자궁근종

Uterine atony
자궁근종
전문산부인과
증상산후 출혈 억제, 심박수 감소, 통증, 연성 미계약 자궁
합병증산후 출혈, DIC, 저혈당 쇼크, 신부전, 간기능부전, 사망
평상시 시작제3단계 노동
원인들외상, 복잡한 노동, 약물, 자궁 확장, 제왕절개
위험요소비만, 자궁확장, 태반 장애, 다발성 임신, 이전 PPH, 코골로병
진단법신체검사 및 관찰된 출혈
차등진단자궁 기피, 산부인과 열상
예방위험 계층화 및 식별, 3단계 노동의 적극적인 관리
치료자궁 마사지, 옥시토신, 자궁경부, 탐포네이드 또는 패킹, 외과적 중재
약물Oxytocin(피토신), Carbetocin, Methergine, Hemabate 또는 Carboproste, Misoprostol, Dinoprostone
예후재발위험 2~3배
빈도산후 출혈 80%

자궁근종은 자궁이 분만 후 적절하게 수축하지 못하는 것이다. 노동을 하는 동안 자궁근육이 수축하면 혈관이 압축되고 흐름이 느려져 출혈을 예방하고 응고를 용이하게 한다. 따라서 자궁근육수축이 부족하면 혈관이 충분히 압축되지 않아 급성출혈로 이어질 수 있다.[1] 자궁근육이 산후출혈의 가장 흔한 원인이며, 이는 위급하고 잠재적인 사망 원인이다. 전 세계적으로 산후 출혈은 모성 사망의 5대 원인이다.[2] 광범위한 산후 출혈의 설정에서 자궁 변태의 경고 징후를 인지하면 안정적인 자궁수축을 회복하기 위한 개입을 개시해야 한다.

위험요소

자궁근육에 대한 위험요인이 많고 3시간 미만 지속되는 노동, 자궁역전, 황산마그네슘 주입, 옥시토신 사용 연장 등 엄마가 겪는 노동의 종류도 다양하다. 둘 이상의 태아, 다하이드람니오스, 태아 매크로소미아, 자궁섬유종, 초리오암니온염 등으로 인한 자궁팽창도 자궁기능 저하와 부조로 이어질 수 있다. 태반, 전태반, 부패 태반과 같은 태반 조직이나 태반 질환이 유지되면 산모의 PPH 위험성이 높아진다. 체질량지수(BMI)가 40을 넘고, 코골라티스가 위험요인으로 알려져 있다.[1][3][2][4]

황산마그네슘은 자궁경부나 자궁경부증 환자에게 자주 사용되며 부주의로 자궁수축을 억제할 수 있다. 또 혈소판 질환, 혈소판 이상, 혈관 내 응고 전파 등의 혈액 질환을 유발할 수 있다.[5] 제왕절개 분만은 특히 장시간 노동을 한 후 자궁의 근육이 피로해지고 수술 부위에서 수축이나 수축을 멈추게 할 수 있다.[2]

역학

자궁근종은 미국에서 40명 중 1명꼴로 태어나는 동안 발생하며 산후 출혈의 80% 이상을 담당한다.[1][6][4]

병리학

자궁은 근막으로 알려진 서로 연결된 근육 섬유로 구성되어 있다. 태반에 혈액을 공급하는 혈관은 이 근육을 통과한다.[7] 노동을 한 후에 태아와 태반이 분만된 후에 지혈이 일어날 수 있도록 물리적으로 혈관을 쥐어짜는 것은 이러한 근육의 수축이다.[1] 조직 인자 타입-1 플라스미노겐 활성제 억제제 및 혈소판과 응고 인자와 같은 국소 지혈 인자는 혈류를 멈추는 데 도움이 된다.[1][7]

이 생리적 수축은 근심방이 아토닉이 되면 일어나지 않는다. 옥시토신은 자궁근육수축을 자극해 태아가 분만될 수 있도록 지속적으로 분비되며 분만 후에도 지속적으로 분비돼 혈액흐름을 막는다.[8] 만약 옥시토신 수용체가 감응화 되어 호르몬에 더 이상 반응하지 않는다면 자궁은 수축하지 않는다.[8] 자궁은 또한 수축 방지를 위해 구조적으로 손상되거나 팽창될 수 있다. 따라서 태반이 전달됨에 따라 동맥이 손상되고 근육 수축 지혈이 없으면 도달하지 못한다.[1]

출혈은 노동에서 예상되는 부분이며 500 mL 미만은 정상으로 간주된다.[9] 일반적으로 1차 PPH는 분만 후 처음 24시간 동안 500 mL 이상의 출혈로 분류된다.[2] 제왕절개 수술을 받은 사람들은 전형적으로 질에서 태어난 사람들보다 더 많은 출혈을 가지고 있다. 그래서 1000 mL는 과도한 출혈을 결정하는 데 일반적으로 사용된다. 주된 평가 방법이 시각적 관찰이기 때문에 모성 출혈을 과소평가하기 쉽다.[10][11]

