Meld uønsket hendelse blodgivning og blodtransfusjon (hemovigilans)

Meld uønsket hendelse blodgivning, framstilling av blodkomponenter og blodtransfusjon

Slik melder du

Bruk meldeskjemaet ovenfor når du skal melde en uønsket hendelse. Veiledning til utfylling ligger i skjemaet.

Meld uønsket hendelse blodgivning, framstilling av blodkomponenter og blodtransfusjon

Hvem skal melde?

Hvem som helst kan melde til hemovigilans; hemovigilans kontaktpersoner, pasientens lege, sykepleiere, blodbankleger og annet blodbankpersonell.

Dersom andre enn blodbankpersonell sender en melding til hemovigilansgruppen, er det viktig å informere blodbanken om dette, se blodforskriften § 3-4 (lovdata.no), gjerne ved å sende en kopi av kvitteringen for innsendt melding.

Dersom du er i tvil om du skal melde selv, ta kontakt med hemovigilans kontaktpersonen ved ditt sykehus. Vet du ikke hvem det er, ta kontakt med lokal blodbank eller hemovigilansgruppen.

Hva skal meldes?

Ifølge blodforskriften (lovdata.no) skal følgende meldes:

1. Alvorlige transfusjonsreaksjoner hos pasienter

Alvorlig bivirkning er enhver utilsiktet respons hos blodmottaker som oppstår i tilknytning til transfusjon av blod og blodkomponenter, der responsen er  fatal, livstruende, invalidiserende, medfører arbeidsudyktighet eller forårsaker eller forlenger sykehusopphold eller sykdomstilstand. Hemovigilansgruppens definisjon av sykdomstilstander finnes i lenken under. Disse skal, med enkelte nærmere definerte unntak, meldes.

• Hemovigilans transfusjonsreaksjoner - hjelp til diagnostikk og klassifikasjon (PDF)
• Hjelp til diagnostikk av transfusjonsreaksjoner - flytdiagram (PDF)
• TACO (transfusjonsassosiert volumoverbelastning) - sjekkliste (PDF)

2. Alvorlige bivirkninger hos blodgivere

Alvorlig bivirkning er enhver utilsiktet respons hos blodgiver som oppstår i tilknytning til tapping av blod og blodkomponenter, der responsen er  fatal, livstruende, invalidiserende, medfører arbeidsudyktighet eller forårsaker eller forlenger sykehusopphold eller sykdomstilstand. Disse skal, med enkelte nærmere definerte unntak, meldes.

Se definisjoner av giverkomplikasjoner (PDF).

3. Alvorlige uønskede hendelser som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten ved blod og blodkomponenter

En hendelse er alvorlige hvis den kunne ha ført til alvorlig bivirkning. 

Alvorlig bivirkning er enhver utilsiktet respons hos blodgiver eller blodmottaker som oppstår i tilknytning til tapping eller transfusjon av blod og blodkomponenter, der responsen er fatal, livstruende, invalidiserende, medfører arbeidsudyktighet, eller forårsaker eller forlenger sykehusopphold eller sykdomstilstand. Disse skal, med enkelte nærmere definerte unntak, meldes.

Klassifikasjon av andre uønskede hendelser - eksempler (PDF)

4. Feil blod transfundert

En hendelse hvor det transfunderes blod som ikke tilfredsstiller sikkerhets og kvalitetskrav. Både feil blod transfusjon med og uten bivirkninger meldes. Feil blod transfundert meldes som Blod - Transfusjon - Feil blod transfundert med/uten bivirkninger.

Send melding snarest

Alvorlige meldinger skal sendes snarest.

Etter at du har sendt meldingen

Hemovigilansgruppen går gjennom meldingen og etterspør tilleggsopplysninger om nødvendig. Ved behov reklassifiserer vi meldingen, og i noen tilfeller har vi behov for dialog med deg som har meldt.

Overvåking av blod i Norge – hemovigilansrapporter

Meldingen blir en del av årsrapporten Overvåking av blod i Norge. Noen meldinger vil bli brukt som eksempler i undervisning. Det vil aldri bli opplyst om hvem som har meldt eller hvor hendelsen er skjedd.

Om meldeordningen

Hemovigilans betyr overvåkning av blod. Hemovigilanssystemer skal kartlegge alvorlige eller uventede komplikasjoner og hendelser ved fremstilling og overføring av blod og blodprodukter, analysere årsaker og foreslå tiltak for å unngå alvorlige komplikasjoner i fremtiden. Formålet er å bedre kvaliteten i transfusjonstjenesten.

Hemovigilansarbeidet er basert på et elektronisk meldesystem, der helsepersonell sender meldinger. Hemovigilansgruppen i DMP analyserer meldingene, lager årlige rapporter og foreslår tiltak for å skape forbedring.

Det norske hemovigilanssystemet startet som en frivillig meldeordning opprettet av Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin (NFIT) i 2003. Ved implementering av endringer i blodforskriften (lovdata.no) i januar 2007 ble melding av alvorlige transfusjonsreaksjoner og alvorlige uønskede hendelser som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten ved blod og blodkomponenter, obligatorisk og lovpålagt (§ 3-3, 3-4 og 3-5).

Skjema for årsmeldinger

Blodforskriften pålegger blodbankene å sende en årlig rapport med totalt antall alvorlige transfusjonsreaksjoner og totalt antall alvorlige uønskede hendelser til hemovigilanssystemet (§ 3-6).