”, como
lo describiremos ai hablar de la auscultación de las condensaciones pulmonares.

o Respiración broncovesicular: En ciertas regiones del tórax anterior como debajo de la clavícula derecha a nivel de la
2da. articulación condroesternal y articulaciones esternoclaviculares y en tórax posterior, en la región interescápulo
vertebral, a nivel de la bifurcación traqueal, se ausculta un ruido que resulta de la superposición del murmullo vesicular
y del soplo brónquico. que ha recibido el nombre de respiración broncovesicular y que participa de las características
acústicas de uno y otro, siendo lo más notable que la inspiración y espiración duran igual (2,3)

o Murmullo vesicular: Se le denomina también respiración vesicular. Es un ruido suave de tonalidad baja, parecido al
ruido producido al inspirar suavemente con los labios entreabiertos, que se percibe únicamente en la inspiración. Es
debido al despliegue alveolar por la entrada del aire (1). El murmullo vesicular tiene su máxima intensidad debajo de las
clavículas en los dos primeros espacios intercostales, disminuyendo por encima y por debajo de esta zona. En tórax
posterior, su mayor intensidad corresponde a las regiones infraescapulares. En tórax lateral, es más intenso en la parte
superior que en la inferior. (Fig. 30-2).

Variaciones fisiológicas: El murmullo vesicular presenta variaciones' relacionadas con la intensidad de los movimientos
respiratorios, con la edad, sexo y constitución torácica. (1). Cuando la respiración es amplia y rápida, la intensidad del
murmullo es mayor que cuando la respiración es lenta y superficial. En el niño, el murmullo vesicular es muy intenso y
de tono más elevado que en el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular es por lo general más intenso y de tono más
elevado que en el hombre. Resumiendo, diremos que, en el niño y en la mujer, el murmullo vesicular se lo oye mejor.

El grosor de las paredes torácicas y la elasticidad del tórax influyen también en la intensidad del murmullo. Es más
intenso cuanto más elástico y expansíble es el tórax. El grosor exagerado de las partes blandas, como el caso de los
pacientes obesos y de personas con gran desarrollo muscular, ocasionan una disminución del murmullo vesicular.

Ej. cuando el individuo está agitado.

o Transmisión normal de la voz

Transmisión de la voz.— En sujetos normales, los sonidos producidos al vibrar las cuerdas vocales, son modificados en su
intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos situados a nivel de laringe, tráquea, bronquios, pulmón y caja torácica.
Nuestro oído percibe un ruido indistinto en el que no puede identificarse en forma nítida las vocales, las consonantes, ni
la palabra articulada (2). Esto es lo que constituye la transmisión normal de la voz, a la que el estudiante tiene que
familiarizarse a fuerza de ejercitarse en personas sanas, para que pueda apreciar las diferencias cuando investigue las
vibraciones vocales en sujetos con patología respiratoria.

La transmisión de la voz tiene variaciones fisiológicas. Es más intensa en el hombre que en la mujer, y su explicación ha
sido dada ya al hablar del frémito vocal. Las vibraciones vocales, se oyen mejor er- ciertas zonas del tórax, como por
ejemplo ea las regiones escápulo vertébrales y manubrioesternales; asimismo, se escuchan mejor en sujetos con tórax
delgado, menos en el viejo que en el adulto, debido a la rigidez del esqueleto óseo.
• Ruidos respiratorios patológicos

VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMULLO VESICULAR.—

El murmullo vesicular puede variar por su intensidad y duración.

Modificaciones de la intensidad.— El murmullo vesicular puede estar: aumentado, disminuido o abolido.

Aumento.— Se observa en caso;, de hiperdistensión alveolar, como en los casos en que estando un pulmón enfermo, al
disminuir su expansión, el otro aumenta compensatoriamente, (respiración bicariante).

Disminución y abolición.— La disminución y abolición del murmullo vesicular, obedece a dos mecanismos: a) trastorno
en la producción del murmullo vesicular y b) trastorno de la transmisión. (2).

a) El murmullo vesicular puede verse afectado en su producción, en los siguientes casos: 1.- Alteraciones del parénquima
pulmonar; 2.— Obstáculo en las vías aéreas y 3 .- Dificultad de los movimientos respiratorios.