평가 및 진단

자궁근종과 PPH를 관리하기 위해서는 임신 초기 위험요인을 파악하는 것이 필수적이다.[12] 이를 통해 직원, 의약품, 보조 기기, 적절한 혈액제제 등 필요한 자원을 계획하고 구성할 수 있다. 전달 계획은 또한 합병증이 발생할 경우 적절한 수준의 관리를 제공할 수 있는 병원 또는 시설의 능력을 인식해야 한다.[1]

자궁근육의 진단은 대부분 분만 완료와 동시에 신체검사에서 직접 이루어진다. 확산성 자궁근종은 일반적으로 출혈보다는 환자 관찰에 의해 진단된다. 자궁은 분만 후 2년마다 시행되는 검진을 이용하여 직접 증식을 하거나 간접적으로 관찰할 수 있다. 아토닉 자궁은 부드럽거나, "부기" 또는/또는 확대된 느낌을 받을 수 있다.[2] 자궁경부에서 출혈하는 것도 흔한 일이다. 자궁의 한 부위에 아토니가 국소화되면 자궁 하부가 기능하지 않는 동안 상부의 펀달 부위가 여전히 압착되고 있을 수 있다. 이것은 대충 복부 검사로는 보기 어렵고 쉽게 간과될 수 있다. 따라서 종합적인 질, 복부, 직장 검사를 실시해야 한다. 신체 검사에는 자궁 및 기타 출혈의 신속한 시각화를 위한 초음파 영상촬영이 포함될 수 있다.[1] 태반과 같은 임신성 제품의 배출과 산부인과 열상의 신속한 식별은 PPH의 다른 원인들을 배제하는 데 도움이 된다.[1] 실험실 테스트는 코글로페스가 의심될 경우 도출될 수 있다.

치료 및 관리

예방

분만 전 모든 환자에게 위험 요인을 선별한 후 미국 산부인과 대학 권고에 따라 산후 출혈 위험 계층화를 할당해야 한다. 여성이 중간 정도의 위험에 처할 경우 혈액형을 입력하고 검사해야 한다. 위험도가 높다고 평가된 사람은 타이핑하여 교차 일치시켜야 한다.[1][13]

산후출혈위험층화기준[13]
중간 위험 높은 위험
선행 자궁수술 태반 프레비아.
다중 잉태도 태반이 부식하다.
그랜드 멀티 패리티 활성출혈
이전 PPH ∘중간위험요인 2개
큰 섬유질 혈소판 < 70,000
매크로소미아 알려진 응고증
BMI >40
빈혈
초리오암니온염
2단계 장시간 노동
24시간 이상 옥시토신
황산마그네슘 투여

제3단계 노동에 대한 적극적인 관리가 일상적으로 실시되고 있으며, 환자 진료의 표준으로 간주되고 있다. 그것은 PPH의 위험을 줄이는 데 이용될 수 있다.[14][15] 3단계의 적극적인 관리에는 자궁 마사지와 IV 저선량 옥시토신이 포함된다. 태반 분만 직전인지 후인지 여부는 제공자 선호에 따라 달라진다.[1] 옥시토신과 같은 자궁경관을 사용하면 혈액 손실을 줄이고 분만 후 수혈의 필요성을 줄이는 데 도움이 될 것으로 제안한다.[16]

자궁 마사지는 하복부에 손을 얹고 자궁을 자극하기 위해 반복적으로 마사지를 하거나 쥐어짜는 동작을 하는 것이다. 그것은 이론화되었고, 마사지 운동은 자궁수축을 자극하고 지혈에 도움을 주기 위해 국소적인 프로스타글란딘의 방출을 유발할 수도 있다.[17]

치료

모든 예방조치가 취해졌는데도 자궁근종이 생기면 의료관리를 해야 한다. 자궁근막 마사지와 압박은 유지하되 약물은 투여해야 한다.[1] 정맥 카테터 또한 액체, 약물 및 혈액제제를[18] 투여하기 위해 시작해야 한다.

자궁경부제에는 여러 가지 다른 종류가 있는데 각각 장단점이 있다.[19] 게다가 자궁합성 요법의 사용은 일반적인 관행이며 단일요법보다 출혈 조절에 더 효과적일 수 있다. 일부 조합은 옥시토신과 미소프로스톨, 옥시토신과 에르고메트린, 카베토신을 포함할 수 있다.[20]

PPH에 사용되는 의약품은 다음과 같다.[1][2]