1.— Cuando la penetración del aire a los alvéolos se encuentra suprimida en zonas más o menos extensas, el murmullo
vesicular disminuye de intensidad. Ejemplo: en las condensaciones pulmonares. Las causas de esta alteración pueden
ser: exudación alveolar, trasudación, proliferación celular o fibrosis, es decir, ocupación de los alvéolos. Un estado
diferente que ocasiona disminución del murmullo, es el enfisema pulmonar, debido a la débil distensión alveolar
durante la fase inspiratoria que es corta y débil.

2.— Todos los obstáculos en las vi'as aéreas que se oponen al libre ingreso del aire, pueden determinar disminución o
supresión del murmullo vesicular. Si la obstrucción se localiza en laringe o tráquea, la disminución será bilateral; si es de
uno de los bronquios principales, la disminución o ausencia será del lado correspondiente, etc. Las causas son muy
variadas, entre ellas citaremos: cuerpos extraños, afecciones de la laringe, como edema de glotis, tumores, lesiones
inflamatorias y destructivas; afecciones de tráquea como tumores, lesiones inflamatorias estenosantes o cicatrizales,
compresiones por aneurisma, bocio o tumor de mediastino y obstrucción de bronquios gruesos produjiida por:
secreciones, procesos tumorales extrínsecos o intrínsecos, etc.

3.— La perturbación unilateral o bilateral de los movimientos respiratorios, ocasiona disminución del murmullo
vesicular. Ejemplos: neuralgia intercostal, pleuritis, fracturas costales, etc. Igual cosa se observa en la rigidez torácica por
escoliosis, deformaciones raquítica-s, etc.

b) Las modificaciones de la pared, por edema, obesidad, tumores de pared, etc. dificultan la transmisión del sonido y
determinan un debilitamiento del murmullo vesicular.

Modificaciones de la duración.— Tiene importancia, cuando se observa una pérdida de la relación entre las dos fases de
la respiración, particularmente cuando la espiración es prolongada, tal como sucede en los casos de las crisis asmáticas y
en el enfisema pulmonar (2).

RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-

La respiración brónquica, soplo brónquico o soplo tubárico, que normalmente escuchamos sobre la laringe o la tráquea,
puede ser percibida en circunstancias patológicas en otras partes del tórax, donde normalmente se oye el murmullo
vesicular. ' La transmisión del soplo brónquico a través del parénquima pulmonar sano, es muy defectuosa; en cambio,
cuando el pulmón pierde su contenido de aire y se hace más compacto, se transforma en un medio ideal para la
transmisión de este ruido (4).

Por consiguiente, la condensación pulmonar, constituye la causa patológica fundamental para la transmisión del soplo
brónquico. Dicho en otros términos, el soplo tubárico o soplo brónquico, es el mismo ruido normalmente auscultable
sobre la laringe y tráquea, transmitido hasta la superficie torácica merced a los medios aptos para su transmisión.

Otra situación que permite la auscultación del ruido brónquico en la superficie torácica, es la presencia de cavidades
intrapulmonares en comunicación con los bronquios.
Sin embargo, es necesario aclarar que, para que una condensación pulmonar de lugar a una respiración brónquica, debe
cumplir las siguientes condiciones: a) La condensación debe ser superficial; b) Debe ser de volumen suficiente; c) Debe
tener comunicación con bronquios de por lo menos 3 mm de diámetro y encontrarse perfectamente permeables (4). La
Fig. 30-6 grafica perfectamente estas tres condiciones.

A pesar de esto, el soplo puede tener dificultad en identificarse en los siguientes casos: a) Procesos inflamatorios de
laringe; b) disminución de la .amplitud respiratoria; c) interposición entre el pulmón condensado y la pared torácica de
un medio líquido o gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2). El soplo brónquico que tiene su origen en una cavidad
pulmonar, se denomina soplo Cavernoso (4), es de tonalidad grave, dotado de un timbre especial de oquedad y se lo oye
mejor en la espiración. Sin embargo, es necesario que esta cavidad cumpla con ciertos requisitos, a saber: a) un
diámetro mínimo de 4 cmts; b) que tenga paredes gruesas y que sea relativamente superficial; c) que tenga bronquio
permeable y d) que la cavidad esté parcial o totalmente libre.