  1. 옥시토신(피토신) 자궁근육에서 옥시토신 수용체를 자극하면 수축이 일어난다.[21] 이러한 수용체의 수는 임신 중이나 노동과 함께 증가한다. 또한 하부 자궁 부분보다 펀더스에 더 많은 것이 있다.[22] 옥시토신은 몇 분 안에 빠른 동작이 시작되지만 반감기가 짧아 효과가 빨리 떨어진다. 그 약은 빠른 투약으로 투여되어 저혈압을 일으킬 수 있다. 옥시토신만 해도 미국에서는 보통 아토니를 치료한다. 그러나 옥시토신 투여 후 출혈이 억제되지 않으면 두 번째 자궁경관이 주어진다.[20]
  2. 카르베토신: 옥시토신의 합성 아날로그는 옥시토신과 유사하게 작용하지만 반감기는 훨씬 더 길다.[23] 옥시토신처럼 자궁의 근육 수용체와 결합하며 안정적인 자궁수축을 만들어 낸다는 보고가 있고, 그 뒤로는 율동적인 수축이 뒤따른다. 미국에서는 이용할 수 없지만 자궁근육과 출혈을 예방하기 위해 많은 나라에서 이용할 수 있다.
  3. 메틸에르고노빈: 이것은 에고트 알칼로이드로 빠르고 규칙적인 자궁수축을 유도하기 위한 여러 작용 메커니즘을 가지고 있어 자궁수축을 지속시킨다.[24] 말초 혈관수축증을 유발할 수 있으며 고혈압이나 임신 관련 고혈압 환자에게는 억제된다.[25]
  4. 15-메틸-PGF2-알파(헤마베이트, 카보프로스트) 효과가 높지만 가격이 비싸다. 그것은 기관지 경련을 일으킬 수 있고 천식 환자들에게는 그것을 피해야 한다. 설사, 열 또는 빈맥의 원인이 될 수 있다.[citation needed]
  5. 미소프로스톨 (Cytotec) 합성 프로스타글란딘 E1 아날로그 경구 약물로 자궁수축을 자극할 수 있다. 미소프로스톨은 열이 안정적이기 때문에 냉장보관할 필요가 없다. 냉장·무균주삿바늘이 없는 저자원 지역에서는 옥시토신, 에고트 알칼로이드에 비해 투여가 용이하다.[26] 저급 열병을 일으킬 수 있음.
  6. Dinoprostone (Prostin E2) 미소프로스톨에 대한 대체 프로스타글란딘.[2]

약물을 투여한 후에는 출혈이 멈췄는지 확인하기 위해 산모를 주의 깊게 관찰해야 한다. 약물 투여 후 30분 이내에 출혈이 멎지 않았거나 신체검사에서 자궁 기능이 회복된 징후가 나타나지 않으면 즉시 침습적 개입을 권고한다.[27][1]

탐포네이드 기법에는 방광 배수가 가능하도록 Foley 카테터가 있는 거즈를 포함한 자궁 패킹(질 속으로 확장)이 포함된다. 그것은 저렴하고 쉽게 구할 수 있다.[1][16] 풍선 탐폰은 PPH 관리 가이드라인에서 제안하는 탐폰레이드 방법이다.[28] 방광 배수를 용이하게 하기 위해 Foley 카테터 삽입에 bakri 풍선 탐포네이드(질 패킹도 포함)를 사용할 수 있다.[1][29] 진공 유도 자궁 탐폰레이드는 낮은 수준의 진공상태를 이용해 자궁강에서 피를 빼내고 자궁수축을[30] 원활하게 하는 새로운 기법이다.

수술 관리 기법에는 다음이 포함된다.

  • B-Lynch와[1][27] 같은 압축 봉합
  • 보유 태반[1][31] 제품을 제거하기 위한 자궁 경화증
  • 자궁동맥관(Tubo-Ovarian vessels)이 있거나 없거나.[1][32] 자궁과 자궁-난동맥의 레깅은 자궁 내 동맥혈의 흐름을 줄여 자궁출혈을 감소시킬 수 있다. 그것은 출혈을 완전히 통제하지는 못하지만 다른 개입이 시도되는 동안 출혈을 줄일 수 있다.
  • 저혈압 동맥 경련. 내부 장골동맥의 쌍방향 결찰은 자궁동맥 결찰과 유사하게 자궁으로 흐르는 피의 맥박압을 감소시킨다. 그러나 난이도와 위험의 정도 때문에 일반적인 절차는 아니다.[33]
  • 자궁 절제술

합병증

PPH는 다음을 포함한 많은 합병증을 유발할 수 있다.[2][13]

저소득 국가에서는 PPH 위험에서 역할을 하는 몇 가지 다른 요인들이 있다. 영양 상태가 좋지 않은 점, 건강관리 접근의 부족, 혈액제제 공급 제한 등이 병인과 사망률을 높이는 추가 요인이다.[34]

산후 빈혈은 자궁근종과 산후출혈의 일화 이후 흔하다.[1] PPH로 인한 심각한 빈혈은 빈혈의 심각성과 빈혈로 인한 증상학 정도에 따라 적혈구 수혈이 필요할 수 있다. 헤모글로빈 값이 7g/dL 미만인 증상 여성들에게 수혈을 하는 것이 일반적인 관행이다. 자궁근종 관련 산후 출혈의 경우 대부분 철분 소실량이 수혈된 혈액으로 완전히 대체되지 않는다. 따라서 구강철 또한 고려되어야 한다. 파렌터럴 철 치료는 회복을 가속화시켰기 때문에 선택사항이다. 그러나 경증에서 보통 정도의 빈혈이 있는 대부분의 여성들은 구강철만으로 충분히 빨리 빈혈을 해결하고, 족쇄철이 필요하지 않다.[1][2]

예후

PPH의 이력이 있는 여성들은 그들의 다음 임신에서 2-3배 더 높은 PPH의 위험성을 가지고 있다.[35][1][36]

참조

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