'o Transmisión anormal de la voz

▪ Pectoriloquia: Pectoriloquia.— Es un
aumento de la resonancia vocal, con la
característica de oírse la palabra articulada.
Asimismo se observa en condensaciones
pulmonares y en cavidades. Lás
condensaciones tienen que ser profundas,
alcanzando bronquios de grueso calibre, de
por lo menos 6 mm de diámetro. Las
cavidades deberán ser de volumen mediano, y cuando la pectoriloquia está presente, constituye un signo de valor
diagnóstico importante.
▪ Pectoriloquia áfona: Pectoriloquia áfona.— Es la percepción vocal nítida de la voz cuchicheada. En condiciones
normales, al hacerle pronunciar al paciente con voz queda las palabras “tres” o “treinta y tres”, solo se oye un rumor
indistinto, sin poder apreciarse en ocasiones ningún ruido. En cambio, en situaciones como cavidades pulmonares
extensas y profundas que tengan comunicación con bronquios gruesos, la voz cuchicheada puede apreciarse con cierta
nitidez, distinguiéndose algunas sílabas (2, 4), dando la impresión como si se hablara en voz baja junto al oído. Este

mismo fenómeno puede escucharse en

condensaciones pulmonares.

Voz anfórica.— Consiste en el timbre musical de la voz o “eco metálico” que se percibe durante la emisión de la palabra.
Es característico del neumotorax y en ocasiones de cavidades pulmonares muy voluminosas

▪ Pectoriloquia caprina

o Agregados(adventicios) continuos

Pueden proceder de los bronquios .y del pulmón y se denominan Estertores o Rales; si son de origen pleural, se
denominan Frotes o Roces Pleurales.

▪ Sibilantes: Las Sibilancias, son ruidos de tonalidad alta, comparables a un silbido “ o al piar de los pájaros”. Igual que los
roncus, se los identifica con facilidad. Se originan en bronquios de pequeño calibre y se oyen en los dos tiempos de la
respiración (4). Tanto los roncus como las sibilancias, traducen oustrucción parcial de la luz bronquial, provocada por la
presencia de secreciones adheridas a las paredes brooquiales o debido a un espasmo de la musculatura bronquial y
edema de la mucosa, como su-, - cede en el asma bronquial y en las bronquitis asmatiformes, considerados como ruidos

▪ Roncus: Estertores secos: roncus y sibilancias.— Los Roncus o ronquidos, sen estertores sonoros, que ocupan los dos
tiempos de la respiración; tienen una tonalidad grave y como su nombre lo indica se asemejan a un “ronquido”. Son
intensos y muchas veces se los oye a distancia, sin necesidad de estetoscopio; el paciente los identifica con mucha
facilidad al explicamos; “me ronca el pecho, doctor”. Se originan en bronquios gruesos.
▪ Estridor laríngeo

o Agregados (adventicios) discontinuos

▪ Estertores: Estertores húmedos.— Estertores crepitantes: son ruidos muy finos, homogéneos que se oyen al final de la
inspiración y que se ha comparado al ruido que produce una esponja húmeda que se la comprime cerca del oído (2,4).
Se producen por el despegamiento de las paredes alveolares y la movilización de. pequeñas cantidades de exudados. Es
característico del primer período de la neumonía, es decir, de la fase de congestión, y en el inicio del edema agudo
pulmonar. (2,4). Este tipo de estertores, pueden escucharse en sujetos sin patología pulmonar que han permanecido en
cama por mucho tiempo; se oye siempre en bases pulmonares y se deben probablemente al desplegamiento de áreas
colapsadas.

Estertores subcrepitantes.— Son semejantes a los anteriores, pero más gruesos y de tono más bajo. Se oyen, mejor al
final de la inspiración. Se los ha comparado a la crepitación que produce la sal al ser calentada en un recipiente (2, 4).
Son debidos a la movilización de exudados en los bronquiolos. Es característico de las bronquitis, período de resolución
de la neumonía, bronconeumonía, edema agudo de pulmón, etc.

Estertores de burbujeo.— Se denominan también estertores húmedos y son ruidos discontinuos, comparables a los
ruidos de burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen eñ las dos fases de la respiración, no son fijos, es decir, que están
constantemente modificándose de acuerdo a la amplitud respiratoria o a los golpes de tos. Los estertores húmedos,
según el tamaño de la burbuja, se clasifican en gruesos, medianos y pequeños. Los estertores de gruesas burbujas nacen
en los bronquios gruesos y en cavidades pulmonares de cierto volumen; los estertores de burbujas medianas, se
originan en bronquios de mediano calibre y los finos en bronquios de pequeño calibre. Indican la presencia de sustancias
líquidas o semilíquidas de diversá naturaleza en los bronquios o en cavidades anormales del pulmón: cavernas,
bronquiectasias.

El estertor traqueal, es un ruido intenso, audible a distancia, parecido a un ronquido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquiqs gruesos, tráquea y laringe, que el paciente'es incapaz de eliminar (2)

▪ Crépitos

▪ Frotes pleurales: Las hojas pleurales al deslizarse la una sobre la otra durante la respiración, normalmente no producen
ningún sonido, debido a que poseen una superficie perfectamente lisa y bien lubricada. Cuando se produce un proceso
inflamatorio, las pleuras pierden su lisura y dan origen a ruidos denominados frotes o roces pleurales (2,4). El ruido en
ocasiones es comparado al que se produce al doblar o arrugar un cuero nuevo, o al que se oye cuando se frota junto al
oído un dedo sobre el dorso del otro. Suele ser muy intenso, áudible a veces a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos. En
ocasiones es difícil identificar, pudiendo confundirse con
estertores húmedos o roncus. Siempre que se
identifiquen frotes pleurales, significará procesos
inflamatorios de pleura agudos o crónicos.
Generalmente cuando se instala el derrame, el frote
desaparece, debido a la separación de las dos hojas
pleurales y pueden reaparecer cuando el exudado se
ha reabsorbido.

Técnicas de auscultación cardiaca

o Auscultación de focos cardiacos a través de:
La auscultación cardiaca se realiza en decúbito dorsal en cinco focos determinados específicamente: 1) foco mitral,
ubicado en la zona del choque de la punta; 2) tricuspí- deo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo; 3) aórti- co, en
el segundo espacio paraesternal derecho; 4) aórtico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo, y 5) pulmonar,
en el segundo espacio intercostal izquierdo,

La auscultación se realiza con la respiración nonnal y en apnea inspiratoria y espiratoria máxima. A veces es necesario
completar el examen con la auscultación en semidecúbito lateral izquierdo, para detectar el foco mitral (posición de
Pachon); con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y con los brazos elevados, para identificar el foco aórtico, y
en posición erecta. Existen.otras maniobras que facilitan o completan el diagnóstico auscultatorio, entre ellas la
maniobra de Valsalva (espiración forzadacon la glotis cerrada), la inhalación de nitrito de amilo y el masaje del seno
carotídeo.

La auscu Itación puede ser mediata o inmediata. La auscultación mediata se realiza por medio del estetoscopio
biauricular, utilizando la campana para el mejor reconoci- miento de los ruidos de frecuencias bajas y la membrana para
1as frecuencias más altas.

Para que la auscultación sea metódica, se aconseja utilizar la siguiente secuencia:

1. Reconocimiento de los ruidos primero y segundo (rui-dos fundamentales), que permite la individualización de los
espacios sistólico y diastólico.
2. Reconocimiento de ruidos accesorios: ruidos tercero y cuarto, y ruidos anormales: clicks, chasquidos, fro-tes.

1. Reconocimiento de soplos.
2. valoración de la Fecuencia cardiaca en un minuto.

▪ Posición de Harvey

▪ Posición de Pachón

▪ Maniobra del Valsalva

▪ Maniobra de Azoulay

▪ Maniobra de Rivero Carvallo: Maniobra respiratoria de Rivero- Carvallo

•Paciente hace una inspiración profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venosos ,
intensifica los soplos de las valvulas pulmonar y Tricuspídeo

Paciente: en decúbito dorsal. Se completa el examen en decúbito lateral izquierdo (decúbito de Pachón) y en posición
erecta o sentado con el tórax inclinado hacia adelante ( Maniobra de Harvey),aumenta los ruidos válvulas semilunares.
• Posición de Azoulay: Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores ligeramente elevados; favorece el
retorno venoso , aumenta el GC y se ausculta mejor los ruidos del corazón izquierdo y R 3
o Sonidos cardiacos normales

▪ R1 y R2
o
Ruidos cardiacos anormales

▪ R3 y R4

▪ Soplos

▪ Roces

o Valoración clínica0 semiológica de los sonidos cardiacos en relación con:

▪ Frecuencia

▪ Intensidad

▪ Tono

▪ Ritmo